許勤，石振旺

作者單位：安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院、合肥市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽 合肥230011

消化性潰瘍作為消化系統(tǒng)的常見(jiàn)病，其發(fā)病率較高，流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示約有10%的人群患病率，該病可見(jiàn)于任何年齡［1］，隨著我國(guó)人口結(jié)構(gòu)老齡化，以及消化性潰瘍存在復(fù)發(fā)性及并發(fā)出血、穿孔等多種并發(fā)癥等特點(diǎn)，該病已成為嚴(yán)重威脅老年病人健康的常見(jiàn)疾病之一。本研究通過(guò)前瞻性隨訪，收集老年消化性潰瘍病人治療后復(fù)發(fā)的病例，分析臨床資料中與復(fù)發(fā)相關(guān)的因素，為臨床工作提供老年消化性潰瘍復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料收集 2017 年 1 月至 2018 年 6 月合肥市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科住院及門(mén)診的老年消化性潰瘍病人共116 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60 歲且均經(jīng)胃鏡（和病理）檢查確診為良性消化性潰瘍的病人。排除病史不全4例及隨訪脫落5例，將107例納入此次研究中。其中男94例，女13例，年齡范圍為60～88歲，中位年齡73歲。

1.2研究方法詳細(xì)記錄研究對(duì)象的病史資料，如性別、年齡、潰瘍部位、幽門(mén)螺桿菌（Hp）感染情況、基礎(chǔ)疾病史、合并用藥史、吸煙及飲酒史等，采用焦慮和抑郁的自評(píng)量表（SAS和SDS）評(píng)定病人有無(wú)焦慮/抑郁情緒。所有病人均按消化性潰瘍?cè)\治共識(shí)指南推薦方案治療［1］，十二指腸潰瘍的抑酸療程為4～6 周，胃潰瘍?yōu)?6～8 周，對(duì)于 Hp 陽(yáng)性的病人均予Hp根除治療，根除治療及抑酸治療結(jié)束后4周行碳14 呼氣試驗(yàn)明確Hp 是否根除成功。隨訪1 年內(nèi)病人潰瘍是否復(fù)發(fā)，記錄潰瘍復(fù)發(fā)的部位及Hp 感染情況。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。納入研究的病人或其近親屬對(duì)本研究知情同意。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。各單因素分析使用χ2檢驗(yàn)，與消化性潰瘍復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析使用logistic 回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1隨訪結(jié)果在107例納入研究的病人中，有33例在隨訪期內(nèi)經(jīng)胃鏡檢查明確潰瘍復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為31%，男女比為29∶4。隨訪末期Hp呈陽(yáng)性的病人共8 例，復(fù)發(fā)組占6 例。潰瘍復(fù)發(fā)部位十二指腸多于胃部。

2.2臨床資料單因素分析單因素分析結(jié)果顯示：吸煙、NSAID 用藥史、潰瘍部位、隨訪末期Hp 感染狀態(tài)及合并焦慮/抑郁情緒均與潰瘍復(fù)發(fā)有相關(guān)性（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.3臨床資料多因素分析將單因素分析獲得的復(fù)發(fā)因素進(jìn)一步進(jìn)行多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示：隨訪末期Hp感染狀態(tài)、服用NSAID、吸煙是老年消化性潰瘍病人復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。見(jiàn)表2。

表1 單因素分析老年消化性潰瘍復(fù)發(fā)33例相關(guān)因素

表2 多因素回歸分析老年消化性潰瘍復(fù)發(fā)33例相關(guān)因素

3 討論

隨著近年來(lái)抑酸藥物不斷更新，治愈消化性潰瘍已非難事，但老年消化性潰瘍存在發(fā)病人群的臨床獨(dú)特性，使得老年消化性潰瘍復(fù)發(fā)現(xiàn)象得到臨床重視。本研究中對(duì)所有病人均按消化性潰瘍?cè)\治共識(shí)指南推薦方案治療，但隨訪結(jié)果提示復(fù)發(fā)率高達(dá)31%，與何柳、張銘光［2］報(bào)道相近。這可能由于老年人消化道黏膜細(xì)胞代謝更新速度下降，上皮修復(fù)再生能力減退，使得不同年齡段病人采用統(tǒng)一的用藥方案及療程，老年病人的潰瘍愈合質(zhì)量較中青年差。Tarnawski 等［3］研究發(fā)現(xiàn)潰瘍病灶的組織學(xué)愈合程度，將成為潰瘍復(fù)發(fā)的病理基礎(chǔ)。國(guó)內(nèi)的多項(xiàng)前瞻性研究也表明潰瘍的愈合質(zhì)量直接關(guān)系到潰瘍的復(fù)發(fā)率［4］。因此，適當(dāng)延長(zhǎng)老年病人的治療療程，通過(guò)提高潰瘍的愈合質(zhì)量以達(dá)到潰瘍復(fù)發(fā)率的降低。

既往研究顯示消化性潰瘍病人的Hp 感染率高于非潰瘍者，且根除成功可降低潰瘍的復(fù)發(fā)率［4-6］。流行病學(xué)調(diào)查顯示15%～30%口服非甾體類藥物的人群會(huì)發(fā)生消化性潰瘍［7］。有報(bào)道95%以上消化性潰瘍的發(fā)生與Hp感染和非甾體類藥物相關(guān)［8］，本研究結(jié)果與其一致。老年人合并心腦血管疾病較中青年人多，長(zhǎng)期服用非甾體類藥物抑制前列腺素合成，胃黏膜防御能力下降導(dǎo)致潰瘍形成和反復(fù)復(fù)發(fā)［9-10］。根據(jù)消化性潰瘍共識(shí)指南推薦，對(duì)于潰瘍合并Hp感染者，必須根除Hp，這是促進(jìn)潰瘍愈合和降低潰瘍復(fù)發(fā)的有效治療［11-12］。因心腦血管等基礎(chǔ)疾病需要長(zhǎng)期服用非甾體類藥物的老年消化性潰瘍病人，可以合并使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)［1，13］。

本研究結(jié)果還顯示吸煙可以增加老年消化性潰瘍復(fù)發(fā)率，長(zhǎng)期吸煙一方面通過(guò)收縮血管減少消化道黏膜血流量，降低黏膜防御功能，另一方面使胃 酸 過(guò) 多 分 泌 導(dǎo) 致 潰 瘍 反 復(fù)［14-15］。 Rodríguez-Hernández 等［16］研究認(rèn)為吸煙是十二指腸潰瘍復(fù)發(fā)的最危險(xiǎn)因素，也有研究通過(guò)隨訪病人潰瘍治愈后繼續(xù)吸煙和戒煙，證實(shí)戒煙可以降低潰瘍復(fù)發(fā)率［17］。老年病人存在煙齡長(zhǎng)、吸煙量大、戒煙困難等特點(diǎn)，針對(duì)預(yù)防老年消化性潰瘍復(fù)發(fā)的臨床治療，除了規(guī)范藥物治療，還需要協(xié)助老年病人建立良好生活習(xí)慣，降低潰瘍復(fù)發(fā)概率。

消化性潰瘍的反復(fù)復(fù)發(fā)和老年病人合并多種慢性疾病均可導(dǎo)致老年消化性潰瘍病人生活質(zhì)量明顯下降，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒［18］，國(guó)內(nèi)已有研究統(tǒng)計(jì)出潰瘍復(fù)發(fā)的病人負(fù)性情緒較初發(fā)病人高［19］。盡管本研究結(jié)果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)負(fù)性情緒與潰瘍復(fù)發(fā)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)性，這可能一方面需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，另一方面與部分老年病人的理解溝通能力不能夠準(zhǔn)確完成焦慮/抑郁量表相關(guān)。關(guān)注并干預(yù)老年消化性潰瘍病人的負(fù)性情緒既可以有助于潰瘍的愈合，更體現(xiàn)醫(yī)療的文明與進(jìn)步。