張婷，李朵朵，李豹，劉金金，古永紅，楊萍，梁敬萍，謝曉芳，肖文玲，李寶珍

作者單位：1西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，a門診部，b醫(yī)務(wù)部，陜西 西安710061；2西安市藍(lán)田縣中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安710500；3深圳市薩米醫(yī)療中心健康管理部，廣東 深圳518118

壓力性損傷的預(yù)防是臨床工作中非常棘手的問題，也是世界范圍內(nèi)常見的醫(yī)學(xué)難題。壓力性損傷一旦形成，不僅增加病人的痛苦，降低病人的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)住院時(shí)間而增加醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重時(shí)可危及病人生命，給社會(huì)及家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成巨大的醫(yī)藥資源和人力資源浪費(fèi)。美國(guó)2008—2018 年9 次全國(guó)性普查結(jié)果顯示，總壓力性損傷患病率為9.2%～15.5%［1］。

醫(yī)院獲得性壓力性損傷（hospital-acquired pressure ulcers，HAPU）是指病人在住院期間內(nèi)獲得的壓力性損傷［2］。近年來，HAPU 倍受臨床管理者的重視，發(fā)展為HAPU 的危險(xiǎn)因素包括老年，不活動(dòng)，精神狀態(tài)改變，尿失禁或糞便失禁，骨折住院，手術(shù)干預(yù)，食欲下降，以及鼻胃管或靜脈營(yíng)養(yǎng)等［3］。部分病人因某些自身?xiàng)l件，如嚴(yán)重水腫、惡病質(zhì)、生命體征不平穩(wěn)、強(qiáng)迫體位等因素，雖經(jīng)精心治療，壓力性損傷仍難以避免，定義為難免壓力性損傷病人［4］。

目前，大多數(shù)研究集中在預(yù)防壓力性損傷的裝置上，很少有研究考慮壓力性損傷危險(xiǎn)因素、發(fā)病率［5］，預(yù)防壓力性損傷需要一致的評(píng)估和文件，以減少壓力性損傷的發(fā)生率，為了預(yù)防和控制HAPU，歐美將監(jiān)控和降低HAPU發(fā)生率作為病人安全和持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)的指標(biāo)［6-7］。國(guó)內(nèi)曾有醫(yī)院報(bào)道壓力性損傷患病率［8-10］，但跨時(shí)較長(zhǎng)的流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告較少。本研究回顧某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院2015—2018年壓力性損傷管理統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，分析HAPU的發(fā)生、分布以及防治等特點(diǎn)，為我國(guó)HAPU 管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療單元73個(gè)，開放床位2 300余張，2015年1月至2018 年12 月共收治病人306 618 例次。納入標(biāo)準(zhǔn)：病區(qū)上報(bào)的壓力性損傷資料中所有在院病人，包括待出院病人和新入院病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神科、兒科、門診病人及病情危重醫(yī)囑禁止翻身的病人；失禁性皮炎、非壓力因素導(dǎo)致的損傷；持續(xù)性搶救2 h以上所發(fā)生的壓力性損傷。

1.2調(diào)查方法根據(jù)由醫(yī)學(xué)部、皮膚壓力性損傷醫(yī)學(xué)臨床專業(yè)組及臨床壓力性損傷管理員負(fù)責(zé)的三級(jí)管理模式，成立皮膚醫(yī)學(xué)管理專項(xiàng)質(zhì)量控制小組，由醫(yī)學(xué)部主任或副主任任組長(zhǎng)審核、分析、反饋、推進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，各科護(hù)士長(zhǎng)為組員，傷口造口皮膚專家為臨床專業(yè)組，任會(huì)診專家，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、培訓(xùn)、修訂標(biāo)準(zhǔn)/制度、處理疑難問題、定期壓力性損傷匯總及分析總結(jié)，各科護(hù)士長(zhǎng)及科室壓瘡聯(lián)絡(luò)員任臨床壓力性損傷管理員，早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早處理1、2 期壓力性損傷，及時(shí)上報(bào)，由2 名專職護(hù)士收集2015—2018 年各病區(qū)上報(bào)的壓力性損傷資料以及對(duì)上報(bào)病人追蹤記錄。根據(jù)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)編寫《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款要素與方法說明》（2011版）［11］中有關(guān)壓力性損傷統(tǒng)計(jì)的要求進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，使用壓力性損傷管理軟件存儲(chǔ)、分析數(shù)據(jù)。

1.3調(diào)查工具

1.3.1 美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)（NPUAP）2016 年壓力性損傷分期標(biāo)準(zhǔn)［12］根據(jù)壓力性損傷病人人院時(shí)的一般情況、與皮膚有關(guān)的?？魄闆r、壓力性損傷的部位、局部照片和壓力性損傷的處理情況5個(gè)方面的內(nèi)容，將壓力性損傷分為6期：1期、2期、3期、4期、不可分期、深部組織損傷。

1.3.2 Braden 壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)分表 從感知能力、潮濕度、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)、剪切力和摩擦力6個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，總分為23分，評(píng)分≤18分有壓力性損傷發(fā)生的危險(xiǎn)，15～18 分為輕度危險(xiǎn)，13～14分為中度危險(xiǎn)，10～12分為高度危險(xiǎn)，≤9分為極高危險(xiǎn)。提高脊髓功能障礙者壓力性損傷高危分值至15 分，即脊髓功能障礙者Braden 計(jì)分≤15分為高危險(xiǎn)者［12］。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、百分比表示。計(jì)量資料以xˉ±s表示。采用二分類logistic回歸分析HAPU多發(fā)的相關(guān)因素。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1基線資料某三級(jí)甲等醫(yī)院2015—2018 年HAPU病人共167例，其基線資料如下，見表1。

表1 167例醫(yī)院獲得性壓力性損傷病人的基線資料

2.2 HAPU病癥臨床資料某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院2015—2018 年住院病人HAPU 發(fā)生情況見表2，部位分布見表3。年齡分布：年齡＞80 歲者為23 例，占13.77%，年齡＞70～80歲者，24例，占14.375，年齡＞60～70歲者，41例，占24.55%，年齡＞50～60歲者，33 例，占19.76%，年齡0～50 歲者，46 例，占27.55%。營(yíng)養(yǎng)狀況分布：營(yíng)養(yǎng)狀況正常者（人血白蛋白≥35 g/L），51 例，占30.54%，營(yíng)養(yǎng)狀況差者（人血白蛋白30～35 g/L），50例。占29.94%，營(yíng)養(yǎng)狀況極差（人血白蛋白＜30 g/L）者，66 例，占39.52%。分期情況：HAPU1期37 例、占12.8%，2 期225 例，占77.85%，3 期1 例，占 0.35%，4 期 1 例，占 0.35%，不可分期 10 例，占3.51%，深部組織損傷15 例，占5.19%。轉(zhuǎn)歸情況：轉(zhuǎn)歸無變化者40 例，占23.95%，好轉(zhuǎn)者77 例，占46.11%，痊愈者50 例，占29.94%。由表中所見壓力性損傷發(fā)生率逐漸下降，并且各個(gè)年齡層次、不同營(yíng)養(yǎng)狀況、不同部位均有發(fā)生。

表2 2015—2018年住院病人醫(yī)院獲得性壓力性損傷（HAPU）發(fā)生情況

表3 167例醫(yī)院獲得性壓力性損傷的部位分布

2.3二分類logistic回歸分析是否多發(fā)的相關(guān)因素分析結(jié)果建立非條件logistic 回歸模型，以本研究資料為樣本（陽性樣本：167例HAPU 病人。陰性樣本：從同期無HAPU 病人中采用隨機(jī)數(shù)字表法抽樣200例），以HAPU狀況為因變量，賦值1＝多發(fā)，0＝否。以年齡、性別、分期、白蛋白水平、是否高血壓、是否為ICU病人、是否合并有糖尿病、是否合并腎功能不全等10 個(gè)因素為自變量。回歸結(jié)果顯示：HAPU 多發(fā)與所選的全部因素均無密切關(guān)聯(lián)（P＞0.05）。見表4。

3 討論

3.1研究結(jié)果分析本研究顯示該三級(jí)甲等綜合醫(yī)院病人總量逐年遞增，但HAPU 病人總體呈下降趨勢(shì)，而總的壓力性損傷病人數(shù)量呈上升趨勢(shì)。這與近年來將HAPU的發(fā)生作為評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的一個(gè)因子有一定關(guān)系，也與醫(yī)療工作者對(duì)于壓力性損傷的認(rèn)識(shí)提高有一定關(guān)聯(lián)。本研究壓力性損傷發(fā)生的主要部位、分期和年齡段與國(guó)內(nèi)大多數(shù)研究［13-16］結(jié)果較接近，這可能與國(guó)內(nèi)各醫(yī)院壓力性損傷管理的相互學(xué)習(xí)有關(guān)。本研究得出HAPU發(fā)生的現(xiàn)患率為0.054%。此結(jié)果低于蔣琪霞等［19］報(bào)道的0.63%；另外通過二分類logistic 回歸分析得出壓力性損傷的多發(fā)與年齡、性別等所納入的10個(gè)變量均無統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)性，這可能與本研究所納入的樣本量為一所三級(jí)甲等醫(yī)院4 年的數(shù)據(jù)有關(guān)，但國(guó)內(nèi)外尚無相關(guān)文獻(xiàn)指出HAPU多發(fā)的相關(guān)因素有哪些。而HAPU的多發(fā)不但增加了病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也會(huì)給醫(yī)務(wù)工作者的工作帶來諸多不便。因此，有必要更深入的研究來確定本研究結(jié)果的準(zhǔn)確性，為臨床工作提供證據(jù)并做出指導(dǎo)。

表4 二分類logistic回歸分析醫(yī)院獲得性壓力性損傷是否多發(fā)的相關(guān)因素分析

3.2建立壓力性損傷預(yù)警管理組織架構(gòu)，進(jìn)行壓力性損傷調(diào)研和HAPU預(yù)警管理本研究結(jié)果認(rèn)為，綜合性治療醫(yī)院更有必要參照美國(guó)傷口造口失禁特色［17］成立多學(xué)科壓力性損傷或傷口醫(yī)療小組，建立壓力性損傷預(yù)警管理組織架構(gòu)［18］，采用小組培訓(xùn)和全院醫(yī)護(hù)講座及舉辦學(xué)習(xí)班、案例討論會(huì)等多種形式進(jìn)行壓力性損傷醫(yī)學(xué)新知識(shí)的普及更新、Braden量表的正確使用，做到無盲區(qū)覆蓋［19］。定期組織HAPU調(diào)研及預(yù)防措施落實(shí)情況檢查，定期公布調(diào)研結(jié)果，幫助醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)HAPU的相關(guān)因素及其預(yù)防的重要性，針對(duì)HAPU發(fā)生原因采取整改措施。

3.3高發(fā)科室應(yīng)用循證依據(jù)制訂和更新HAPU預(yù)防方案通過定期檢索和閱讀、分析文獻(xiàn)，了解HAPU 最新的研究進(jìn)展和預(yù)防策略，高發(fā)科室采用循證依據(jù)制訂并定期更新HAPU預(yù)防方案。建議各?？聘鶕?jù)HAPU 的流行特征，制訂符合各?？铺攸c(diǎn)和凸顯專科特色的個(gè)性化預(yù)防方案，如ICU 病人HAPU 預(yù)防方案、老年科HAPU 預(yù)防方案、神經(jīng)科HAPU預(yù)防方案、外科圍手術(shù)期HAPU預(yù)防方案等，供各科臨床人員參考使用，以提高預(yù)防措施的落實(shí)率和準(zhǔn)確性。