張婷，李朵朵，李豹，劉金金，古永紅，楊萍，梁敬萍，謝曉芳，肖文玲，李寶珍

作者單位：1西安交通大學第一附屬醫(yī)院，a門診部，b醫(yī)務部，陜西 西安710061；2西安市藍田縣中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安710500；3深圳市薩米醫(yī)療中心健康管理部，廣東 深圳518118

壓力性損傷的預防是臨床工作中非常棘手的問題，也是世界范圍內常見的醫(yī)學難題。壓力性損傷一旦形成，不僅增加病人的痛苦，降低病人的生活質量，延長住院時間而增加醫(yī)療費用，嚴重時可危及病人生命，給社會及家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔，造成巨大的醫(yī)藥資源和人力資源浪費。美國2008—2018 年9 次全國性普查結果顯示，總壓力性損傷患病率為9.2%～15.5%［1］。

醫(yī)院獲得性壓力性損傷（hospital-acquired pressure ulcers，HAPU）是指病人在住院期間內獲得的壓力性損傷［2］。近年來，HAPU 倍受臨床管理者的重視，發(fā)展為HAPU 的危險因素包括老年，不活動，精神狀態(tài)改變，尿失禁或糞便失禁，骨折住院，手術干預，食欲下降，以及鼻胃管或靜脈營養(yǎng)等［3］。部分病人因某些自身條件，如嚴重水腫、惡病質、生命體征不平穩(wěn)、強迫體位等因素，雖經(jīng)精心治療，壓力性損傷仍難以避免，定義為難免壓力性損傷病人［4］。

目前，大多數(shù)研究集中在預防壓力性損傷的裝置上，很少有研究考慮壓力性損傷危險因素、發(fā)病率［5］，預防壓力性損傷需要一致的評估和文件，以減少壓力性損傷的發(fā)生率，為了預防和控制HAPU，歐美將監(jiān)控和降低HAPU發(fā)生率作為病人安全和持續(xù)性質量改進的指標［6-7］。國內曾有醫(yī)院報道壓力性損傷患病率［8-10］，但跨時較長的流行病學調查報告較少。本研究回顧某三級甲等綜合醫(yī)院2015—2018年壓力性損傷管理統(tǒng)計數(shù)據(jù)，分析HAPU的發(fā)生、分布以及防治等特點，為我國HAPU 管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料西安交通大學第一附屬醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療單元73個，開放床位2 300余張，2015年1月至2018 年12 月共收治病人306 618 例次。納入標準：病區(qū)上報的壓力性損傷資料中所有在院病人，包括待出院病人和新入院病人。排除標準：精神科、兒科、門診病人及病情危重醫(yī)囑禁止翻身的病人；失禁性皮炎、非壓力因素導致的損傷；持續(xù)性搶救2 h以上所發(fā)生的壓力性損傷。

1.2調查方法根據(jù)由醫(yī)學部、皮膚壓力性損傷醫(yī)學臨床專業(yè)組及臨床壓力性損傷管理員負責的三級管理模式，成立皮膚醫(yī)學管理專項質量控制小組，由醫(yī)學部主任或副主任任組長審核、分析、反饋、推進質量持續(xù)改進，各科護士長為組員，傷口造口皮膚專家為臨床專業(yè)組，任會診專家，負責指導、培訓、修訂標準/制度、處理疑難問題、定期壓力性損傷匯總及分析總結，各科護士長及科室壓瘡聯(lián)絡員任臨床壓力性損傷管理員，早預防、早發(fā)現(xiàn)、早處理1、2 期壓力性損傷，及時上報，由2 名專職護士收集2015—2018 年各病區(qū)上報的壓力性損傷資料以及對上報病人追蹤記錄。根據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會編寫《三級綜合醫(yī)院評審標準條款要素與方法說明》（2011版）［11］中有關壓力性損傷統(tǒng)計的要求進行數(shù)據(jù)收集，使用壓力性損傷管理軟件存儲、分析數(shù)據(jù)。

1.3調查工具

1.3.1 美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP）2016 年壓力性損傷分期標準［12］根據(jù)壓力性損傷病人人院時的一般情況、與皮膚有關的?？魄闆r、壓力性損傷的部位、局部照片和壓力性損傷的處理情況5個方面的內容，將壓力性損傷分為6期：1期、2期、3期、4期、不可分期、深部組織損傷。

1.3.2 Braden 壓力性損傷風險評估評分表 從感知能力、潮濕度、活動能力、移動能力、營養(yǎng)、剪切力和摩擦力6個方面進行評分，總分為23分，評分≤18分有壓力性損傷發(fā)生的危險，15～18 分為輕度危險，13～14分為中度危險，10～12分為高度危險，≤9分為極高危險。提高脊髓功能障礙者壓力性損傷高危分值至15 分，即脊髓功能障礙者Braden 計分≤15分為高危險者［12］。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料用頻數(shù)、百分比表示。計量資料以xˉ±s表示。采用二分類logistic回歸分析HAPU多發(fā)的相關因素。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1基線資料某三級甲等醫(yī)院2015—2018 年HAPU病人共167例，其基線資料如下，見表1。

表1 167例醫(yī)院獲得性壓力性損傷病人的基線資料

2.2 HAPU病癥臨床資料某三級甲等綜合醫(yī)院2015—2018 年住院病人HAPU 發(fā)生情況見表2，部位分布見表3。年齡分布：年齡＞80 歲者為23 例，占13.77%，年齡＞70～80歲者，24例，占14.375，年齡＞60～70歲者，41例，占24.55%，年齡＞50～60歲者，33 例，占19.76%，年齡0～50 歲者，46 例，占27.55%。營養(yǎng)狀況分布：營養(yǎng)狀況正常者（人血白蛋白≥35 g/L），51 例，占30.54%，營養(yǎng)狀況差者（人血白蛋白30～35 g/L），50例。占29.94%，營養(yǎng)狀況極差（人血白蛋白＜30 g/L）者，66 例，占39.52%。分期情況：HAPU1期37 例、占12.8%，2 期225 例，占77.85%，3 期1 例，占 0.35%，4 期 1 例，占 0.35%，不可分期 10 例，占3.51%，深部組織損傷15 例，占5.19%。轉歸情況：轉歸無變化者40 例，占23.95%，好轉者77 例，占46.11%，痊愈者50 例，占29.94%。由表中所見壓力性損傷發(fā)生率逐漸下降，并且各個年齡層次、不同營養(yǎng)狀況、不同部位均有發(fā)生。

表2 2015—2018年住院病人醫(yī)院獲得性壓力性損傷（HAPU）發(fā)生情況

表3 167例醫(yī)院獲得性壓力性損傷的部位分布

2.3二分類logistic回歸分析是否多發(fā)的相關因素分析結果建立非條件logistic 回歸模型，以本研究資料為樣本（陽性樣本：167例HAPU 病人。陰性樣本：從同期無HAPU 病人中采用隨機數(shù)字表法抽樣200例），以HAPU狀況為因變量，賦值1＝多發(fā)，0＝否。以年齡、性別、分期、白蛋白水平、是否高血壓、是否為ICU病人、是否合并有糖尿病、是否合并腎功能不全等10 個因素為自變量。回歸結果顯示：HAPU 多發(fā)與所選的全部因素均無密切關聯(lián)（P＞0.05）。見表4。

3 討論

3.1研究結果分析本研究顯示該三級甲等綜合醫(yī)院病人總量逐年遞增，但HAPU 病人總體呈下降趨勢，而總的壓力性損傷病人數(shù)量呈上升趨勢。這與近年來將HAPU的發(fā)生作為評價醫(yī)療質量的一個因子有一定關系，也與醫(yī)療工作者對于壓力性損傷的認識提高有一定關聯(lián)。本研究壓力性損傷發(fā)生的主要部位、分期和年齡段與國內大多數(shù)研究［13-16］結果較接近，這可能與國內各醫(yī)院壓力性損傷管理的相互學習有關。本研究得出HAPU發(fā)生的現(xiàn)患率為0.054%。此結果低于蔣琪霞等［19］報道的0.63%；另外通過二分類logistic 回歸分析得出壓力性損傷的多發(fā)與年齡、性別等所納入的10個變量均無統(tǒng)計學關聯(lián)性，這可能與本研究所納入的樣本量為一所三級甲等醫(yī)院4 年的數(shù)據(jù)有關，但國內外尚無相關文獻指出HAPU多發(fā)的相關因素有哪些。而HAPU的多發(fā)不但增加了病人的痛苦和經(jīng)濟負擔，也會給醫(yī)務工作者的工作帶來諸多不便。因此，有必要更深入的研究來確定本研究結果的準確性，為臨床工作提供證據(jù)并做出指導。

表4 二分類logistic回歸分析醫(yī)院獲得性壓力性損傷是否多發(fā)的相關因素分析

3.2建立壓力性損傷預警管理組織架構，進行壓力性損傷調研和HAPU預警管理本研究結果認為，綜合性治療醫(yī)院更有必要參照美國傷口造口失禁特色［17］成立多學科壓力性損傷或傷口醫(yī)療小組，建立壓力性損傷預警管理組織架構［18］，采用小組培訓和全院醫(yī)護講座及舉辦學習班、案例討論會等多種形式進行壓力性損傷醫(yī)學新知識的普及更新、Braden量表的正確使用，做到無盲區(qū)覆蓋［19］。定期組織HAPU調研及預防措施落實情況檢查，定期公布調研結果，幫助醫(yī)務人員充分認識HAPU的相關因素及其預防的重要性，針對HAPU發(fā)生原因采取整改措施。

3.3高發(fā)科室應用循證依據(jù)制訂和更新HAPU預防方案通過定期檢索和閱讀、分析文獻，了解HAPU 最新的研究進展和預防策略，高發(fā)科室采用循證依據(jù)制訂并定期更新HAPU預防方案。建議各?？聘鶕?jù)HAPU 的流行特征，制訂符合各?？铺攸c和凸顯專科特色的個性化預防方案，如ICU 病人HAPU 預防方案、老年科HAPU 預防方案、神經(jīng)科HAPU預防方案、外科圍手術期HAPU預防方案等，供各科臨床人員參考使用，以提高預防措施的落實率和準確性。