文麗，楊小燕，張桂麗，張漢英

作者單位：深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院婦科，廣東 深圳518109

亞臨床甲狀腺功能減退癥（Subclinical hypothyroidism，SCH）是由多種原因而引起的甲狀腺激素正常而促甲狀腺激素（Thyroid Stimulating Hormone，TSH）升高［1］。臨床研究顯示，妊娠期間異常升高的TSH會(huì)抑制腺垂體的功能，影響性腺軸，減少促性腺激素的分泌，從而影響胎盤的營(yíng)養(yǎng)代謝，最終會(huì)導(dǎo)致稽留流產(chǎn)等［2］?；袅鳟a(chǎn)是流產(chǎn)疾病中的一種特殊類型，指胚胎停止發(fā)育后2 個(gè)月尚未能排出體外的現(xiàn)象［3］。研究表明，基質(zhì)金屬蛋白酶9（Matrix metalloproteinase 9，MMP-9）及凝血酶敏感蛋白1（Thrombospondin 1，TSP-1）的表達(dá)與流產(chǎn)密切相關(guān)［4-5］。MMP-9是一種細(xì)胞外蛋白水解酶，可以降解細(xì)胞外基質(zhì)，研究顯示，MMP-9 可以促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞的侵襲，其高表達(dá)有利于胚胎著床［6］。TSP-1是一種血管生成抑制劑，在血管完整性和血栓形成中具有重要意義，其表達(dá)增加可以抑制血管形成，影響胚胎種植，從而導(dǎo)致稽留流產(chǎn)發(fā)生［7］。目前，MMP-9和TSP-1的表達(dá)與SCH病人早期稽留流產(chǎn)之間的關(guān)系尚不十分清楚，因此，本研究分析了SCH 稽留流產(chǎn)病人絨毛和蛻膜組織中MMP-9 和TSP-1 的表達(dá)水平，旨在明確其在SCH稽留流產(chǎn)診斷和預(yù)后中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇 2017 年 9 月至 2018 年 6 月在深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院確診的SCH 稽留流產(chǎn)病人25 例，年齡（28.44±4.57）歲，范圍為18～37 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合SCH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；符合第9 版《婦產(chǎn)科學(xué)》中稽留流產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］；均為單胎妊娠病人；孕周≤10周；均獲得病人及其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：由遺傳、支原體或衣原體感染等因素引起的稽留流產(chǎn)病人；連續(xù)自然流產(chǎn)＞2次者；合并明顯肝腎功能不全、心、腦血管疾病者；合并惡性腫瘤者；合并血液或免疫系統(tǒng)疾病者；合并精神系統(tǒng)疾病者。收集同期在該院就診的正常妊娠并自愿行人工流產(chǎn)的25 例早孕SCH 病人作為對(duì)照，年齡（28.15±4.43）歲，范圍為18～35歲。

1.2檢測(cè)指標(biāo)標(biāo)本采集：兩組病人均在其人工流產(chǎn)的同時(shí)留取每例病人的絨毛組織及蛻膜組織制備標(biāo)本，采用0.9%氯化鈉溶液沖洗后放入10%甲醛中固定，制作切片。采用免疫組織化學(xué)SP 法檢測(cè)絨毛和蛻膜組織中MMP-9 和TSP-1 的表達(dá)，依次經(jīng)二甲苯脫蠟、梯度乙醇脫水后，加3%過(guò)氧化氫室溫孵育10 min，進(jìn)行抗原修復(fù)TSP-1，滴加一抗，4 ℃孵育過(guò)夜，滴加二抗37 ℃孵育20 min，二氨基聯(lián)苯胺顯色，蘇木素復(fù)染，常規(guī)脫水、透明，中性樹膠封片。

結(jié)果判定：細(xì)胞質(zhì)或細(xì)胞膜有明顯棕黃色顆粒沉著為陽(yáng)性表達(dá)，顯微鏡下采用隨機(jī)數(shù)字表法選取10個(gè)視野，采用圖像分析系統(tǒng)分析其灰度值。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料均以xˉ±s表示。對(duì)計(jì)量資料首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，如果兩組均滿足正態(tài)性且兩組間方差齊，采用成組t檢驗(yàn)分析。計(jì)數(shù)資料均以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。此外，采用受試者工作特征曲線（ROC）分析MMP-9和TSP-1對(duì)SCH稽留流產(chǎn)病人的診斷價(jià)值，以曲線下面積（AUC）描述之。聯(lián)合檢測(cè)先采用logistic 分析，再進(jìn)行ROC 分析。均以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SCH稽留流產(chǎn)病人的一般資料SCH 稽留流產(chǎn)病人和SCH 早孕病人的年齡、體質(zhì)量指數(shù)、學(xué)歷等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 SCH稽留流產(chǎn)病人絨毛和蛻膜組織中MMP-9和TSP-1的表達(dá)與 SCH 早孕組相比，SCH 稽留流產(chǎn)組病人絨毛和蛻膜組織中MMP-9 的表達(dá)水平明顯下調(diào)（P＜0.05），TSP-1的表達(dá)水平明顯上調(diào)（P＜0.05），見(jiàn)圖1、表2。

2.3絨毛組織中MMP-9和TSP-1的表達(dá)對(duì)SCH稽留流產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值絨毛組織中MMP-9、TSP-1以及MMP-9聯(lián)合TSP-1預(yù)測(cè)SCH病人稽留流產(chǎn)的AUC依次為 0.824、0.794 和 0.912；MMP-9 聯(lián)合 TSP-1 預(yù)測(cè)SCH 病人稽留流產(chǎn)的AUC 明顯高于MMP-9 或者TSP-1單獨(dú)檢測(cè)（P＜0.05），見(jiàn)圖2。詳細(xì)參數(shù)見(jiàn)表3。

表1 亞臨床甲狀腺功能減退癥（SCH）稽留流產(chǎn)與SCH早孕病人的一般資料/例（%）

表2 亞臨床甲狀腺功能減退癥（SCH）稽留流產(chǎn)與SCH早孕病人絨毛和蛻膜組織中基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）和凝血酶敏感蛋白1（TSP-1）的表達(dá)/xˉ± s

圖2 絨毛組織中基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）和凝血酶敏感蛋白1（TSP-1）的表達(dá)對(duì)亞臨床甲狀腺功能減退癥（SCH）稽留流產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值

表3 絨毛組織中基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）和凝血酶敏感蛋白1（TSP-1）的表達(dá)對(duì)亞臨床甲狀腺功能減退癥（SCH）稽留流產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值

2.4蛻膜組織中MMP-9和TSP-1的表達(dá)對(duì)SCH稽留流產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值蛻膜組織中MMP-9、TSP-1 以及MMP-9聯(lián)合TSP-1預(yù)測(cè)SCH病人稽留流產(chǎn)的AUC依次為0.814、0.806和0.915；MMP-9聯(lián)合TSP-1預(yù)測(cè)SCH病人稽留流產(chǎn)的AUC明顯高于MMP-9或者TSP-1單獨(dú)檢測(cè)（P＜0.05），見(jiàn)圖3。詳細(xì)參數(shù)見(jiàn)表4。

3 討論

圖3 蛻膜組織中基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）和凝血酶敏感蛋白1（TSP-1）的表達(dá)對(duì)亞臨床甲狀腺功能減退癥（SCH）稽留流產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值

表4 蛻膜組織中基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）和凝血酶敏感蛋白1（TSP-1）的表達(dá)對(duì)亞臨床甲狀腺功能減退癥（SCH）稽留流產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值

稽留流產(chǎn)是一種妊娠失敗，也稱為過(guò)期流產(chǎn)，其病因復(fù)雜，包括染色體異常、內(nèi)分泌異常、免疫功能異常、環(huán)境因素影響等［10］。已有研究顯示，妊娠期間的甲狀腺功能異常（SCH、臨床甲減、甲狀腺自身免疫疾病等）均會(huì)影響性腺軸，引起性激素分泌異常，影響臨床妊娠結(jié)局［11］。張立巖等［12］比較了100 例稽留流產(chǎn)病人和100 例早孕病人的甲狀腺功能，發(fā)現(xiàn)甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體陽(yáng)性為影響稽留流產(chǎn)的高危因素。甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體可以抑制甲狀腺激素的合成，增加TSH 的分泌，也是SCH 發(fā)生的危險(xiǎn)因素［13］。因此，本研究分析了SCH病人中相關(guān)分子標(biāo)志物的表達(dá)，旨在為臨床診斷和治療提供依據(jù)。本研究中，SCH 稽留流產(chǎn)病人的絨毛組織和蛻膜組織中MMP-9 的表達(dá)顯著下調(diào)。MMP-9 是MMP 家族的一員，可以降解、重塑細(xì)胞外基質(zhì)中的多種成分，還可以參與細(xì)胞基質(zhì)間的信號(hào)傳遞［14］。MMP-9是滋養(yǎng)細(xì)胞自分泌的一種重要的酶，可以水解子宮內(nèi)膜基質(zhì)成分，包括Ⅳ型和Ⅴ型膠原、明膠等，促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞的侵襲能力［15］。臨床研究顯示，在妊娠早期，MMP-9 主要表達(dá)于絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞、蛻膜細(xì)胞和腺上皮細(xì)胞等，可以降解子宮內(nèi)膜細(xì)胞的基底膜和細(xì)胞外基質(zhì)，促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞的侵襲力，有利于胚胎種植［16］。張吟、許小鳳［17］的研究顯示，SCH 孕鼠中核因子-κB 和 MMP-9 的表達(dá)顯著下調(diào)，血清絨毛促性腺激素、孕酮等的分泌降低，提示MMP-9 的表達(dá)可以影響SCH 稽留流產(chǎn)病人的性腺激素水平。劉麗媛等［18］比較了20 例正常妊娠以及20例自然流產(chǎn)病人絨毛組織中MMP-9的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)早期自然流產(chǎn)病人絨毛組織中MMP-9 的表達(dá)明顯下降，本研究結(jié)果與其基本一致，提示MMP-9 可能通過(guò)促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞的侵襲，促進(jìn)胚胎著床。

本研究中，SCH 稽留流產(chǎn)病人的絨毛組織和蛻膜組織中TSP-1 的表達(dá)顯著上調(diào)。TSP-1 是由機(jī)體多種細(xì)胞分泌的反向血管生成調(diào)節(jié)因子，可以與細(xì)胞內(nèi)相應(yīng)的受體結(jié)合，誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，抑制血管生成，影響細(xì)胞的遷移和黏附［19］。在正常的子宮內(nèi)膜組織中，TSP-1主要分布于血管內(nèi)皮細(xì)胞、腺上皮細(xì)胞等，可以抑制血管形成，減少新生血管，影響胚胎種植［20］。劉梅梅等［21］的研究顯示，絨毛組織中TSP-1的高表達(dá)可能通過(guò)抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的分泌，抑制絨毛組織中血管生成，導(dǎo)致流產(chǎn)，提示SCH 病人稽留流產(chǎn)可能與絨毛組織和蛻膜組織中TSP-1 的高表達(dá)有關(guān)。本研究中，絨毛和蛻膜組織中MMP-9 和TSP-1 的表達(dá)均對(duì)SCH 病人稽留流產(chǎn)具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，且絨毛和蛻膜組織中MMP-9和TSP-1的聯(lián)合檢測(cè)可以顯著提高其對(duì)SCH早孕病人稽留流產(chǎn)具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，提示MMP-9 和TSP-1在SCH早孕病人稽留流產(chǎn)的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用，有望應(yīng)用于臨床預(yù)測(cè)稽留流產(chǎn)的發(fā)生。

綜上所述，SCH 稽留流產(chǎn)病人的絨毛和蛻膜組織中MMP9 的表達(dá)顯著下調(diào)，TSP-1 的表達(dá)顯著上調(diào)，MMP9 聯(lián)合 TSP-1 檢測(cè)對(duì) SCH 早孕病人稽留流產(chǎn)具有較高的診斷價(jià)值，臨床有望作為其診斷與預(yù)后標(biāo)志物。本研究不足之處為樣本量較少，但本研究為SCH 稽留流產(chǎn)病人的診斷和預(yù)防提供了一定的理論依據(jù)。

（本文圖1見(jiàn)插圖9-3）

圖1 亞臨床甲狀腺功能減退癥（SCH）稽留流產(chǎn)與SCH早孕病人絨毛和蛻膜組織中基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）和凝血酶敏感蛋白1（TSP-1）的表達(dá)（免疫組織化學(xué)染色×400）