幸世峰,張穎,張?jiān)?,李鵬,胡強(qiáng),孫理華
作者單位:新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科,新疆維吾爾自治區(qū) 烏魯木齊830011
早發(fā)冠心?。╬remature coronary heart disease,PCHD)是一種特殊的冠心病形式[1-3]。目前多以男性≤55 歲、女性≤65 歲為判斷標(biāo)準(zhǔn),但在學(xué)術(shù)界尚未取得完全共識(shí)[4-5]。PCHD 以遺傳高度相關(guān)、脂代謝紊亂、傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素少為主要特點(diǎn)[6-8],病情進(jìn)展更為迅速,冠心病三支病變(triple vessel disease,TVD)也更為常見(jiàn)[9-10]。早發(fā)性TVD有著特殊的病情進(jìn)展規(guī)律,其最佳治療方案的選擇仍存在爭(zhēng)議,且目前報(bào)道較少,因此,本研究通過(guò)長(zhǎng)期隨訪,比較經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)+藥物治療(MT)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)+MT和單純MT三種治療方式對(duì)早發(fā)性TVD病人的預(yù)后影響,以期為臨床合理選擇提供依據(jù)。
1.1一般資料本研究為前瞻性研究,連續(xù)性收集2009年1月至2015年6月新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的早發(fā)性TVD病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)女≤65歲,男≤55歲;(2)經(jīng)冠脈造影檢查明確診斷狹窄程度≥50%;(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)對(duì)研究用藥過(guò)敏等使用禁忌證病人;(2)嚴(yán)重肝腎功能疾病或免疫系統(tǒng)疾?。唬?)不能完成隨訪病人。597例病人納入研究,其中,男411例,年齡(51.2±5.1)歲,女186例,年齡(58.9±5.7)歲。病人或其近親屬知情同意,本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。
1.2治療方式治療方式由臨床醫(yī)師在綜合評(píng)估病人病情、指南推薦及病人要求的基礎(chǔ)上得出。PCI 組病人治療方案:采用PCI 結(jié)合藥物進(jìn)行治療。行PCI的病變血管≥1支即納入PCI組。狹窄程度超過(guò)70%為置入冠狀動(dòng)脈支架適應(yīng)證。術(shù)后病人規(guī)律服用阿司匹林、氯吡格雷至少1年。CABG組病人治療方案:即采用冠脈旁路移植術(shù)結(jié)合藥物進(jìn)行治療。該院采用傳統(tǒng)的CABG,即手術(shù)在心臟停搏下進(jìn)行,需使用體外循環(huán)。MT組病人治療方案:采用單純MT。部分病人由于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或自身意愿等原因未接受PCI 或CABG 治療,只接受單純MT。所有病人均接受指南推薦的最佳MT 方案至隨訪結(jié)束,在沒(méi)有明確禁忌證的情況下,使用藥物不局限于阿司匹林、氯吡格雷、鈣通道阻滯劑、他汀類藥物等。
1.3信息采集在病人入院后,完成基線資料的采集,包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙史、是否合并糖尿病、高血壓、高脂血癥、卒中史,既往是否行血運(yùn)重建、PCI 或CABG、冠心病家族史及冠脈造影評(píng)分(SYNTAX)。在完成造影檢查后及治療后,系統(tǒng)性收集所有預(yù)后的相關(guān)數(shù)據(jù)。
1.4隨訪方案隨訪通過(guò)門診復(fù)查、電話、面談等方式進(jìn)行。隨訪由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的專職調(diào)查員進(jìn)行,至少集中培訓(xùn)5 h,主要培訓(xùn)內(nèi)容包括調(diào)查前禮貌用語(yǔ)及咨詢語(yǔ)、統(tǒng)一的調(diào)查介紹詞等,隨訪過(guò)程保留問(wèn)卷記錄或錄音記錄,保證隨訪真實(shí)性及數(shù)據(jù)質(zhì)量。全組病人中位隨訪時(shí)間53.5個(gè)月,設(shè)定全因死亡為主要終點(diǎn),心源性死亡、主要心腦血管事件、中風(fēng)或再次血運(yùn)重建等為次要終點(diǎn)。其中,心源性死亡為明確由心肌梗死、心力衰竭、惡性心律失常等原因?qū)е碌乃劳?。所有不良事件均由一個(gè)獨(dú)立的臨床醫(yī)師組進(jìn)行仔細(xì)的檢驗(yàn)及確證。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行。計(jì)量資料采用xˉ±s表示,多組間的比較采用單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料采用例(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。事件發(fā)生率采用Kaplan-Meier生存分析法估計(jì),采用log-rank 檢驗(yàn)評(píng)估組間差異。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1三組病人的一般狀況比較如表1 所示。MT組的糖尿病病人比例明顯高于PCI 組與CABG 組,而PCI 組既往有心肌梗死病史的病人比例較高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但三組病人的年齡、性別、BMI、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、其他既往病史差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
2.2三組病人總體預(yù)后情況比較如表2所示。與單純MT 組比較,PCI 組與CABG 組病人的全因死亡率、心源性死亡率、主要心腦血管事件及再次血運(yùn)重建的發(fā)生率顯著較低(P<0.05)。但三組病人的心肌梗死、卒中發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
圖1 三組早發(fā)性冠心病三支病變病人的全因死亡率(A)、心源性死亡率(B)生存曲線
表1 三組早發(fā)性冠心病三支病變病人的一般狀況比較
表2 三組早發(fā)性冠心病三支病變病人預(yù)后情況比較/例(%)
2.3三組病人的全因死亡率、心源性死亡率比較生存曲線如圖1 所示。PCI 組與CABG 組的全因死亡率、心源性死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.686,P=0.407;χ2=0.332,P=0.565);但PCI 組全因死亡率、心源性死亡率均顯著低于MT 組(χ2=20.726,P<0.001;χ2=17.864,P<0.001)。CABG組全因死亡率、心源性死亡率均顯著低于MT組(χ2=9.053,P=0.003;χ2=8.317,P=0.004)。
2.4多因素分析如表3 所示。對(duì)臨床變量進(jìn)行基線資料匹配校正后發(fā)現(xiàn),PCI組與CABG組的全因死亡率、主要心腦血管事件發(fā)生率、心源性死亡率、腦卒中發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但與CABG相比,PCI組心肌梗死及再次行血運(yùn)重建發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與MT組比較,PCI組的全因死亡率、心源性死亡率、心肌梗死發(fā)生率明顯較低(P<0.05),但主要心腦血管事件發(fā)生率及再次血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯變化。
2.5不同危險(xiǎn)因素亞組病人的全因死亡率的比較如圖2 所示。以危險(xiǎn)因素為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行亞組分層,結(jié)果發(fā)現(xiàn),對(duì)SYNTAX 評(píng)分22~32、吸煙、合并心肌梗死病史、糖尿病病史的病人,行PCI治療的死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著低于單純MT 組,但對(duì)LVEF<40%、SYNTAX評(píng)分<22或>32的病人,PCI與MT的死亡風(fēng)險(xiǎn)相似。對(duì)SYNTAX 評(píng)分22~32、合并心肌梗死病史、糖尿病病史的女性病人,行CABG治療的死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著較低。
早發(fā)性TVD病人相對(duì)而言預(yù)期壽命較長(zhǎng),發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)更大,出現(xiàn)心血管事件的概率更高[11-12]。因此,對(duì)這部分病人更應(yīng)謹(jǐn)慎選擇治療策略,改善預(yù)后。但目前有關(guān)PCHD 嚴(yán)重三支病變病人的治療策略選擇的研究十分缺乏。對(duì)多支冠脈病變的病人,以往的研究結(jié)果多傾向于采用CABG 治療[13-14]。隨著介入設(shè)備及技術(shù)的改進(jìn),PCI 被越來(lái)越多地應(yīng)用于多支冠脈復(fù)雜病變的治療。一項(xiàng)大型的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),行PCI 治療的三支病變病人,雖然總體死亡率與CABG 治療差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但隨訪期間的心肌梗死及主要心腦血管事件的發(fā)生率明顯更高[15-16]。在本研究中,PCI組與CABG組的全因死亡率、心源性死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但均顯著低于MT組,這與Bangalore等[17]的研究結(jié)論一致。這表明,作為兩種血運(yùn)重建的治療方式,PCI 與CABG 的治療效果更顯著,更能使病人獲得滿意的遠(yuǎn)期預(yù)后。
圖2 不同危險(xiǎn)因素亞組早發(fā)性冠心病三支病變病人的全因死亡率的比較:A為藥物治療(MT)組,B為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)組,C為冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)組
表3 三組早發(fā)性冠心病三支病變病人預(yù)后的多因素比較
Deb 等[18]發(fā)表的一項(xiàng)Meta 分析認(rèn)為,對(duì)多支病變的病人,CABG 可在降低心血管事件發(fā)生率的基礎(chǔ)上獲得更好的遠(yuǎn)期生存,更值得推薦。但研究未對(duì)病人的發(fā)病年齡進(jìn)行限制,也未對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行亞組分層,因此對(duì)特定年齡段及特定病史人群治療的指導(dǎo)意義有限。本研究根據(jù)現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn),以女≤65 歲,男≤55 歲為標(biāo)準(zhǔn)納入研究對(duì)象。同時(shí),對(duì)基線資料匹配校正,分析后發(fā)現(xiàn)PCI 組與CABG 組的全因死亡率、主要心腦血管事件發(fā)生率、心源性死亡率、腦卒中發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但與CABG相比,PCI 會(huì)增加心肌梗死及再次行血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)。與MT 組比較,PCI 組的全因死亡率、心源性死亡率、心肌梗死發(fā)生率明顯較低,但主要心腦血管事件發(fā)生率及再次血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯變化。武云濤等[19]比較冠心病合并2型糖尿病冠狀動(dòng)脈多支病變病人行PCI與CABG后遠(yuǎn)期療效,結(jié)果發(fā)現(xiàn),行PCI病人遠(yuǎn)期心絞痛復(fù)發(fā)率、再次血運(yùn)重建率,非致死性心肌梗死發(fā)生率高于行CABG病人。
在本研究中,即使校正了臨床基線資料,單純MT 的遠(yuǎn)期預(yù)后仍然不容樂(lè)觀。原因可能如下:?jiǎn)渭僊T的病人往往年齡偏大,心臟儲(chǔ)備功能更差,合并糖尿病、高血壓等疾病也更常見(jiàn)有關(guān)。
本研究發(fā)現(xiàn):(1)早發(fā)性TVD病人,與單純MT相比,PCI、CABG等血運(yùn)重建治療的長(zhǎng)期死亡率更低;(2)PCI與CABG的全因死亡、心源性死亡的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但均優(yōu)于單純MT;(3)與PCI相比,CABG長(zhǎng)期的心肌梗死及再次血運(yùn)重建的發(fā)生率更低;(4)CABG遠(yuǎn)期卒中發(fā)生率與PCI及單純MT相似。
本研究的局限性是樣本來(lái)自單中心,在治療策略選擇、病人臨床特點(diǎn)等方面可能存在一定的樣本偏倚。治療方案的選擇主要取決于醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)及病人意愿,不能代表其他醫(yī)學(xué)中心早發(fā)性TVD的診療特點(diǎn)。未來(lái)在多中心聯(lián)合的基礎(chǔ)上,實(shí)施更大樣本量的隨機(jī)對(duì)照研究,或能得出更具說(shuō)服力的結(jié)論。