穆蘭英，牟玉珍，雷振武

作者單位：1青海衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理系，青海 西寧810000；2青海大學(xué)附屬醫(yī)院介入科，青海 西寧810001

肝硬化是臨床常見的慢性進(jìn)行性肝病，可由肝炎病毒感染、酒精中毒、營養(yǎng)障礙、循環(huán)紊亂、藥物或毒物等因素引起。在我國以乙型肝炎后肝硬化為主，常表現(xiàn)為肝功能損害和門脈高壓。門脈高壓可使脾臟血液回流受阻，大量的血細(xì)胞潴留于脾竇內(nèi)，然后被巨噬細(xì)胞破壞，使循環(huán)中的血細(xì)胞數(shù)量明顯降低，該病理過程稱為脾功能亢進(jìn)（簡(jiǎn)稱“脾亢”）。脾切除術(shù)是治療肝硬化伴脾亢的傳統(tǒng)方法，但是脾臟還具有免疫調(diào)節(jié)、造血等功能，因此脾臟切除術(shù)術(shù)后常會(huì)導(dǎo)致出血、感染、免疫低下等并發(fā)癥［1-2］。

近年，隨著介入技術(shù)的不斷成熟，部分脾栓塞術(shù)（partial splenic embolization，PSE）逐漸成為脾切除術(shù)的替代療法，它通過阻斷部分脾動(dòng)脈的分支，使部分脾臟組織發(fā)生缺血硬化，抑制了血細(xì)胞的破壞，而且部分脾臟組織的保留可以防止免疫等其他功能的完全喪失［3-4］。但是，臨床上對(duì)于PSE替代脾切除術(shù)成為肝硬化伴脾亢病人的首選治療方法仍有不同的看法，如PSE 在術(shù)后遠(yuǎn)期可能會(huì)伴隨脾臟的代償性增生，導(dǎo)致脾亢的復(fù)發(fā)［5-6］。此外，血流動(dòng)力學(xué)紊亂和高炎癥狀態(tài)是肝硬化伴脾亢的主要病理機(jī)制［7-8］，PSE 對(duì)于它們的影響尚不清楚。因此，本研究旨在探討PSE治療肝硬化伴脾亢的臨床效果及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和炎癥水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性乙型肝炎病史；（2）彩超、CT等影像學(xué)檢查提示肝硬化、門靜脈增粗與脾臟明顯腫大；（3）血常規(guī)結(jié)果提示脾功能亢進(jìn)，即白細(xì)胞＜2.0×109/L、血小板＜40×109/L、紅細(xì)胞＜3.0×1012/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）自身免疫、酒精、血吸蟲、營養(yǎng)障礙、代謝紊亂等其他原因?qū)е碌母斡不?；?）惡性腫瘤、慢性溶血性疾病、骨髓增生癥、慢性感染（結(jié)核、瘧疾等）等其他原因?qū)е碌钠⒖?；?）肝功能Child-Pugh 分級(jí)為C 級(jí)；（4）合并腎功能障礙、自身免疫性疾病、精神障礙等其他疾病。

采用隨機(jī)數(shù)字表法生成分配序列，放入按順序編碼、不透光、密封的信封中，于2017年3月至2018年8 月期間，收集符合上述選取標(biāo)準(zhǔn)的青海大學(xué)附屬醫(yī)院收治的乙型肝炎后肝硬化伴脾亢病人96 例作為研究對(duì)象，依次拆開信封并將研究對(duì)象分配至兩組，即對(duì)照組（行脾切除術(shù)，共48例）和觀察組（行PSE，共48 例）。收集兩組病人的一般資料進(jìn)行比較，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、Child-Pugh分級(jí)等。所有病人均知情同意，本研究已獲青海大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（SL-2018050）。

1.2手術(shù)方法脾切除術(shù)：常規(guī)麻醉后，從左肋緣下作切口，進(jìn)入腹腔后分離脾臟周圍的韌帶，結(jié)扎脾動(dòng)脈，游離并切除脾臟。PSE：使用Seldinger法對(duì)右側(cè)股動(dòng)脈行經(jīng)皮穿刺，穿刺點(diǎn)位于右側(cè)腹股溝韌帶中點(diǎn)下方1 cm 的股動(dòng)脈處，依次引入動(dòng)脈鞘、導(dǎo)管和導(dǎo)絲至脾動(dòng)脈開口處，注入混有造影劑的明膠海綿顆粒，將栓塞面積控制在50%～70%。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1 血常規(guī)指標(biāo) 在術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1 個(gè)月和術(shù)后6 個(gè)月時(shí)，使用BC-3000 全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）對(duì)兩組病人進(jìn)行血常規(guī)檢查，包括白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板的數(shù)量。

1.3.2 術(shù)后并發(fā)癥 對(duì)兩組病人進(jìn)行6個(gè)月的隨訪觀察，記錄發(fā)熱、腹痛、腹腔積液、肝性腦病、食管靜脈曲張破裂出血、血栓形成、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.3.3 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 在術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月時(shí)，使用Philips iU Elite 彩色多普勒超聲儀測(cè)定所有病人的門靜脈內(nèi)徑、門靜脈流速、門脈壓力。

1.3.4 炎癥水平 在術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1 個(gè)月和術(shù)后6 個(gè)月時(shí)，抽取2 mL 的靜脈血，室溫靜置10 min，12 000 r/min 離心10 min，留取上層血清，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)試劑盒（江蘇晶美生物科技有限公司）測(cè)定血清中的腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細(xì)胞介素6（IL-6）、白細(xì)胞介素10（IL-10）含量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以xˉ±s表示，兩組間比較使用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)觀測(cè)資料比較使用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用Bonferroni校正法。計(jì)數(shù)資料以病人例數(shù)表示，使用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組病人一般資料的比較兩組病人在性別、年齡、BMI、Child-Pugh 分級(jí)、合并癥方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2兩組病人血常規(guī)指標(biāo)的比較兩組病人術(shù)后的3 種血常規(guī)指標(biāo)均較術(shù)前升高（P＜0.05）。與對(duì)照組相比，觀察組在4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的白細(xì)胞、紅細(xì)胞數(shù)量以及術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1 個(gè)月的血小板數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而在術(shù)后6個(gè)月時(shí)血小板數(shù)量降低（P＜0.05），見表2。

2.3兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較與對(duì)照組相比，觀察組腹痛和血栓形成的發(fā)生率降低（P＜0.05），而其他并發(fā)癥發(fā)生率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 脾切除術(shù)（對(duì)照組）與部分脾栓塞術(shù)（觀察組）治療肝硬化伴脾亢術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較/例

2.4兩組病人血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較兩組病人術(shù)后的3 種血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均較術(shù)前降低（P＜0.05）。與對(duì)照組相比較，觀察組病人在術(shù)后1個(gè)月時(shí)的門靜脈流速、門脈壓力降低（P＜0.05）。見表4。

2.5兩組病人炎癥水平的比較與術(shù)前相比，兩組病人術(shù)后的TNF-α、IL-6 含量降低（P＜0.05），而IL-10 含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)的TNF-α 含量以及術(shù)后3 d、術(shù)后1個(gè)月IL-6含量均降低（P＜0.05），而IL-10含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

3 討論

脾臟是人體最大的免疫器官，脾切除術(shù)后可導(dǎo)致感染的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，而且局部血液流動(dòng)的異常可引起血栓形成，誘導(dǎo)血管栓塞的發(fā)生［2］。PSE 在改善脾亢癥狀的同時(shí)，可以保留部分脾臟組織，盡量使免疫等其他功能免受影響，降低感染、血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［9］。但是，PSE 常常無法精確控制栓塞的部位和范圍，若在脾上極出現(xiàn)較大面積的梗死可能會(huì)導(dǎo)致胸腔積液、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生，而且PSE術(shù)后保留的部分脾臟組織，可能會(huì)發(fā)生代償性增生，使遠(yuǎn)期預(yù)后不良［5-6］。綜上，PSE 能否完全替代傳統(tǒng)的脾切除術(shù)仍有待考量，需要對(duì)兩種術(shù)式的療效進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，并觀察血流動(dòng)力學(xué)、炎癥水平等指標(biāo)的變化趨勢(shì)，為臨床選擇提供更充分的證據(jù)支持。此外，海拔可能影響術(shù)后療效，而本研究在海拔較高的青海地區(qū)開展，可為高海拔地區(qū)的相關(guān)研究提供一定的參考價(jià)值。

表1 脾切除術(shù)（對(duì)照組）與部分脾栓塞術(shù)（觀察組）治療肝硬化伴脾亢一般資料的比較

表2 脾切除術(shù)（對(duì)照組）與部分脾栓塞術(shù)（觀察組）治療肝硬化伴脾亢血常規(guī)指標(biāo)的比較/（×109/L，xˉ±s）

表4 脾切除術(shù)（對(duì)照組）與部分脾栓塞術(shù)（觀察組）治療肝硬化伴脾亢血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較/xˉ±s

表5 脾切除術(shù)（對(duì)照組）與部分脾栓塞術(shù)（觀察組）治療肝硬化伴脾亢炎癥水平的比較/（ng/L，xˉ±s）

本研究首先對(duì)血常規(guī)進(jìn)行了檢測(cè)，結(jié)果顯示兩組病人均在術(shù)后3 d便開始出現(xiàn)白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板數(shù)量的升高，而且在術(shù)后1個(gè)月繼續(xù)升高，表明PSE 和脾切除術(shù)的療效均較明確。但是，與術(shù)后1個(gè)月相比較，兩組病人在術(shù)后6 個(gè)月時(shí)部分或全部血常規(guī)指標(biāo)出現(xiàn)不同程度的降低，而且觀察組在術(shù)后6 個(gè)月時(shí)的血小板數(shù)量低于對(duì)照組，表明PSE 和脾切除術(shù)均在術(shù)后遠(yuǎn)期存在治療效果弱化的現(xiàn)象，而且PSE 較為突出，其主要原因可能為脾臟的代償性增生［6］。朱康順等［10］研究發(fā)現(xiàn)，血常規(guī)指標(biāo)的維持時(shí)間與PSE栓塞程度有關(guān)，隨著栓塞程度的增加，三系降低的開始時(shí)間越晚，但是也會(huì)導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率升高，因此合適的栓塞程度至關(guān)重要。此外，本研究結(jié)果顯示PSE 術(shù)后6 個(gè)月時(shí)的血常規(guī)指標(biāo)仍未降低到正常值以下，其維持療效的時(shí)間仍需更遠(yuǎn)期的觀察。

本研究對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行了6個(gè)月的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比較，觀察組在發(fā)熱、腹腔積液、肝性腦病、食管靜脈曲張破裂出血、切口感染方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而腹痛和血栓形成的發(fā)生率降低。腹痛主要與腹部手術(shù)的創(chuàng)傷程度有關(guān)，其發(fā)生率的降低可能原因在于PSE 的創(chuàng)傷較小，無開腹等破壞性強(qiáng)的手術(shù)操作。脾切除術(shù)可導(dǎo)致血栓形成的發(fā)生率較高，可能與血小板數(shù)量快速增加有關(guān)，而且脾切除可導(dǎo)致局部血流變化顯著，增大了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)［11］。與脾切除術(shù)相比較，PSE 對(duì)血小板數(shù)量提升和局部血流變化兩方面的影響較小，可能是行PSE后血栓形成發(fā)生率較低的主要原因。

門靜脈高壓是肝硬化的主要并發(fā)癥，也是脾亢發(fā)生的主要原因，具體表現(xiàn)為門靜脈內(nèi)徑、門靜脈流速和門脈壓力的升高［12］。與術(shù)前相比較，兩組病人術(shù)后的門靜脈內(nèi)徑、門靜脈流速、門脈壓力均降低，而且觀察組病人在術(shù)后1個(gè)月時(shí)的門靜脈流速、門脈壓力低于對(duì)照組，表明PSE 對(duì)門靜脈血流的改善可能優(yōu)于傳統(tǒng)的脾切除術(shù)。高炎癥水平也是肝硬化伴脾亢病人的典型病理表現(xiàn)，持續(xù)浸潤的炎癥細(xì)胞及高分泌的炎性因子可加重脾亢的發(fā)生發(fā)展［13-14］。與術(shù)前相比較，兩組病人在術(shù)后的TNF-α、IL-6 含量降低，而且觀察組在術(shù)后3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)的TNF-α含量以及術(shù)后3 d、術(shù)后1個(gè)月時(shí)的IL-6含量低于對(duì)照組。上述結(jié)果表明兩種術(shù)式均可改善病人的高炎癥狀態(tài)，而且PSE 的抗炎效果優(yōu)于脾切除術(shù)，可能與PSE的手術(shù)刺激較小有關(guān)。IL-10是一種負(fù)性調(diào)節(jié)因子，主要發(fā)揮抗炎效應(yīng)［15］，而兩組病人術(shù)前、術(shù)后的IL-10含量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明病人高炎癥狀態(tài)改善的機(jī)制可能與IL-10 無關(guān)，具體機(jī)制仍待進(jìn)一步研究。

本研究的不足之處：（1）在伴有重度門脈高壓癥、大出血等情況下，脾切除術(shù)目前依然是首要治療方法，但嚴(yán)重脾亢可導(dǎo)致凝血功能障礙，給手術(shù)帶來極大風(fēng)險(xiǎn)，先實(shí)施PSE 改善凝血功能后再行脾切除術(shù)被認(rèn)為是較好的解決方案［16-17］，而本研究?jī)H比較了單獨(dú)實(shí)施脾切除術(shù)和PSE 的臨床效果，兩者合并應(yīng)用的效果尚不清楚；（2）近年新發(fā)展的治療方法包括高強(qiáng)度聚焦超聲、射頻消融術(shù)、雙重介入療法等［18-19］，與這些新技術(shù)相比較，PSE的臨床效果是否仍具有優(yōu)勢(shì)，適用范圍如何，均需要進(jìn)一步研究；（3）本研究選取的病例來自青海地區(qū)，海拔較高，而海拔可能影響術(shù)后療效、血常規(guī)、血流動(dòng)力學(xué)、炎性因子含量等指標(biāo)，但是本研究未將海拔作為主要因素，以探討不同海拔對(duì)PSE療效的影響。

綜上所述，PSE 治療肝硬化伴脾亢具有較好的臨床效果，可以降低并發(fā)癥的發(fā)生，改善門靜脈血流，下調(diào)炎癥水平。