羅文堅，孟慶軍，崔林剛，徐鵬超，高宇奎，連朋超，于海舟

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科，河南 鄭州 450052)

腎上腺肉瘤樣癌(adrenal sarcomatoid carcinoma，ASC)是一種臨床罕見的惡性腫瘤，預(yù)后較差，臨床癥狀隱匿，確診依靠術(shù)后病理，手術(shù)是目前公認(rèn)有效的治療方法。由于其發(fā)病率低，目前對該病的認(rèn)識及治療尚缺乏足夠的研究。本研究報道了1例ASC患者的診治過程并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以提高對該病的診療水平。

1 病例資料

1.1 臨床資料男性患者，71歲，訴左側(cè)腰部疼痛不適1個月余，間斷性發(fā)熱10 d，彩超檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎上腺區(qū)占位入住鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科。入院血壓180/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，納差、消瘦。查體：左側(cè)腰部叩擊痛，雙腎區(qū)及腹部未捫及腫塊。腹部彩超示：左側(cè)腎上腺區(qū)可及一大小約65 mm×44 mm實性低回聲包塊，邊界清，內(nèi)回聲均勻。彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging，CDFI)：內(nèi)部及周邊可見點線狀血流信號。中下腹部CT平掃及增強提示：雙側(cè)腎上腺區(qū)各見一類圓形低密度影，左側(cè)大小約54.9 mm×38.3 mm，右側(cè)大小約15 mm×16 mm，增強后呈輕度環(huán)形強化(圖1)；腹膜后可見腫大淋巴結(jié)，增強后呈輕度強化，考慮腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腎上腺內(nèi)分泌檢查：腎素(臥位)1.04 μg·L-1·h-1，醛固酮測定(臥位)285.15 ng·L-1。腎素(立位)1.72 μg·L-1·h-1，醛固酮測定(立位)318.36 ng·L-1。參考值：腎素(臥位)0.15～2.33 μg·L-1·h-1，立位0.10～6.56 μg·L-1·h-1；醛固酮臥位30～160 ng·L-1，立位70～300 ng·L-1。

A為CT平掃示雙側(cè)腎上腺區(qū)各見一類圓形低密度影，左側(cè)較大；B為增強掃描示占位呈輕度環(huán)形強化。

1.2 診療經(jīng)過患者術(shù)前診斷為：雙側(cè)腎上腺占位，腹膜后淋巴結(jié)腫大。術(shù)前給予膠體及晶體溶液各1 000 mL擴容7 d，并口服特拉唑嗪7 d，起始劑量為1 mg·d-1，最大劑量6 mg·d-1，同時應(yīng)用螺內(nèi)酯積極控制血壓。行腹腔鏡下左側(cè)腎上腺腫瘤切除術(shù)，術(shù)中見左腎上腺區(qū)有一大小約5 cm×6 cm腫瘤，質(zhì)硬，手術(shù)順利，完整切除腫瘤，出血量約100 mL，無輸血，手術(shù)時間為105 min。大體病理：橢圓形灰黃灰紅組織1塊，大小約9 cm×6 cm×5 cm，切面灰紅灰褐，質(zhì)硬，部分區(qū)域可見壞死及出血灶。鏡下：腫瘤細(xì)胞大小不等，呈梭形，偶見類圓形及不規(guī)則形態(tài)，異型性明顯且細(xì)胞核深染。免疫組化：EMA(灶+)，CK(+)，Vimentin(+)，MelanA(-)，HMB45(-)，S-100(-)，Syn(-)，CgA(-)，CD56(-)，SMA(-)，α-inhibin(-)，Ki-67(約60%+)，CK10/13(-)，CK14(-)，CK5/6(-)。病理診斷：(左腎上腺)梭形細(xì)胞腫瘤，結(jié)合免疫組化符合肉瘤樣癌(sarcomatoid carcinoma，SC)。

1.3 結(jié)果患者術(shù)后轉(zhuǎn)腫瘤科行放化療、生物治療。術(shù)后3個月復(fù)查全腹CT：雙側(cè)腎上腺區(qū)均可見團塊狀軟組織密度影，左側(cè)約52.3 mm×34.0 mm×27.0 mm，右側(cè)約21.5 mm×18.5 mm，形態(tài)不規(guī)則，右側(cè)軟組織腫塊突入肝臟內(nèi)，并與肝臟

通信作者：孟慶軍，E-mail：mengqj11@163.com

分界欠清；腹膜后腹主動脈左前方可見一軟組織密度影，與左腎靜脈分界欠清。右腋下、縱膈、左側(cè)鎖骨上窩多發(fā)腫大淋巴結(jié)。隨訪4個月，患者原位復(fù)發(fā)、多發(fā)轉(zhuǎn)移并惡病質(zhì)死亡。

2 討論

腎上腺皮質(zhì)癌(adrenal cortical carcinoma，ACC)是一種發(fā)生于腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞罕見的上皮性惡性腫瘤，臨床發(fā)病率為1/100萬～2/100萬，在惡性腫瘤中約占0.02%[1-2]。SC是一種上皮源性腫瘤，具有向上皮組織及間葉組織雙向分化的潛能。據(jù)研究報道，該腫瘤好發(fā)部位為呼吸道、消化道及乳腺[3]，少見于泌尿系統(tǒng)，罕見于腎上腺[2,4]。ASC是ACC的一種病理亞型。原發(fā)于腎上腺的SC臨床極為罕見，自Collina等[5]首次報道以來，國內(nèi)外僅報道10余例，且均為個案報道[6]。一項回顧性研究表明，ASC常見于單側(cè)，發(fā)病年齡為29～79歲(中位年齡54.3歲)，男女之比為1∶ 1.4，生存期為3～14個月[7]。ASC中肉瘤樣成分的發(fā)生機制尚不完全明確，目前主流學(xué)說為Thiery等[8]提出的“上皮-間葉轉(zhuǎn)化學(xué)說”，即癌細(xì)胞在轉(zhuǎn)錄因子的作用下，可由上皮轉(zhuǎn)變?yōu)殚g葉表型，也有研究者提出“單克隆起源學(xué)說”。Papathomas等[9]已證實Wnt/β-catenin信號傳導(dǎo)通路的失調(diào)和TP53基因的突變失活是腎上腺癌肉瘤樣成分來源的常見遺傳機制。

ASC常發(fā)生于單側(cè)，也有雙側(cè)同時發(fā)生的報道[10]。患者臨床早期通常無癥狀，多數(shù)患者確診時或出現(xiàn)臨床癥狀時往往已經(jīng)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，常見轉(zhuǎn)移途徑為淋巴轉(zhuǎn)移，其次是血行轉(zhuǎn)移、種植轉(zhuǎn)移[11]。ASC的常見轉(zhuǎn)移部位是肺、肝臟、胸腹膜、淋巴結(jié)和骨骼。晚期癥狀常表現(xiàn)為腰腹部疼痛、腹部腫塊、納差、體質(zhì)量減輕和惡病質(zhì)等，患者發(fā)現(xiàn)時多為出現(xiàn)晚期臨床癥狀而就診。腎上腺內(nèi)分泌檢查可判斷ASC是否為功能性腫瘤。已有研究表明，ACC中24%～63%是功能性腫瘤[2]。如為功能性腫瘤，則可表現(xiàn)為內(nèi)分泌學(xué)檢查異常及相應(yīng)的臨床癥狀，如皮質(zhì)醇增多癥、庫欣綜合征、高血壓、女性男性化(痤瘡、多毛、乳房萎縮、月經(jīng)異常和聲音低沉等)、男性女性化(睪丸萎縮、乳房增大等)。本例患者是以左側(cè)腰部疼痛不適為首發(fā)癥狀，伴納差、體質(zhì)量減輕而就診。該患者內(nèi)分泌學(xué)檢查顯示立臥位醛固酮水平均高于正常值，并伴有高血壓癥狀，提示該腫瘤具有一定的內(nèi)分泌功能。

影像學(xué)檢查有助于該病的臨床診斷。ASC在影像學(xué)上無明顯特征性表現(xiàn)，CT平掃及增強可顯示腫瘤大小、有無壞死及腫瘤血管走行。本例患者術(shù)前CT檢查提示雙側(cè)腎上腺占位，PET-CT檢查排除了其他臟器腫瘤的浸潤和繼發(fā)轉(zhuǎn)移，但不能排除從一側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移至另一側(cè)的可能。病理檢查和免疫組化是其確診及鑒別診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。組織學(xué)及免疫組化顯示ASC由癌性成分和肉瘤樣成分組成，且肉瘤樣成分組織比例大于50%[9]。肉瘤樣成分主要表現(xiàn)為平滑肌肉瘤、骨肉瘤及軟骨肉瘤等。光鏡下ASC的間質(zhì)常由交織束狀排列的梭形細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞異型性明顯，核分裂活躍。目前認(rèn)為肉瘤樣成分本質(zhì)上仍是一種特殊類型的癌，是癌細(xì)胞向肉瘤樣成分的分化[9]。故免疫組化檢查顯示腫瘤細(xì)胞的肉瘤樣成分同時表達(dá)間葉性標(biāo)記物波形蛋白Vimentin和上皮組織標(biāo)記物細(xì)胞角蛋白CK(cytokeratin)、EMA。本例患者免疫組化染色顯示肉瘤樣成分EMA(灶+)、CK(+)及Vimentin(+)。肉瘤樣成分的存在與Ki-67標(biāo)記指數(shù)的升高提示腫瘤具有較強的侵襲性及較差的預(yù)后[2,12-13]。腫瘤的有絲分裂率、非典型分裂、大小、質(zhì)量及包膜侵犯等病理特征在判斷預(yù)后方面具有重要意義[1,12,14]。本例患者 Ki-67約60%為陽性，且病理檢查可見腫瘤侵犯包膜，均提示患者預(yù)后差。

目前首選治療方案是手術(shù)完全切除腫瘤和轉(zhuǎn)移灶。手術(shù)范圍包括患側(cè)腎上腺及其周圍脂肪組織、可疑侵犯組織及淋巴結(jié)[11]。多數(shù)腎上腺腫瘤可選擇腹腔鏡術(shù)式，其有效性已得到證實[15-16]。ASC預(yù)后較差[2]，即便完全切除腫瘤，也有過半患者可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，這或許與ASC患者確診時多處于晚期和缺乏有效的輔助治療有關(guān)。鑒于該腫瘤罕見且報道病例數(shù)少，目前對輔助治療效果尚未形成共識。研究報道，ASC術(shù)后輔助順鉑和依托泊苷聯(lián)合化療，短期內(nèi)仍出現(xiàn)了局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[5,17]。Mark等[7]則認(rèn)為術(shù)后輔以局部放射治療可預(yù)防腫瘤局部復(fù)發(fā)。ASC患者的生存期一般不超過12個月，目前報道ASC最長生存期僅為17個月，多數(shù)患者最后死于腫瘤局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對本例患者采用腹腔鏡下左側(cè)腎上腺腫瘤切除術(shù)，術(shù)中完整切除腫瘤，術(shù)后輔以順鉑聯(lián)合吉西他濱方案化療、放療及生物治療，隨訪4個月后仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，可能與該腫瘤對放化療不敏感相關(guān)，但長期療效有待進(jìn)一步研究。

綜上，ASC是一種罕見且具有侵襲性、惡性程度高、預(yù)后差的腫瘤，確診靠術(shù)后病理檢查，手術(shù)是目前有效且首選的治療方法。因此，一旦影像檢查考慮ASC時應(yīng)盡早行手術(shù)切除并密切隨訪，以改善預(yù)后。