楊婉

(方城縣人民醫(yī)院 普內(nèi)科，河南 南陽(yáng) 473200)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)發(fā)病急驟，病情變化迅速，若不及時(shí)治療可引起心肌壞死，誘發(fā)惡性心律失常[1-2]。我國(guó)AMI發(fā)病率約為0.03%。最新心肌梗死診治指南推薦優(yōu)先選擇經(jīng)橈動(dòng)脈通路行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)，術(shù)后輔以心臟康復(fù)可以穩(wěn)定患者心功能狀態(tài)，逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈硬化趨勢(shì)，加快急性心肌梗死患者身體康復(fù)。美國(guó)臨床醫(yī)療項(xiàng)目明確了急性心肌梗死介入手術(shù)質(zhì)量評(píng)審體系，更加強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，進(jìn)一步優(yōu)化救治流程，為患者治療爭(zhēng)取時(shí)間?；诖?，本研究將急性心肌梗死術(shù)后心臟康復(fù)時(shí)間調(diào)整至術(shù)后即刻并評(píng)估其有效性，具體如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料選擇2016年7月至11月方城縣人民醫(yī)院收治住院的AMI患者共121例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)參照美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)制定的AMI診治指南診斷為AMI[3]；(2)患者或家屬簽署知情同意書(shū)；(3)病理性Q波或ST段抬高；(4)肌鈣蛋白T升高；(5)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后評(píng)級(jí)Ⅲ級(jí)，Killip分級(jí)Ⅰ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)射血分?jǐn)?shù)(EF值)<40.0%；(2)無(wú)法有效隨訪；(3)精神疾?。?4)嚴(yán)重消化系統(tǒng)疾?。?5)感染性疾??；(6)自身免疫性疾病；(7)血液系統(tǒng)疾病；(8)同期已納入其他臨床試驗(yàn)項(xiàng)目。采用信封法進(jìn)行分組，其中觀察組男47例，女13例；年齡43～62歲，平均(54.2±6.5)歲；AMI病程3～28 d，平均(8.16±1.24)d；梗死部位：下壁19例，前壁27例，其他14例；合并癥：高血壓16例，糖尿病18例，高脂血癥26例。對(duì)照組男45例，女15例；年齡52～66歲，平均(55.4±7.2)歲；AMI病程3～25 d，平均(8.04±1.49)d；梗死部位：下壁18例，前壁26例，其他16例；合并癥：高血壓19例，糖尿病17例，高脂血癥24例。 兩組患者一般資料(性別、年齡、病程、梗死部位及基礎(chǔ)合并癥)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)?；颊咦栽竻⑴c本研究并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)方城縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 康復(fù)方法

1.2.1設(shè)計(jì)康復(fù)方案 根據(jù)歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性心肌梗死患者診治指南，經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈介入術(shù)的患者術(shù)后第1天床上承擔(dān)自我照顧，開(kāi)始簡(jiǎn)單運(yùn)動(dòng)，術(shù)后1周啟動(dòng)康復(fù)程序，結(jié)合本研究實(shí)際情況實(shí)施跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理，從營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、康復(fù)鍛煉和健康教育制定術(shù)后即刻康復(fù)方案。

1.2.2術(shù)后即刻康復(fù)內(nèi)容 (1)主治醫(yī)生根據(jù)病情制定康復(fù)醫(yī)囑，護(hù)理人員評(píng)估病情及術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)，填寫(xiě)術(shù)后即刻康復(fù)鍛煉記錄表。(2)全面了解介入手術(shù)前后患者情況，按照制定的計(jì)劃于術(shù)后第1天實(shí)施訓(xùn)練，每天2次。(3)訓(xùn)練前首先監(jiān)測(cè)患者一般生命體征，同步記錄康復(fù)鍛煉時(shí)、鍛煉后AMI患者心率、血壓波動(dòng)情況。鍛煉前3 d低強(qiáng)度訓(xùn)練，評(píng)估患者自我勞累度。(4)鍛煉過(guò)程中若患者疼痛、氣短或心悸、眩暈，應(yīng)該及時(shí)停止訓(xùn)練，調(diào)整訓(xùn)練階段。(5)鍛煉過(guò)程中把握質(zhì)量控制，定期召開(kāi)院內(nèi)康復(fù)、心理、營(yíng)養(yǎng)、介入科協(xié)作會(huì)議，細(xì)化工作職責(zé)；將鍛煉方案表、訓(xùn)練記錄單打印后放在護(hù)士工作站，每班交接班時(shí)按時(shí)記錄患者鍛煉情況。

1.3 觀察指標(biāo)(1)記錄干預(yù)前和干預(yù)后第7天時(shí)AMI患者日常生活能力和左心室射血分?jǐn)?shù)值(EF)水平。日常生活能力采用Barthel指數(shù)和生活質(zhì)量簡(jiǎn)表評(píng)分量表SF-36(short form 36 questionnaire，SF-36)，得分越高提示日常生活能力越高。記錄出院后心絞痛、心律失常、心力衰竭等心臟不良事件的發(fā)生率。采用醫(yī)院自制護(hù)理滿意度評(píng)分對(duì)患者護(hù)理服務(wù)滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 Barthel指數(shù)和射血分?jǐn)?shù)術(shù)前兩組患者射血分?jǐn)?shù)、Barthel指數(shù)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后兩組患者射血分?jǐn)?shù)、Barthel指數(shù)評(píng)分均較術(shù)前降低，且觀察組患者射血分?jǐn)?shù)、Barthel指數(shù)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 Barthel指數(shù)、射血分?jǐn)?shù)比較

2.2 生活質(zhì)量簡(jiǎn)表評(píng)分量表SF-36術(shù)前兩組患者生活質(zhì)量簡(jiǎn)表各維度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后兩組患者日?；顒?dòng)、生理、面對(duì)評(píng)分均較術(shù)前增加，且觀察組患者日常活動(dòng)、生理、面對(duì)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 心臟不良事件率觀察組患者心臟不良事件發(fā)生率為11.7%，對(duì)照組患者心臟不良事件發(fā)生率為55.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 生活質(zhì)量簡(jiǎn)表評(píng)分量表SF-36比較分)

2.4 護(hù)理滿意度觀察組患者護(hù)理服務(wù)滿意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.122，P=0.035)。見(jiàn)表3。

表3 患者護(hù)理滿意度比較(n，%)

3 討論

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)多經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺，患者術(shù)后第1天內(nèi)絕對(duì)臥床，術(shù)后3 d床邊活動(dòng)，術(shù)后1周啟動(dòng)康復(fù)程序?；颊吲P床時(shí)間延長(zhǎng)貽誤心臟恢復(fù)時(shí)間。國(guó)際臨床指南建議經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后應(yīng)該積極鍛煉。早期小幅度體能鍛煉可以有效恢復(fù)心臟功能[4-7]。本研究顯示，兩組患者射血分?jǐn)?shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示術(shù)后即刻康復(fù)鍛煉有助于提高介入治療效果。研究過(guò)程中與患者溝通交流發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者對(duì)PCI術(shù)后早期下床活動(dòng)表示支持，可以避免長(zhǎng)期臥床所引發(fā)的情緒壓抑，提高術(shù)后舒適度，幫助患者保持健康、積極生活態(tài)度，促進(jìn)其更好地參與術(shù)后即刻康復(fù)鍛煉，進(jìn)而加快康復(fù)速度，縮短住院治療時(shí)間，同時(shí)也在一定程度上減少了住院花費(fèi)以及醫(yī)護(hù)人員的工作量[8-9]。

既往研究顯示，早期即刻康復(fù)鍛煉可以有效刺激運(yùn)動(dòng)通路神經(jīng)元，增加興奮性[4]。AMI患者PCI術(shù)后參與心臟康復(fù)鍛煉的時(shí)間越早越有助于心功能恢復(fù)正常。本研究結(jié)果顯示PCI術(shù)后即刻康復(fù)鍛煉可以有效改善AMI患者心功能狀況，提高術(shù)后生活質(zhì)量，在降低心絞痛、心律失常等不良心血管事件發(fā)生率方面具有重要作用[10]。術(shù)后即刻訓(xùn)練需保持病房通風(fēng)良好，控制溫度為20～22 ℃，濕度為50%，預(yù)防感染發(fā)生。另外，PCI術(shù)后即刻康復(fù)鍛煉過(guò)程中應(yīng)該隨時(shí)配備急救推車、心肺復(fù)蘇儀、氧氣瓶等急救設(shè)備，護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握CRP復(fù)蘇操作。同時(shí)，術(shù)后即刻訓(xùn)練注重康復(fù)、心理、營(yíng)養(yǎng)、醫(yī)護(hù)、藥劑團(tuán)隊(duì)的合作，護(hù)理人員觀察病情，康復(fù)師指導(dǎo)訓(xùn)練，營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估患者能量攝入等，團(tuán)隊(duì)良好的溝通可以更好地協(xié)調(diào)、管理訓(xùn)練方案。

綜上所述，術(shù)后即刻康復(fù)鍛煉有助于提高AMI患者PCI術(shù)后生活質(zhì)量，降低心臟不良事件發(fā)生率。