關(guān)志偉，朱永梅

(靈寶市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，河南 三門(mén)峽 472500)

急性肺栓塞是臨床呼吸科多發(fā)危急重癥，死亡風(fēng)險(xiǎn)極高，需及早采取有效診斷措施，及時(shí)確診，制定合理的治療方案，以阻止病情進(jìn)展，挽救患者生命[1-2]。但由于該類(lèi)患者臨床體征無(wú)特異性，表現(xiàn)多樣，導(dǎo)致早期診斷難度較大。故需積極探索合理可靠的診斷方法。目前，CT肺動(dòng)脈造影是臨床診斷急性肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，可準(zhǔn)確顯示病變范圍、嚴(yán)重程度，但其屬于有創(chuàng)檢查，且禁忌證較多，臨床應(yīng)用受限。近年來(lái)，超聲心動(dòng)圖(ultrasonic cardiogram，UCG)和心電圖(electrocardiogram，ECG)逐漸被應(yīng)用于急性肺栓塞診斷中，但單獨(dú)檢查均存在局限性。因此，本研究分析UCG聯(lián)合ECG對(duì)急性肺栓塞診斷準(zhǔn)確率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2019年1月靈寶市第一人民醫(yī)院收治的54例急性肺栓塞患者作為研究對(duì)象。其中男性35例，女性19例；年齡47～68歲，平均(57.93±4.15)歲，發(fā)病時(shí)間2 h～10 d，平均(4.37±0.63)d；臨床癥狀為6例發(fā)熱，14例咯血，15例劇烈胸痛，19例呼吸困難?；颊呒凹覍僮栽竻⑴c本研究并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)靈寶市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CT肺動(dòng)脈造影證實(shí)為急性肺栓塞；(2)屬于新鮮血栓堵塞肺動(dòng)脈；(3)發(fā)病時(shí)間<14 d；(4)臨床依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并急性心肌梗死、冠心?。?2)伴有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、精神障礙無(wú)法正確表達(dá)主訴；(3)存在其他嚴(yán)重全身器質(zhì)性疾?。?4)伴有CT肺動(dòng)脈造影禁忌；(5)伴有其他部位栓塞；(6)依從性較差；(7)臨床資料缺失。

1.3 檢查方法

1.3.1CT肺動(dòng)脈造影檢查方法 采用螺旋CT機(jī)(美國(guó)GE公司，型號(hào)為L(zhǎng)ightspeed)進(jìn)行檢查。于右側(cè)肘正中位置進(jìn)針，建立靜脈通道，監(jiān)測(cè)血氧飽和度、動(dòng)脈血氧分壓，對(duì)比劑選擇非離子型有機(jī)碘水制劑，每次注射20 mL，速度為4 mL·s-1。協(xié)助患者取側(cè)位、正位，必要時(shí)加攝斜位，每秒15～50幀，注射延遲時(shí)間為0.5 s，采取能譜螺旋掃描，掃描范圍為頭側(cè)至足側(cè)，探測(cè)器全開(kāi)(4 cm)，球管轉(zhuǎn)速為0.5 s，螺距為1.375∶ 1，注射對(duì)比劑3 s后實(shí)施監(jiān)測(cè)，每次1 s，重建序列1∶ 5 mm QC像，重建序列2∶ 60 KeV、0.625 mm mono像，完成檢查后壓迫穿刺部位約10 min，加壓包扎。

1.3.2UCG檢查方法 采用彩色多普勒超聲診斷儀(飛利浦公司，型號(hào)為IE33)進(jìn)行檢查?；颊呔∽髠?cè)臥位，設(shè)置探頭頻率為1.7～3.5 MHz，進(jìn)行大動(dòng)脈短軸切面、心尖四腔切面、胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面掃描檢查，詳細(xì)探查主肺動(dòng)脈、左右肺動(dòng)脈起始部分、右心室、右心房外源性或內(nèi)源性栓子回聲情況。

1.3.3ECG檢查方法 采用日本光電公司提供的3導(dǎo)聯(lián)同步心電圖檢測(cè)儀(ECG-92C型)、12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖檢測(cè)儀(9320K型)進(jìn)行檢查，準(zhǔn)確觀察、記錄P波段、T波段、ST波段及心率情況。

1.4 觀察指標(biāo)(1)CT肺動(dòng)脈造影檢查結(jié)果。(2)UCG檢查結(jié)果。(3)ECG檢查結(jié)果。(4)UCG、ECG檢查診斷準(zhǔn)確率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT肺動(dòng)脈造影檢查結(jié)果經(jīng)CT肺動(dòng)脈造影證實(shí)，54例急性肺栓塞患者中，6例左側(cè)肺動(dòng)脈栓塞，13例右肺動(dòng)脈栓塞，9例右下肺動(dòng)脈栓塞，26例雙側(cè)肺動(dòng)脈栓塞。

2.2 UCG檢查結(jié)果54例急性肺栓塞患者中，UCG檢查檢出1例(1.85%)肺動(dòng)脈血栓，23例(42.59%)右心增大，17例(31.48%)急性右心功能不全，51例(94.44%)肺動(dòng)脈高壓，8例(14.81%)下肢深靜脈血栓，54例(100.00%)三尖瓣反流。

2.3 ECG檢查結(jié)果54例急性肺栓塞患者中，ECG檢查檢出5例(9.26%)心房顫動(dòng)，8例(14.81%)V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1～0.2 mV，15例(27.78%)V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高<0.1 mV，13例(24.07%)肺型P波，21例(38.89%)典型的SⅠQⅢTⅢ型，24例(44.44%)不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯(right bundle branch block，RBBB)，37例(68.52%)V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置，41例(75.93%)V1、V2導(dǎo)聯(lián)T波倒置，46例(85.19%)竇性心動(dòng)過(guò)速。

2.4 UCG、ECG檢查診斷準(zhǔn)確率UCG聯(lián)合ECG檢查診斷準(zhǔn)確率高于兩者單獨(dú)檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 UCG、ECG檢查診斷準(zhǔn)確率比較(n，%)

3 討論

急性肺栓塞可由內(nèi)源性或外源性栓子導(dǎo)致肺動(dòng)脈血管床、主干大范圍堵塞，主要臨床和病理特征為呼吸系統(tǒng)功能障礙、肺循環(huán)功能障礙，還極易造成血氧供給不足，還可能引發(fā)可逆性急性右心室衰竭，危及生命[3-4]。因此，及早確診、準(zhǔn)確判斷病情至關(guān)重要，可為制定合理治療方案、控制病情進(jìn)展提供參考依據(jù)。

CT肺動(dòng)脈造影雖是確診急性肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，但患者接受度較低，加上其應(yīng)用前必須排除急性感染性疾病、嚴(yán)重凝血功能障礙、對(duì)比劑禁忌或過(guò)敏、急性心臟疾病等多種禁忌證，臨床應(yīng)用范圍受限[5]。UCG是臨床心血管疾病常用檢查方法，可通過(guò)間接評(píng)估右心血流動(dòng)力學(xué)與結(jié)構(gòu)改變情況，直接檢出主肺動(dòng)脈及右心內(nèi)血栓兩種途徑診斷急性肺栓塞[6]。但UCG在急性肺栓塞診斷中的局限性在于該類(lèi)患者間接征象特異性小，加上其檢查結(jié)果多依賴(lài)于醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，在一定程度上影響診斷效果，從而降低診斷準(zhǔn)確性。ECG診斷急性肺栓塞的病理基礎(chǔ)在于該類(lèi)患者存在急性右心功能不全、右心室擴(kuò)張等情況，可造成心肌缺血，從而導(dǎo)致心電圖發(fā)生相應(yīng)改變[7]。但急性肺栓塞病理生理改變多樣，心電圖隨之變化，無(wú)特異性，對(duì)診斷準(zhǔn)確性造成不良影響，導(dǎo)致單獨(dú)診斷價(jià)值欠佳，需聯(lián)合其他方式進(jìn)行共同診斷。本研究針對(duì)急性肺栓塞患者采取UCG聯(lián)合ECG檢查，結(jié)果顯示，UCG聯(lián)合ECG檢查診斷準(zhǔn)確性高于兩者單獨(dú)檢查，可見(jiàn)UCG聯(lián)合ECG檢查可顯著提高診斷準(zhǔn)確性。原因在于：UCG檢查可顯示右心室功能狀態(tài)，利于評(píng)估病情嚴(yán)重程度，ECG檢查可顯示心電改變，兩者聯(lián)合具有互補(bǔ)作用，可通過(guò)顯示不同方面影像學(xué)改變情況為提高診斷準(zhǔn)確性創(chuàng)造良好基礎(chǔ)。同時(shí)，兩者聯(lián)合檢查的優(yōu)勢(shì)在于以下幾個(gè)方面：(1)無(wú)創(chuàng)無(wú)痛，UCG、ECG均是體外檢查，無(wú)需穿刺，可顯著提高患者舒適度、檢查依從性和配合度；(2)費(fèi)用低廉，UCG、ECG檢查已逐漸成為臨床主要的影像學(xué)檢查手段，其醫(yī)療器械價(jià)格、檢查費(fèi)用支出等相對(duì)較低，患者接受度較高；(3)符合目前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系(包括三級(jí)轉(zhuǎn)診制度在內(nèi))的構(gòu)建需求，還可滿足基層醫(yī)院、衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷工作相關(guān)需求，利于推廣[8]。

綜上可知， 將UCG聯(lián)合ECG應(yīng)用于急性肺栓塞診斷中可通過(guò)典型影像學(xué)征象提高診斷準(zhǔn)確率，為臨床準(zhǔn)確判定病情提供有力的信息支持。