耿曉慶

(開(kāi)封市婦幼保健院 婦產(chǎn)科，河南 開(kāi)封 475000)

瘢痕妊娠是異位妊娠，指剖宮產(chǎn)女性再次妊娠后，孕囊著床于子宮瘢痕處，分內(nèi)生型、外生型兩種。瘢痕妊娠在剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生的異位妊娠中占6.1%[1]。近年，隨著二孩政策的開(kāi)放，內(nèi)生型瘢痕妊娠發(fā)生率逐年升高，目前臨床主要采取終止妊娠的方法治療。基于此，本研究比較宮腔鏡下電切術(shù)與腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠切開(kāi)取胚術(shù)治療內(nèi)生型瘢痕妊娠的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年2月至2019年1月開(kāi)封市婦幼保健院收治的62例內(nèi)生型瘢痕妊娠患者作為研究對(duì)象，按照手術(shù)方案分為腹腔鏡組和宮腔鏡組，各31例。腹腔鏡組：年齡21～32歲，平均(26.83±2.51)歲；停經(jīng)時(shí)間41～67 d，平均(54.29±6.18)d；距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間2～8 a，平均(4.93±1.26)a；產(chǎn)次1～2次，平均(1.61±0.14)次。宮腔鏡組：年齡22～34歲，平均(28.04±2.91)歲；停經(jīng)時(shí)間40～65 d，平均(52.74±5.96)d；距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間1～8 a，平均(4.52±1.70)a；產(chǎn)次1～2次，平均(1.59±0.19)次。兩組患者年齡、停經(jīng)時(shí)間、距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間、產(chǎn)次比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)?；颊咦栽竻⑴c本研究并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)開(kāi)封市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)超聲、MRI檢查確診為內(nèi)生型瘢痕妊娠；(2)血尿β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)陽(yáng)性；(3)陰道出血；(4)有剖宮史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)子宮肌瘤；(2)臨床資料不全；(3)其他類(lèi)型婦科腫瘤；(4)手術(shù)禁忌證。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1腹腔鏡組 接受腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠切開(kāi)取胚術(shù)治療?；颊呷“螂捉厥唬?。于臍孔下方中間位置做切口，建立人工氣腹，壓力為10～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。借助腹腔鏡，在子宮下段肌層，注射9 g·L-1的氯化鈉溶液50 mL聯(lián)合神經(jīng)垂體素12 U，打開(kāi)子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱至宮頸外口。采用電極鉤切開(kāi)子宮頸管前壁，切口呈橫形(或梭形)，清理子宮、宮腔、宮頸管異物，縫合。術(shù)后壓迫止血。

1.3.2宮腔鏡組 接受宮腔鏡下電切術(shù)治療。墊高患者臀部，取膀胱截石位，全麻，消毒外陰、陰道等部位。使用宮頸鉗夾持患者宮頸前唇，探針探測(cè)宮腔深度、方向，窺陰器擴(kuò)張患者陰道，充分暴露宮頸后，用5 g·L-1的碘伏棉簽消毒宮頸。排空鏡鞘、光學(xué)鏡管間空氣，置入宮腔鏡，打開(kāi)光源，用50 g·L-1的葡萄糖溶液膨?qū)m，壓強(qiáng)為13～15 kPa，借助B超監(jiān)視器確定患者宮腔內(nèi)孕囊位置，通過(guò)負(fù)壓吸出大塊孕囊，用電切環(huán)切除胚胎組織至淺肌層，功率為60～80 W，電凝止血滲血處，必要時(shí)可用刮匙搔刮宮腔，至完全清除宮腔內(nèi)妊娠組織。

1.4 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間及住院時(shí)間。(2)并發(fā)癥：包括陰道大出血、下腹疼痛等。(3)生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷-74(generic quality of life inventory-74，GQOLI-74)評(píng)估患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月生活質(zhì)量，包括軀體功能、社會(huì)功能、心理功能、物質(zhì)生活狀態(tài)4個(gè)維度，采用百分制，得分越高，生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)與腹腔鏡組比較，宮腔鏡組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間均較短，術(shù)中出血量較少(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、血β-HCG 轉(zhuǎn)陰時(shí)間比較

2.2 并發(fā)癥腹腔鏡組出現(xiàn)2例陰道大出血，6例下腹疼痛，并發(fā)癥發(fā)生率為25.81%(8/31)；宮腔鏡組出現(xiàn)1例下腹疼痛，無(wú)陰道大出血，并發(fā)癥發(fā)生率為3.23%(1/31)。宮腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率較腹腔鏡組低(χ2=4.679，P=0.031)。

2.3 生活質(zhì)量術(shù)前，兩組GQOLI-74各評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月，兩組GQOLI-74各項(xiàng)評(píng)分均較術(shù)前升高，且宮腔鏡組GQOLI-74各項(xiàng)評(píng)分均高于腹腔鏡組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后GQOLI-74各評(píng)分比較分)

3 討論

內(nèi)生型瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，若未及時(shí)治療，患者可出現(xiàn)大出血、子宮破裂等，危及生命。目前，內(nèi)生型瘢痕妊娠主要通過(guò)手術(shù)清宮治療，包括腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠切開(kāi)取胚術(shù)、子宮次全切或全切術(shù)等。隨著生活節(jié)奏加快，加上手術(shù)治療具有住院時(shí)間短、恢復(fù)速度快等優(yōu)勢(shì)，逐漸被更多患者選擇，而如何在安全、有效的基礎(chǔ)上保護(hù)患者生育功能、減少創(chuàng)傷成為臨床關(guān)注的問(wèn)題。

研究報(bào)道，腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠切開(kāi)取胚術(shù)能完全切除病灶，修復(fù)子宮生理解剖，但手術(shù)創(chuàng)傷大，患者住院時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)慢[2]。本研究結(jié)果顯示，宮腔鏡組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間均短于腹腔鏡組，術(shù)中出血量少于腹腔鏡組，并發(fā)癥發(fā)生率低于腹腔鏡組，提示與腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠切開(kāi)取胚術(shù)比較，宮腔鏡下電切術(shù)手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間較短，術(shù)中出血量及并發(fā)癥較少。與其他術(shù)式對(duì)比，宮腔鏡下電切術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)微創(chuàng)、方法簡(jiǎn)單，能最大限度保留子宮完整性，且費(fèi)用低，適合大多數(shù)患者；(2)手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥少，患者恢復(fù)快；(3)宮腔病變定點(diǎn)準(zhǔn)確性高，有助于醫(yī)生清楚觀察患者宮腔內(nèi)情況，確認(rèn)宮腔內(nèi)是否出現(xiàn)異常，且能放大肉眼無(wú)法查看的病灶；(4)能明確宮腔內(nèi)妊娠組織位置、血管分布情況，有助于醫(yī)生準(zhǔn)確剝離孕囊；(5)直視下操作，能清除、剝離妊娠囊及陳舊機(jī)化的妊娠組織，避免損傷正常宮腔內(nèi)膜；(6)能降低術(shù)后宮腔粘連發(fā)病率，降低盲目刮宮導(dǎo)致大出血的風(fēng)險(xiǎn)；(7)電凝止血，能降低術(shù)中出血量，但宮腔鏡下電切術(shù)也具有無(wú)法修復(fù)切口處缺損，易因醫(yī)生手術(shù)操作發(fā)生子宮穿孔等劣勢(shì)[3-8]。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月，兩組GQOLI-74各評(píng)分均較術(shù)前升高，且宮腔鏡組GQOLI-74各評(píng)分均較腹腔鏡組高，可見(jiàn)，與腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠切開(kāi)取胚術(shù)比較，宮腔鏡下電切術(shù)治療內(nèi)生型瘢痕妊娠，能提高患者生活質(zhì)量。同時(shí)，行宮腔鏡下電切術(shù)應(yīng)注意：(1)手術(shù)操作過(guò)程中應(yīng)使用超聲儀監(jiān)測(cè)患者宮腔內(nèi)情況，降低子宮穿孔風(fēng)險(xiǎn)；(2)避免過(guò)度牽拉、擴(kuò)張宮頸，以減少損傷或出血。

綜上，與腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠切開(kāi)取胚術(shù)比較，宮腔鏡下電切術(shù)具有微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，將其應(yīng)用于內(nèi)生型瘢痕妊娠的治療，能縮短患者手術(shù)時(shí)間，減少出血量，促進(jìn)患者恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，且并發(fā)癥少。