胡敏

(杞縣中醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 開封 475200)

卵巢囊腫為婦科常見良性腫瘤，臨床以手術(shù)治療為主。開腹手術(shù)對殘余卵巢功能損傷較大。腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)可有效減輕對正常卵巢組織的損傷，已成為治療卵巢囊腫的首選術(shù)式[1]。但隨著腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)被廣泛應(yīng)用，術(shù)中創(chuàng)面處理對卵巢功能的影響問題日益突出[2]。鏡下縫合止血、電凝止血均為腔鏡下常用止血方式。本研究比較不同止血方式對腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年5月至2019年3月杞縣中醫(yī)院收治的84例腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)患者，根據(jù)止血方式分為對照組和觀察組，各42例。對照組：年齡20～41歲，平均(32.08±4.05)歲；囊腫直徑3～9 cm，平均(6.07±1.15)cm；囊腫病理類型為漿液性8例，單純性7例，巧克力性10例，黃體性6例，黏液性11例。觀察組：年齡20～42歲，平均(32.59±4.26)歲；囊腫直徑3～9 cm，平均(6.25±1.20)cm；囊腫病理類型為漿液性9例，單純性8例，巧克力性9例，黃體性6例，黏液性10例。兩組患者年齡、囊腫直徑及囊腫病理類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)?；颊呒凹覍僮栽竻⑴c本研究并簽署知情同意書。本研究經(jīng)杞縣中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意批準。

1.2 納入與排除標準納入標準：(1)經(jīng)婦科檢查、B超檢查等證實為良性腫瘤；(2)術(shù)前6個月未使用性激素；(3)單側(cè)發(fā)病。排除標準：(1)月經(jīng)周期不規(guī)律；(2)惡性腫瘤；(3)凝血功能異常；(4)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。

1.3 止血方法兩組均接受腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)：全麻，腹腔鏡探查腹腔情況，明確囊腫部位，取兩把分離鉗對提卵巢皮質(zhì)較厚區(qū)域的皮質(zhì)，分離卵巢與囊腫間隙。對照組：于血管較少區(qū)域放置單極電凝針電極，滲血部位采用電凝止血，功率30 W，時間為每處0.5～1 s，采用薇喬線縫合卵巢組織，外觀成形。觀察組：于剝離面放置紗布，壓迫止血4～6 min，采用薇喬線“8”字縫合，外觀成形。

1.4 觀察指標(1)血清性激素水平：術(shù)前及術(shù)后1個月月經(jīng)周期第3～5 d采集患者靜脈血，離心，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測抗苗勒管激素(anti-mullerian hormone，AMH)、卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)及抑制素B(inhibin B，INHB)水平。(2)卵巢間質(zhì)動脈血收縮期峰值流速(peak systolic flow velocity，PSV)及竇卵泡數(shù)(antral follicle count，AFC)：術(shù)前及術(shù)后1個月月經(jīng)周期第5天對患者進行陰道超聲檢查，明確PSV、AFC。(3)應(yīng)激程度：術(shù)前及術(shù)中止血時采集患者靜脈血，離心，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)、皮質(zhì)醇(cortisol，COR)及促腎上腺皮質(zhì)激素(adreno cortico tropic hormone，ACTH)水平。(4)月經(jīng)時間及月經(jīng)量：術(shù)后隨訪6個月，記錄患者月經(jīng)時間及月經(jīng)量。

2 結(jié)果

2.1 性激素水平術(shù)前，兩組血清AMH、FSH、INHB水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。術(shù)后1個月，兩組血清AMH、INHB水平均較術(shù)前降低，F(xiàn)SH水平較術(shù)前升高，觀察組AMH、INHB水平均高于對照組，F(xiàn)SH水平低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后血清性激素水平比較

2.2 PSV、AFC術(shù)前，兩組PSV、AFC比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后1個月，兩組PSV、AFC均較術(shù)前降低，觀察組PSV、AFC均高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后PSV、AFC比較

2.3 應(yīng)激程度術(shù)前，兩組血清NE、COR、ACTH水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)中止血時，兩組血清NE、COR、ACTH水平均高于術(shù)前，觀察組NE、COR、ACTH水平均低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)前和術(shù)中止血時應(yīng)激程度比較

2.4 隨訪結(jié)果術(shù)后3個月隨訪，對照組3例患者出現(xiàn)月經(jīng)時間延長，月經(jīng)量減少，觀察組月經(jīng)無異常；術(shù)后6個月隨訪，對照組2例患者出現(xiàn)月經(jīng)時間延長，月經(jīng)量無異常，觀察組月經(jīng)無異常。

3 討論

腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢，被廣泛應(yīng)用于卵巢囊腫治療中[3]。腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)為創(chuàng)傷性手術(shù)，術(shù)中出血無法避免，需采取必要的止血措施。卵巢囊腫剝除術(shù)止血方式主要包括電凝止血、鏡下縫合止血等，但不同止血方式對殘余卵巢功能的影響尚未得出一致結(jié)論。

卵巢儲備功能與女性生育能力直接相關(guān)。FSH為評估卵巢功能的常用指標，卵巢儲備功能隨FSH水平升高而降低[4]。AMH主要存在于卵巢細胞，研究認為，AMH與卵巢功能存在相關(guān)性，即隨AMH水平降低，卵巢儲備功能下降，可作為評估卵巢功能的有效指標[5]。INHB屬于轉(zhuǎn)化生長因子，可抑制FSH分泌，研究顯示，其對卵巢儲備功能的敏感性優(yōu)于FSH[6]。研究證實，PSV與卵巢功能存在一致性[7]。PSV降低，提示卵巢間質(zhì)血流灌注下降，進而引起卵巢供氧不足，卵子質(zhì)量降低。AFC為成熟卵泡的前體，AFC越少，卵巢體積越小。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個月兩組血清AMH、INHB水平及PSV、AFC均低于術(shù)前，血清FSH水平高于術(shù)前，表明腹腔鏡手術(shù)可對卵巢功能產(chǎn)生不同程度的影響，可能與術(shù)中血管、卵巢損傷有關(guān)。同時，術(shù)后1個月觀察組血清AMH、INHB水平及PSV、AFC高于對照組，血清FSH水平低于對照組，表明與電凝止血相比，腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)術(shù)中采用鏡下縫合止血，可減輕卵巢功能的損傷。其原因可能為，電凝止血采用高溫電流，可引起止血區(qū)域細胞汽化、壞死等，長時間反復(fù)進行可導(dǎo)致組織不可逆性壞死，進而使殘余卵巢組織血供受到影響，而鏡下縫合止血對周圍組織的影響較小。

電凝止血可在局部創(chuàng)面產(chǎn)生熱量并擴散，引起周圍組織熱損傷，進而引起強烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)和腎上腺髓質(zhì)功能亢進，促進NE、COR、ACTH釋放[8-9]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)中止血時觀察組血清NE、COR、ACTH水平均較對照組低，表明鏡下縫合止血可減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)。此外，隨訪可知，對照組術(shù)后發(fā)生月經(jīng)時間延長，月經(jīng)量減少，而觀察組無不良反應(yīng)發(fā)生，進一步證實鏡下縫合止血的優(yōu)越性。

綜上可知，與電凝止血相比，腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)術(shù)中采用鏡下縫合止血，可減輕應(yīng)激反應(yīng)及對卵巢功能的影響。