王濤

(淮陽縣人民醫(yī)院 骨科，河南 周口 466700)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是常見骨折類型，在全身骨折中占1.4%左右，具有并發(fā)癥多、病死率高的特點[1]。高齡人群受機體功能退化影響，骨再生能力較差，保守治療預(yù)后不理想，因此，應(yīng)積極采取手術(shù)治療。目前臨床治療術(shù)式多樣，包括人工股骨頭置換術(shù)、髓內(nèi)外固定術(shù)等，但采取不同術(shù)式，患者預(yù)后效果不一，各有優(yōu)劣。本研究旨在分析股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定(proximal femoral nail antirotation，PFNA)治療高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2019年3月淮陽縣人民醫(yī)院收治的66例高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者作為研究對象，依照手術(shù)方法分組，各33例。對照組男16例，女17例；年齡70～81歲，平均(75.62±2.48)歲；Evans分型：Ⅰ型13例，Ⅱ型11例，Ⅲ型6例，Ⅳ型3例；骨折原因：交通事故6例，墜落9例，摔傷18例。觀察組男15例，女18例；年齡70～83歲，平均(76.49±3.02)歲；Evans分型：Ⅰ型12例，Ⅱ型13例，Ⅲ型5例，Ⅳ型3例；骨折原因：交通事故8例，墜落6例，摔傷19例；兩組一般資料(性別、年齡、Evans分型、骨折原因)均衡可比(均P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT檢查確診為不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折；②無其他合并骨折；③無嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病；④臨床資料完整；⑤凝血、免疫功能正常；⑥簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①近6個月內(nèi)有手術(shù)史；②心、肝、腎功能障礙；③不配合研究；④存在手術(shù)禁忌證；⑤對本研究藥物過敏。

1.3 方法兩組均接受常規(guī)治療，包括預(yù)防下肢靜脈血栓、使用低分子肝素鈣等。

1.3.1對照組 采用股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail，PFN)治療，行硬膜外麻醉，在轉(zhuǎn)子頂端5 cm處做約5 cm縱向切口，切開組織，分離臀中肌，充分暴露受傷部位，進針(于股骨髓腔延長線、大轉(zhuǎn)子定點外側(cè)交叉處)，置入引導(dǎo)針至髓腔內(nèi)，通過引導(dǎo)針放置套筒、空心鉆等，打入主釘，于大腿外側(cè)做約2 cm切口，置入瞄準(zhǔn)器，于1/3股骨頸下部置入導(dǎo)針，擴孔、攻絲后置入防旋釘，縫合切口。

1.3.2觀察組 采用PFNA治療，行硬膜外麻醉，在牽引床上內(nèi)旋牽引，借助C臂機閉合復(fù)位，滿意后維持牽引，在轉(zhuǎn)子頂端5 cm處做約5 cm縱向切口，分離組織，暴露手術(shù)部位，于大轉(zhuǎn)子頂端處進針，于大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)作通道，插入導(dǎo)針至髓腔，采用C臂機透視進針點、導(dǎo)針方向，滿意后擴髓，旋入PFNA主釘，調(diào)整位置及方向，在C臂機透視下，于1/3股骨頸中下部鉆入導(dǎo)針至關(guān)節(jié)面下5 mm處，擴股置入螺旋刀片，遠端擰入交鎖釘鎖定螺旋刀片(1枚)，置入遠端、近端鎖釘，擰緊，于近端尾帽處擰入主釘，沖洗傷口后縫合。兩組術(shù)后均使用抗生素預(yù)防感染。

1.4 觀察指標(biāo)(1)臨床療效。(2)兩組手術(shù)情況，包括手術(shù)及住院時間、術(shù)中出血量。(3)兩組術(shù)后恢復(fù)情況，包括術(shù)后下床活動、開始負重和骨折愈合時間。(4)兩組術(shù)前、術(shù)后3個月髖關(guān)節(jié)功能，采用Harris評分標(biāo)準(zhǔn)評估，總分100分，得分越高代表髖關(guān)節(jié)功能越好。療效評估標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，Harris髖關(guān)節(jié)功能評分量表評分(Harris評分)為90～100分；良，Harris評分為80～89分；可，Harris評分為70～79分；差，Harris評分<70分。優(yōu)良率包括優(yōu)、良。(5)術(shù)后并發(fā)癥，包括靜脈栓塞、感染、髖部疼痛等。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效術(shù)后6個月，觀察組優(yōu)24例，良6例，可3例，優(yōu)良率為90.91%(30/33)；對照組優(yōu)22例，良5例，可5例，差1例，優(yōu)良率為81.82%(27/33)。兩組優(yōu)良率對比，觀察組較對照組高(χ2=0.515，P=0.473)。

2.2 手術(shù)相關(guān)情況與對照組對比，觀察組手術(shù)、住院、術(shù)后下床活動、開始負重、骨折愈合時間較短，術(shù)中出血量較少(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)情況對比

2.3 髖關(guān)節(jié)功能兩組術(shù)前Harris評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個月，觀察組Harris評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能對比分)

2.4 術(shù)后并發(fā)癥觀察組出現(xiàn)髖部疼痛1例、靜脈栓塞1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.06%(2/33)；對照組出現(xiàn)髖部疼痛1例、靜脈栓塞1例、感染1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%(3/33)。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

PFN治療高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折，在生物力學(xué)上類似人體力學(xué)結(jié)構(gòu)，患者髖關(guān)節(jié)功能預(yù)后效果確切。但研究報道，PFN術(shù)后易發(fā)生螺釘切割、加壓螺釘退出等并發(fā)癥，尤其是骨質(zhì)疏松患者[2]。與其他術(shù)式對比，PFNA具有以下優(yōu)勢[3-4]：(1)操作簡單、手術(shù)時間短；(2)抗旋轉(zhuǎn)、抗切割能力較好，成角穩(wěn)定性較高；(3)術(shù)后下床活動時間短，能避免靜脈栓塞等并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，觀察組優(yōu)良率較對照組高，觀察組手術(shù)、住院、術(shù)后下床活動、開始負重、骨折愈合時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，且術(shù)后3個月Harris評分高于對照組，提示高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者采用PFNA治療效果確切，可促進髖關(guān)節(jié)功能提升。主要原因為PFNA損傷小，便于高齡患者術(shù)后恢復(fù)；螺旋刀片能填壓疏松骨質(zhì)，保留骨量，且能提高骨折處錨合力，避免股骨頭頸分離，縮短高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者下床鍛煉時間；整體穩(wěn)定性、固定性較高，能提高骨折牢靠程度，適用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者[5-8]。此外，行PFNA應(yīng)注意：(1)進針點，應(yīng)選擇在大轉(zhuǎn)子頂點前中1/3交界處，原因為近端時易炸開，過于偏后時易導(dǎo)致骨折再次移位；(2)導(dǎo)針位置，側(cè)位應(yīng)于頸中部，正位應(yīng)于股骨頸中下1/3處，頂端應(yīng)距股骨頭軟骨下5 mm左右；(3)透視，確保前傾角、遠端鎖釘位置，避免錯位。

綜上，PFNA治療高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果確切，能改善患者髖關(guān)節(jié)功能，縮短手術(shù)和住院時間，減少術(shù)中出血量，促進恢復(fù)。