張國(guó)偉

(杞縣中醫(yī)院 普外科，河南 開(kāi)封 475200)

惡性梗阻性黃疸(malignant obstructive jaundice，MOJ)為消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾病之一，發(fā)病多與胰頭癌、膽囊癌、膽管癌等惡性腫瘤相關(guān)，惡性腫瘤引起的MOJ起病較為隱匿，多數(shù)患者臨床確診時(shí)已為晚期，加之老年MOJ患者身體基礎(chǔ)狀況較差，手術(shù)切除率較低，針對(duì)臨床無(wú)法手術(shù)治療的患者，姑息性減黃成為主要治療途徑[1-2]。膽管支架置入術(shù)通過(guò)膽道內(nèi)引流，可幫助患者改善肝功能、減輕黃疸[3]。但膽管支架置入途徑不同，治療效果也存在一定差異。本研究旨在探討經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)膽管支架置入術(shù)治療老年惡性梗阻性黃疸患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取杞縣中醫(yī)院2017年4月至2019年4月收治的老年MOJ患者92例，依照手術(shù)方案分為常規(guī)組和觀察組，各46例。常規(guī)組男26例，女20例，年齡60～78歲，平均(68.25±3.87)歲。觀察組男25例，女21例，年齡61～77歲，平均(68.33±3.91)歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床表現(xiàn)、膽管造影、實(shí)驗(yàn)室檢查等確診；②年齡≥60歲；③患者或家屬簽署同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神障礙性疾?。虎谘?、免疫系統(tǒng)疾??；③合并心功能不全。

1.3 方法

1.3.1常規(guī)組 采用經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)膽管支架置入術(shù)治療，術(shù)前行經(jīng)皮肝穿刺膽道造影，以明確膽管梗阻部位、程度及范圍，選擇合適膽管穿刺路徑，囑患者平靜呼吸，于患者屏氣狀態(tài)下進(jìn)針，穿刺成功后，造影確定膽管走行，導(dǎo)絲通過(guò)梗阻段后引入鞘管及活檢鉗，根據(jù)梗阻范圍選擇適宜規(guī)格膽道支架，支架兩端以超出梗阻部位20 mm為宜，并放置多功能引流管，進(jìn)行內(nèi)外引流。

1.3.2觀察組 采用ERCP膽管支架置入術(shù)治療，選用日本Olympus TFJ160十二指腸鏡，行十二指腸乳頭膽管插管，注入造影劑進(jìn)行膽管造影，以明確膽管梗阻部位、程度及范圍，于造影所示膽管狹窄段插入導(dǎo)絲，導(dǎo)絲通過(guò)梗阻段后，根據(jù)梗阻范圍選擇適宜規(guī)格膽道支架，采用支架推引管沿導(dǎo)絲將支架送至預(yù)定位置。行X線檢查再次確定支架部位及支架擴(kuò)張情況。

1.3.3檢測(cè)方法 于治療前、治療2周后采用無(wú)菌真空采血管采集患者空腹靜脈血10 mL，離心分離10 min(離心半徑8 cm，3 000 r·min-1)，取上清，采用肝功能檢測(cè)儀器生化分析儀(海力孚品牌管理集團(tuán)有限公司)檢測(cè)總膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶水平，采用放射免疫法檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α水平，試劑盒由中國(guó)原子能研究所提供；采用鱟試驗(yàn)檢查法檢測(cè)血清內(nèi)毒素水平，試劑盒由上海醫(yī)學(xué)化驗(yàn)所提供。嚴(yán)格依照儀器、試劑盒說(shuō)明書(shū)完成操作規(guī)程。

1.4 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)于術(shù)后2周根據(jù)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)判斷療效，顯效：膽管梗阻解除，黃疸消退，總膽紅素較治療前下降≥1/2；好轉(zhuǎn)：膽管梗阻解除，全身癥狀顯著改善，總膽紅素較治療前下降<1/2；無(wú)效：總膽紅素?zé)o明顯下降甚至上升，臨床癥狀無(wú)改善或加重。總有效率=(好轉(zhuǎn)+顯效)/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標(biāo)(1)臨床療效。(2)兩組術(shù)前、術(shù)后2周肝功能(總膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶)水平。(3)兩組術(shù)前、術(shù)后2周血清腫瘤壞死因子-α、內(nèi)毒素水平。(4)兩組并發(fā)癥(肝膿腫、急性胰腺炎、膽道感染)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效觀察組治療總有效率高于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較(n，%)

2.2 肝功能水平術(shù)前兩組總膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；兩組術(shù)后2周總膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶水平均低于術(shù)前，觀察組低于常規(guī)組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后肝功能水平比較

2.3 血清腫瘤壞死因子-α、內(nèi)毒素水平術(shù)前兩組血清腫瘤壞死因子-α、內(nèi)毒素水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；兩組術(shù)后2周血清腫瘤壞死因子-α、內(nèi)毒素水平均低于術(shù)前，觀察組低于常規(guī)組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后血清腫瘤壞死因子-α、內(nèi)毒素 水平比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率觀察組發(fā)生肝膿腫2例、急性胰腺炎1例、膽道感染2例，常規(guī)組發(fā)生肝膿腫1例、急性胰腺炎1例、膽道感染1例，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率10.87%(5/46)與常規(guī)組6.52%(3/46)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.137，P=0.711)。

3 討論

MOJ由惡性腫瘤間接或直接導(dǎo)致膽道梗阻，且多數(shù)呈進(jìn)行性加重，未及時(shí)治療，可引起肝功能衰竭、消化道出血等多種并發(fā)癥[4]。外科治療以根治性切除為首選方案，但老年MOJ患者免疫力較差，全身細(xì)胞退行性變，進(jìn)而增大治療難度，甚至因無(wú)法耐受手術(shù)，失去治療時(shí)機(jī)。采用姑息治療手段能夠及時(shí)緩解梗阻，提高生存質(zhì)量。

PTCD及ERCP兩種介入途徑均可有效解除梗阻，擴(kuò)張膽管，改善患者臨床癥狀，但PTCD膽管支架置入術(shù)穿刺具有一定盲目性，并對(duì)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張程度具有一定要求[5]。ERCP膽管支架置入成功即見(jiàn)膽汁涌出，可明確梗阻解除情況，術(shù)后發(fā)生再次堵塞時(shí)可直接經(jīng)ERCP途徑更換、疏通，操作較為簡(jiǎn)便。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2周觀察組總膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶水平低于常規(guī)組，治療總有效率高于常規(guī)組，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示ERCP膽管支架置入術(shù)治療老年MOJ患者效果顯著，可有效改善患者肝功能，且安全性高。原因在于，ERCP膽管支架置入術(shù)能夠有效解除患者膽道壓力，減輕膽汁淤積，增強(qiáng)肝臟代謝能力，改善肝臟血流，促使總膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶水平降低，進(jìn)而改善患者肝功能[6]。相關(guān)研究指出，內(nèi)毒素經(jīng)門(mén)靜脈進(jìn)入肝臟，正常狀況下膽汁內(nèi)膽鹽可同內(nèi)毒素結(jié)合，促進(jìn)其失活排出體外，但MOJ發(fā)生時(shí)，腸管內(nèi)膽鹽缺乏，致使內(nèi)毒素大量進(jìn)入體循環(huán)，嚴(yán)重可引發(fā)內(nèi)毒素血癥，影響Kupffer細(xì)胞吞噬功能，增加患者死亡率[7]。血清腫瘤壞死因子-α為細(xì)胞毒性蛋白質(zhì)，與組織損傷、細(xì)菌內(nèi)毒素產(chǎn)生等因素有關(guān)，其水平升高可促使機(jī)體免疫功能受損，導(dǎo)致機(jī)體術(shù)后組織愈合能力下降。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后2周血清腫瘤壞死因子-α、內(nèi)毒素水平均低于術(shù)前，觀察組低于常規(guī)組，可見(jiàn)，ERCP膽管支架置入術(shù)治療老年MOJ患者，可降低其血清腫瘤壞死因子-α、內(nèi)毒素水平，分析原因可能與ERCP膽管支架置入術(shù)可有效解除膽汁淤積，促進(jìn)肝Kupffer細(xì)胞功能恢復(fù)有關(guān)。

綜上所述，ERCP膽管支架置入術(shù)治療老年MOJ患者效果顯著，可有效改善患者肝功能，降低其血清腫瘤壞死因子-α、內(nèi)毒素水平，且安全性高。