趙元芬

(民權(quán)縣人民醫(yī)院 心內(nèi)科，河南 商丘 476800)

急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevation myocardial infarction，ASTEMI)是冠心病患者死亡的主要原因之一，治療以早期開通梗死動脈，恢復(fù)冠脈血流灌注，以挽救瀕死心肌，縮小梗死范圍[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)術(shù)疏通梗死血管效果明確，可改善患者心肌缺血狀態(tài)，與經(jīng)股動脈入路相比，經(jīng)橈動脈入路PCI術(shù)具有創(chuàng)傷小、血管并發(fā)癥少等優(yōu)勢。ASTEMI患者機(jī)體處于高血栓負(fù)荷、高凝狀態(tài)，應(yīng)用抗凝、抗血小板藥物對保持血管疏通后血流通暢，減少血栓形成事件至關(guān)重要。替羅非班可抑制血栓形成，廣泛應(yīng)用于PCI術(shù)圍手術(shù)期治療。本研究旨在比較不同入路經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)聯(lián)合替羅非班治療急性ST段抬高型心肌梗死患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年6月至2018年9月民權(quán)縣人民醫(yī)院收治的118例ASTEMI患者為研究對象，依據(jù)入路方式分為A、B兩組，各59例。A組男46例，女13例；心功能Killip分級：Ⅰ級40例，Ⅱ級14例，Ⅲ級5例；合并高血壓26例，糖尿病15例，血脂異常18例。B組男47例，女12例；心功能Killip分級：Ⅰ級38例，Ⅱ級15例，Ⅲ級6例；合并高血壓27例，糖尿病18例，血脂異常14例。兩組性別、心功能Killip分級、合并癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)民權(quán)縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)心電圖、影像學(xué)檢查確診為ASTEMI；②ASTEMI時間≤12 h；③家屬簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①心功能Killip分級為Ⅳ級；②對本研究藥物過敏；③合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定、心源性休克；④溶栓后行補(bǔ)救性PCI術(shù)；⑤合并凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾?。虎迾飫用}搏動細(xì)弱，尺動脈通暢試驗陰性；⑦嚴(yán)重肝腎功能不全。

1.3 方法兩組術(shù)前均嚼服300 mg阿司匹林腸溶片，口服600 mg氯吡格雷。術(shù)后口服拜阿司匹林每次100 mg，每日1次，氯吡格雷每次75 mg，每日1次，維持12個月。

1.3.1A組 采取經(jīng)橈動脈入路PCI術(shù)聯(lián)合替羅非班(魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090328)治療，替羅非班10 μg·kg-1，3 min內(nèi)注射完畢，繼之以0.15 μg·kg-1·min-1的速度泵入替羅非班36 h，有明顯血栓者于冠狀動脈內(nèi)用藥，無明顯血栓者于靜脈內(nèi)給藥。經(jīng)橈動脈入路PCI術(shù)：選擇橈動脈搏動強(qiáng)的手臂行穿刺入路，手臂放于臂托上，墊起患者手腕部，利多卡因局部麻醉穿刺部位，穿刺橈骨莖突上方1～2 cm搏動最強(qiáng)處，置入超滑導(dǎo)絲，拔出穿刺針，置入橈動脈鞘管，行冠狀動脈造影，選擇適合導(dǎo)引導(dǎo)管、支架、球囊，經(jīng)鞘管予以硝酸甘油，確定造影結(jié)果后拔鞘，局部加壓4～6 h。

1.3.2B組 經(jīng)股動脈入路PCI術(shù)聯(lián)合替羅非班治療，替羅非班用藥方法同A組，經(jīng)股動脈入路PCI術(shù)：穿刺股動脈搏動最強(qiáng)處，具體麻醉、步驟等同A組，拔鞘后按壓20 min，無菌紗布多層覆蓋穿刺處，繃帶加壓髖關(guān)節(jié)，行“8”字包扎加壓12～24 h。

1.4 觀察指標(biāo)(1)兩組PCI術(shù)成功率、術(shù)后出血情況(重度出血、輕度出血)、心血管事件(支架內(nèi)血栓形成、靶血管重建、再發(fā)心肌梗死)發(fā)生率。PCI術(shù)成功指標(biāo)：患者罪犯血管通暢，遠(yuǎn)端血管TIMI分級為2級(部分灌流)、3級(完全灌流)，術(shù)后未發(fā)生心血管事件。重度出血：血紅蛋白下降≥30 g·L-1，顱內(nèi)出血、腹膜后血腫等，需進(jìn)行輸血。輕度出血：血紅蛋白下降幅度<30 g·L-1，皮膚黏膜出血、血尿、嘔血、咯血，不需要進(jìn)行輸血。(2)兩組總住院時間、入住冠心病重癥監(jiān)護(hù)室(coronary care unit，CCU)時間。(3)健康狀況，歐洲五維健康量表(EQ-5D)包括5個維度：自我照顧能力、疼痛/不適、行動能力、焦慮/抑郁、日常活動能力；每個維度有3個水平：無困難、中度困難與重度困難，將中度困難與重度困難視有困難，于PCI術(shù)后1 d使用EQ-5D評估患者上述情況。

2 結(jié)果

2.1 PCI術(shù)成功率、術(shù)后出血情況和心血管事件發(fā)生率A組PCI術(shù)成功率[89.83%(53/59)]與B組[86.44%(51/59)]比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；A組術(shù)后出血發(fā)生率[1.69%(1/59)]、心血管事件發(fā)生率[3.39%(2/59)]低于B組[15.25%(9/59)、13.56%(8/59)]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

2.2 住院時間A組總住院時間、入住CCU時間短于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組住院時間比較

2.3 EQ-5D評分術(shù)后1 d A組EQ-5D中自我照顧能力、焦慮/抑郁、日?；顒幽芰τ袩o困難比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；A組EQ-5D中行動能力、疼痛/不適有困難發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組EQ-5D各維度情況比較[n(%)]

3 討論

ASTEMI患者冠狀動脈急性且持續(xù)性缺氧缺血，劇烈性胸骨后疼痛，使用硝酸甘油已不能緩解，危及生命。隨著臨床介入技術(shù)的不斷發(fā)展，PCI術(shù)已成為ASTEMI患者重建血運的首選方法，能有效改善患者冠狀動脈大血管血流供應(yīng)狀態(tài)。

行經(jīng)股動脈入路PCI術(shù)，因股動脈解剖位置相對較深，且鄰近股神經(jīng)、股靜脈，極易損傷神經(jīng)、血管，造成諸多并發(fā)癥或不良事件。近年來，隨著親水性鞘管、導(dǎo)絲等經(jīng)橈動脈介入器械的研發(fā)與技術(shù)成熟，使經(jīng)橈動脈入路PCI術(shù)治療冠狀動脈病變成為趨勢。經(jīng)橈動脈入路PCI術(shù)能有效減少外周血管出血等并發(fā)癥，且無需嚴(yán)格制動，能減輕血栓形成等，縮短住院周期[2-4]。在行PCI術(shù)期間配合替羅非班輔助治療，對保持PCI術(shù)后血流通暢有顯著效果。替羅非班屬于血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，可抑制血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體與纖維蛋白原結(jié)合，減小血栓負(fù)荷，避免患者術(shù)后繼發(fā)遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞，可降低術(shù)后不良心血管事件發(fā)生率[5-7]。張麗等[8]研究顯示，經(jīng)橈動脈入徑直接PCI術(shù)與替羅非班聯(lián)合治療STEMI患者，臨床療效較好，可縮短患者總住院時間，降低術(shù)后重度出血發(fā)生率，改善生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，A組術(shù)后出血發(fā)生率、心血管事件發(fā)生率低于B組，總住院時間、入住CCU時間短于B組，提示經(jīng)橈動脈入路PCI術(shù)聯(lián)合替羅非班能有效改善ASTEMI患者術(shù)后出血、心血管事件的發(fā)生，促進(jìn)患者預(yù)后。此外，本研究顯示術(shù)后1 d A組EQ-5D中行動能力、疼痛/不適有困難發(fā)生率低于B組，表明經(jīng)橈動脈入路PCI術(shù)聯(lián)合替羅非班能提高行動能力、疼痛/不適無困難發(fā)生率，更為安全有效。

綜上，與經(jīng)股動脈入路PCI術(shù)聯(lián)合替羅非班比較，采取經(jīng)橈動脈入路PCI術(shù)聯(lián)合替羅非班治療ASTEMI患者，能降低術(shù)后出血及心血管事件發(fā)生率，縮短住院時間，促進(jìn)患者恢復(fù)。