李凱軍，王智民，高亮

(新鄭市人民醫(yī)院 普外科，河南 鄭州 451100)

腸梗阻是結(jié)腸癌極為常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，其發(fā)生多與腸腔內(nèi)腫瘤占位，腸腔外腫瘤占位壓迫腸管，腫瘤引發(fā)腸套疊等因素有關(guān)，如不及時(shí)控制腸梗阻病情發(fā)展，極易導(dǎo)致結(jié)腸穿孔和壞死，甚至威脅患者生命安全[1]。外科手術(shù)是目前臨床治療該病的常用有效手段，而隨著外科學(xué)的快速發(fā)展，臨床可選術(shù)式種類也在不斷增多，既往臨床治療多以腸道造口緩解患者腸梗阻聯(lián)合二期手術(shù)為主，但由于左半結(jié)腸癌具有較大的特殊性和復(fù)雜性，患者病情進(jìn)展較快，分期手術(shù)容易導(dǎo)致患者病情快速惡化，故近些年越來(lái)越多臨床醫(yī)生建議采用左半結(jié)腸Ⅰ期吻合術(shù)進(jìn)行治療，但左半結(jié)腸Ⅰ期吻合術(shù)亦存在術(shù)后吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)較高的缺點(diǎn)[2]。此次研究以102例結(jié)腸癌合并腸梗阻患者為研究對(duì)象，對(duì)比分期手術(shù)與左半結(jié)腸Ⅰ期吻合術(shù)臨床療效的差異性，以期為臨床術(shù)式選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年6月至2019年6月在新鄭市人民醫(yī)院就診的102例結(jié)腸癌合并腸梗阻患者，使用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，各51例。對(duì)照組男28例，女23例；年齡44～71歲，平均(59.08±3.78)歲；腸梗阻發(fā)生時(shí)間13 h～11 d，平均(4.91±1.23)d；結(jié)腸癌Dukes病理分期：B期16例，C期22例，D期13例；急性腸梗阻28例，慢性腸梗阻23例；完全性腸梗阻18例，不完全性腸梗組33例；梗阻位置：結(jié)腸脾曲17例，降結(jié)腸20例，乙狀結(jié)腸14例。觀察組男27例，女24例，年齡45～73歲，平均(59.82±3.91)歲；腸梗阻發(fā)生時(shí)間16 h～13 d，平均(4.97±1.31)d；結(jié)腸癌Dukes病理分期：B期15例，C期24例，D期12例；急性腸梗阻29例，慢性腸梗阻22例；完全性腸梗阻17例，不完全性腸梗組34例；梗阻位置：結(jié)腸脾曲16例，降結(jié)腸20例，乙狀結(jié)腸15例。兩組性別、年齡、梗阻發(fā)生時(shí)間、結(jié)腸癌Dukes病理分期、梗阻類型、梗阻位置比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合結(jié)腸癌、腸梗阻臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)、病理學(xué)檢查確診；(2)無(wú)腹部手術(shù)史；(3)簽署知情同意書(shū)；(4)治療依從性良好。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)嚴(yán)重腹水、感染；(2)凝血功能障礙；(3)免疫功能障礙；(4)其他惡性腫瘤；(5)重要器官功能不全；(6)精神障礙；(7)過(guò)敏性體質(zhì)。

1.4 手術(shù)方法對(duì)照組接受常規(guī)造瘺聯(lián)合二期手術(shù)治療，先對(duì)患者行造口、灌腸，待患者病情穩(wěn)定后行二期手術(shù)，切除病灶、清掃淋巴結(jié)、行結(jié)腸吻合。觀察組接受左半結(jié)腸Ⅰ期吻合術(shù)治療，患者取仰臥位，氣管插管全麻后常規(guī)消毒、鋪巾，于左下腹做切口，并根據(jù)患者腫瘤大小確定切口長(zhǎng)度，切開(kāi)皮膚及皮下組織，進(jìn)入腹腔，探查患者病情。首選采用電刀游離腸系膜近端、遠(yuǎn)端，切除腫瘤分布腸段及其系膜，遠(yuǎn)端需超過(guò)腫瘤部位5～10 cm，清掃腫瘤區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)，然后將近端結(jié)腸斷端套扎于腹腔外進(jìn)行沖洗，并對(duì)遠(yuǎn)端結(jié)腸斷端進(jìn)行結(jié)扎，于近端結(jié)腸斷端腸壁結(jié)扎線做一2 cm左右切口，將排氣管置入近端腸管內(nèi)，結(jié)扎腸壁與排氣管，將密封塑料袋置入排氣管遠(yuǎn)端，并將近端腸管內(nèi)容物擠壓至結(jié)腸內(nèi)，排出體外，然后拔除排氣管，通過(guò)導(dǎo)尿管向結(jié)腸內(nèi)逆向注入約10 000 mL 40 ℃的生理鹽水進(jìn)行沖洗，待流出的沖洗液為清亮狀態(tài)后，再次注入600 mL 5 g·L-1的甲硝唑(四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20046678)進(jìn)行灌洗，然后移除導(dǎo)尿管，荷包縫合闌尾底部。使用40 ℃左右的生理鹽水灌洗遠(yuǎn)端腸管，待流出的沖洗液為清亮狀態(tài)后使用5 g·L-1的甲硝唑溶液(100 mL)和1 g·L-1的新潔爾滅(上海醫(yī)藥集團(tuán)青島國(guó)風(fēng)藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37020667)100 mL進(jìn)行灌洗，然后吻合結(jié)腸，并在吻合處置入負(fù)壓引流管，留置肛管，術(shù)后常規(guī)縫合。

1.5 觀察指標(biāo)(1)兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量和術(shù)后肛門(mén)排氣恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間，其中對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、出血量均為兩次手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量之和，術(shù)后肛門(mén)排氣恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間為二期手術(shù)的術(shù)后肛門(mén)排氣恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。(2)術(shù)前和術(shù)后1周時(shí)的炎癥因子：C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)和腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)，分期手術(shù)于二次手術(shù)后進(jìn)行評(píng)估。(3)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 炎癥因子水平術(shù)后7 d時(shí)觀察組CRP和TNF-α水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)水平比較

表2 兩組手術(shù)前后炎癥因子水平比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)切口感染、腹腔感染、吻合口瘺的患者分別為3例、2例、2例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.73%(7/51)；觀察組切口感染、腹腔感染、吻合口瘺發(fā)生率分別為2例、1例、3例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.76%(6/51)；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.088，P=0.767)。

3 討論

隨著結(jié)腸癌患者病情不斷發(fā)展，其正常腸道功能受到極大影響，進(jìn)而引發(fā)腸梗阻等并發(fā)癥。腸梗阻是導(dǎo)致結(jié)腸癌患者死亡的重要原因之一，及時(shí)、有效解除梗阻對(duì)延緩患者壽命，保證其生活質(zhì)量是十分必要的[3]。既往研究顯示左半結(jié)腸癌患者病情較為復(fù)雜，梗阻引發(fā)的大量腸液和糞便在腸道內(nèi)潴留可導(dǎo)致腫脹，局部腸壁薄、血供差、細(xì)菌數(shù)量高等特點(diǎn)亦會(huì)進(jìn)一步提高腸道準(zhǔn)備難度，故患者術(shù)后極易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，因此對(duì)于其術(shù)式應(yīng)十分慎重[4]。

既往臨床治療結(jié)腸癌并腸梗阻主要以分期手術(shù)為主，而隨著近些年外科技術(shù)以及結(jié)腸灌洗技術(shù)的不斷提高和改進(jìn)，越來(lái)越多臨床醫(yī)生推薦使用左半結(jié)腸切除Ⅰ期吻合術(shù)治療結(jié)腸癌合并腸梗阻，該術(shù)式的臨床療效和安全性也得到越來(lái)越多臨床醫(yī)生認(rèn)可。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間水平均低于對(duì)照組，且術(shù)后7 d時(shí)的CRP、TNF-α水平均較低。這與熊建國(guó)[5]研究結(jié)果一致，表明兩種手術(shù)方式均可達(dá)到臨床治療效果，但一次性手術(shù)能大大降低手術(shù)創(chuàng)傷，且能盡早控制腫瘤發(fā)展，更有利于患者術(shù)后快速恢復(fù)[6]。

綜上所述，左半結(jié)腸切除Ⅰ期吻合術(shù)治療結(jié)腸癌合并腸梗阻臨床效果較好，對(duì)患者創(chuàng)傷較小，患者術(shù)后恢復(fù)較快，該術(shù)式可作為臨床首選。