岳中屹，張敏，雒紅濤，李秀庚，赫鵬

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453100)

隨著術(shù)前新輔助放化療的普及，以及外科技術(shù)的發(fā)展，直腸癌的局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)期生存得以提升，同時(shí)保肛率也大大增加。但由于直腸特殊的解剖位置，手術(shù)會(huì)對直腸周圍神經(jīng)、器官帶來不可逆的影響，保肛術(shù)后導(dǎo)致肛門功能受損，出現(xiàn)一系列排便功能障礙的癥狀，統(tǒng)稱為前切除綜合征(low anterior resection syndrome，LARS)。LARS的發(fā)生嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并且可持續(xù)數(shù)年，重癥患者甚至不得不再次行造口手術(shù)[1]。LARS目前無有效的治療方法[2]，故如能在術(shù)前識別LARS的危險(xiǎn)因素，對選擇治療方式具有重要意義。因此本研究旨在探索直腸癌低位前切除術(shù)后LARS發(fā)生的危險(xiǎn)因素，以期降低對患者生活質(zhì)量的影響。

1 資料和方法

1.1 研究對象

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合直腸癌的定義：經(jīng)直腸指診及結(jié)腸鏡檢查腫瘤下緣距肛緣≤12 cm，且病理證實(shí)為腺癌；(2)術(shù)前MRI分期T1～4/N0～2，初始可切除或經(jīng)新輔助治療后降期，行腹腔鏡前切除術(shù)并行腸管吻合，伴或不伴末端回腸保護(hù)性造口手術(shù)。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)Miles手術(shù)、Hartmann手術(shù)；(2)腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；(3)肝、肺轉(zhuǎn)移未轉(zhuǎn)化治療成功；(4)局部進(jìn)展期直腸癌未完成新輔助治療；(5)隨訪時(shí)間小于3個(gè)月；(6)圍手術(shù)期(術(shù)后3個(gè)月內(nèi))死亡。

1.2 臨床資料根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，回顧性分析自2016年7月至2019年1月在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科就診的直腸癌患者，共199例納入本研究。收集臨床資料包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、腫瘤下緣距肛緣的距離、有無術(shù)前新輔助治療、是否行保護(hù)性造口、術(shù)后有無吻合口瘺以及術(shù)后病理TNM分期。

1.3 LARS的評價(jià)目前國際應(yīng)用較廣泛的是Emmertsen等[3]制作的LARS評價(jià)量表，本研究采用適當(dāng)文化調(diào)試后的中文翻譯版，其具有良好的信效度和可操作性[4]。隨訪采取電話、微信或返院復(fù)查時(shí)填寫LARS量表的形式進(jìn)行。根據(jù)患者的評分將LARS分為3個(gè)級別，分別為無癥狀(0～20分)、輕度(21～29分)及重度(30～42分)。

2 結(jié)果

2.1 LARS發(fā)生情況隨訪6～25個(gè)月，中位時(shí)間 9個(gè)月?；颊咧形荒挲g62.4歲，中位BMI 24.93 kg·m-2。199例患者中男113例(56.8%)，女86例(43.2%)。本組患者共發(fā)生LARS 45例，發(fā)生率22.6%。其中重度LARS 8例(17.8%)，輕度LARS 37例(82.2%)。術(shù)前腫瘤下緣距肛緣<5 cm者共71例；術(shù)前行新輔助同步放化療69例，保護(hù)性造口共83例(41.7%)，所有術(shù)前新輔助治療的患者均進(jìn)行保護(hù)性造口手術(shù)。13例(6.5%)患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺，均經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。

2.2 LARS發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析根據(jù)評分，將患者分為LARS組和無LARS組。單因素分析顯示，性別、年齡、保護(hù)性造口以及pT 、pN分期與LARS的發(fā)生之間無關(guān)；而新輔助治療、BMI、腫瘤下緣距肛緣距離<5 cm和吻合口瘺與術(shù)后LARS的發(fā)生相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。經(jīng)logistic多因素分析顯示，新輔助治療、腫瘤下緣距離<5 cm、BMI≥30 kg·m-2和吻合口瘺是LARS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表1 低位直腸癌根治術(shù)后發(fā)生前切除綜合征的 單因素分析[n(%)]

表2 低位直腸癌根治術(shù)后發(fā)生前切除綜合征的多因素 logistic回歸分析

3 討論

20%～40%的直腸癌術(shù)后患者存在不同程度的排便功能異常[5]，包括大便急迫、控便能力差或大便失禁，這些癥狀統(tǒng)稱為LARS[6]，本研究中LARS的發(fā)生率為22.6%。目前外科醫(yī)生對直腸癌患者術(shù)后肛門功能的保護(hù)仍認(rèn)識不足[7]，識別LARS的高危因素是減少其發(fā)生的關(guān)鍵。本研究顯示年齡、性別以及患者的T、N分期與LARS的發(fā)生不相關(guān)，而肥胖、腫瘤距肛門的距離、術(shù)前放化療以及術(shù)后吻合口瘺是LARS的高危因素。

新輔助治療的應(yīng)用使得局部進(jìn)展期直腸癌局部復(fù)發(fā)率降低，保肛率提高，但隨之而來由放療引起的損傷也逐漸增多并引起重視。放療會(huì)增加吻合口瘺的發(fā)生率[8]，可引起放射性腸炎、放射性膀胱炎[9]，同時(shí)也損害了肛門功能。良好的控便能力有賴于盆腔自主神經(jīng)與肛門括約肌的完整，以及它們之間的反射協(xié)同作用。射線可引起盆腔組織的纖維化[10]，同時(shí)損傷肛門內(nèi)、外括約肌的超微結(jié)構(gòu)[11]，使得肛管的靜息壓和收縮壓下降[12]，腸道重建后直腸管腔的順應(yīng)性和容積下降從而導(dǎo)致排便節(jié)制障礙[13]。射線對肛門功能的影響是持續(xù)性的，60%的患者癥狀可持續(xù)2 a以上[14]。

此外，目前較熱門的“等待-觀察”策略，即放療后腫瘤達(dá)到臨床或病理完全緩解從而避免手術(shù)。最新的研究顯示，在平均38個(gè)月的隨訪期內(nèi)，33.3%進(jìn)入此策略的患者存在長期的肛門功能障礙并達(dá)到重度LARS的標(biāo)準(zhǔn)[15]。因此，放療對肛門功能有明確的、持續(xù)性的損害，與本研究的結(jié)論一致。

因保肛和腫瘤根治的需要，腫瘤下緣距肛緣<5 cm往往需要切除部分或全部的肛門內(nèi)括約肌[16-17]，即括約肌間切除術(shù)(intersphincteric resection，ISR)。本研究顯示腫瘤下緣距肛緣<5 cm是LARS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，此結(jié)論也與來自日本的研究一致：ISR術(shù)后患者在6個(gè)月～4 a的隨訪期內(nèi)，與高位吻合患者相比，生活質(zhì)量評分明顯降低，且排便異常癥狀明顯增多[18-19]。

在臨床工作中，患者體型偏胖往往會(huì)加大手術(shù)難度。在以往的研究中，肥胖(BMI≥30 kg·m-2)是直腸癌吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[20]，同時(shí)也與傷口感染、裂開，切口疝和造口并發(fā)癥相關(guān)[21]，但其與術(shù)后肛門功能的關(guān)系尚未見報(bào)道。本研究顯示BMI≥30 kg·m-2是LARS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。肥胖患者直腸系膜肥厚，加之骨盆狹窄，使得手術(shù)分離和腸道重建過程困難。有報(bào)道稱肥胖患者因手術(shù)困難導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)的中轉(zhuǎn)開腹率高達(dá)50%[22]。手術(shù)難度加大使直腸周圍自主神經(jīng)以及肛門括約肌結(jié)構(gòu)更易受到損傷，從而增加了LARS的發(fā)生。

吻合口瘺是直腸癌術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，威脅患者生命，同時(shí)也影響患者恢復(fù)后的生活質(zhì)量。吻合口瘺造成盆腔周圍組織嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，引起直腸肛管順應(yīng)性下降，是LARS發(fā)生的危險(xiǎn)因素。為避免吻合口瘺造成的嚴(yán)重危害，目前國內(nèi)外對于術(shù)前放療及低位保肛患者均行保護(hù)性造口[23]。雖然有研究顯示臨時(shí)的保護(hù)性造口并不影響肛門功能[24]，但限于樣本量較小，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。本研究顯示保護(hù)性造口并不是LARS的危險(xiǎn)因素，但其是否為肛門功能的保護(hù)性因素需要進(jìn)一步探索。

綜上所述，LARS嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，持續(xù)時(shí)間長且無有效的治療方法。重癥患者甚至不得不行造口手術(shù)，增加了患者的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。因此，識別危險(xiǎn)因素可更好地讓患者認(rèn)識此并發(fā)癥，對高?；颊哌M(jìn)行宣教、干預(yù)以減少對生活質(zhì)量的影響。同時(shí)也對手術(shù)方式的選擇有重要意義，進(jìn)行合適的保肛手術(shù)，避免LARS的發(fā)生。