王佳悅，馬瑩瑩，彭林紅

(1.天津醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院，天津 300211；2.鄭州市口腔醫(yī)院 牙體牙髓科，河南 鄭州 450000)

顯微根尖外科手術是將根管治療術與外科手術相結合的方法，主要用于根管治療后仍持續(xù)存在根尖周病變的患牙。它借助于牙科顯微鏡的放大和照明，利用顯微手術器械和超聲倒預備系統(tǒng)對病變部位進行切開翻瓣、去骨開窗、根尖周刮治、根尖切除、根管倒預備、倒充填和縫合。許多研究表明，顯微根尖外科手術的成功率達到甚至超過90%[1]。根管倒充填是顯微根尖外科的重要步驟之一，目的是良好的封閉根尖，阻斷感染物質進入根尖周組織，為根尖周組織創(chuàng)造一個良好的生理環(huán)境，以利于病變的愈合。近年來，三氧化礦物凝聚體(mineral trioxide aggregate，MTA)和生物陶瓷材料iRoot BP Plus兩種生物陶瓷材料作為根管倒充填材料，在根尖手術中已常規(guī)使用，但關于兩者效果評價的研究尚少。本研究對分別以MTA和iRoot BP Plus作為根管倒充填材料進行顯微根尖外科手術的患者進行隨訪1 a，比較兩者的臨床療效，以期為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 入組標準

1.1.1納入標準 將2014年3月至2019年3月就診于鄭州市口腔醫(yī)院的門診病例中選擇符合下列任一條件的患者：(1)經過完善的根管(再)治療，患牙仍有明顯臨床癥狀和體征或X線片示根尖周骨質仍存在破壞；(2)初次根管治療失敗，無法行根管再治療(如樁核冠修復的患牙，無法繞過的臺階、鈣化等)；(3)非手術治療失敗或不能行非手術治療(如根尖孔未閉合，傳統(tǒng)根尖手術失敗)[1-2]。

1.1.2排除標準 (1)有嚴重牙周病，冠根比≤1∶ 1或牙槽骨吸收超過2/3；(2)患牙牙周病變與根尖周病變貫通；(3)患牙存在垂直性根裂；(4)患牙鄰近重要解剖結構(如上頜竇、下牙槽神經管、頦孔等)；(5)伴有嚴重的全身性疾病。

1.2 治療方法將臨床符合入組標準的需行根尖外科手術的72例患者的80顆患牙按照隨機數(shù)表法分為兩組進行手術。術前對所有患牙均拍攝X線片和口腔頜面錐形束CT，充分了解患區(qū)部位、范圍及相鄰的解剖結構(如上頜竇、下頜神經管等)?；颊呔私馐中g過程，并簽署知情同意書。

顯微根尖外科手術所有操作均由同一名醫(yī)生完成。手術過程如下：囑患者術前使用氯己定液含漱，清潔口腔。采用阿替卡因腎上腺素注射液對上頜術區(qū)行局部浸潤麻醉，下頜術區(qū)行下牙槽神經阻滯麻醉加局部浸潤麻醉；常規(guī)消毒鋪巾，于術區(qū)唇頰側牙齦做齦溝內水平切口和近遠中垂直向切口，翻起全厚黏骨膜瓣，在前牙區(qū)形成矩形瓣，后牙區(qū)形成三角瓣。顯微鏡下準確定位根尖，使用反角高速手機H161長柄鉆去骨開窗，暴露根尖，搔刮病變組織。垂直于(<10°)牙長軸切除根尖3 mm。亞甲藍染色，生理鹽水沖洗，顯微鏡高倍鏡(×16～×25)探查牙根，用超聲工作尖(賽特力公司，法國)倒預備根管3 mm(包括所有根管開口、根管峽部等重要解剖結構)，去凈根管壁牙膠和糊劑。干燥根管后使用MTA(40顆患牙，MTA組)和iRoot BP Plus(40顆患牙，iRoot BP Plus組)行根管倒充填，反復壓幾次，壓實，清理骨腔，黏骨膜瓣復位，6-0縫線間斷或懸吊縫合，拍攝X線片，術后1周拆線。

1.3 療效評定術后1 a定期復查，通過臨床和X線檢查，評估根尖周病損的愈合情況，確定療效。

1.3.1臨床檢查 包括患者主觀感受；患牙唇頰側牙齦是否紅腫，有無竇道或膿腫形成；患牙垂直向、側向叩診有無疼痛；根尖周區(qū)捫診有無異常；患牙是否松動等。

1.3.2X線檢查 由兩名高年資牙體牙髓病專科醫(yī)生(副主任及以上)獨立進行評判，評價前采用Cohen’s Kappa檢驗分析確定兩名觀察者的診斷一致性。評價標準參照文獻分為4種情況：(1)完全愈合，根尖周透射區(qū)消失，牙周膜間隙正常，硬骨板完整；(2)不完全愈合，根尖周透射區(qū)范圍明顯縮小，但牙周膜間隙較寬，呈新月形，硬骨板不完整；(3)不確定愈合，根尖周透射區(qū)范圍有縮小但不明顯；(4)未愈合，根尖周透射區(qū)范圍不變或增大[3]。

1.3.3評估標準 依據(jù)臨床癥狀和X線檢查結果確定療效。成功：無任何臨床癥狀和體征，且X線片顯示為完全愈合或不完全愈合。失?。河信R床癥狀和(或)體征，或X線片顯示不確定愈合或未愈合?；佳腊纬卸槭?。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

回訪的MTA組40顆患牙中男性16顆，女性24顆?；颊吣挲g17～48 歲，中位年齡35歲。手術成功36顆，成功率為90.0%。不同患者年齡、性別、牙位分布、根尖周病變直徑間的成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1、圖1?；卦L的iRoot BP Plus組40顆患牙中，男性18顆，女性22顆?；颊吣挲g18～50歲，中位年齡37歲。手術成功37顆，成功率92.5%。不同患者年齡、性別、牙位分布、根尖周病變直徑間的成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2、圖2。MTA組與iRoot BP Plus組的成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

隨訪1 a，MTA組患牙失敗4例4顆，失敗率10.0%(4/40)。失敗的4例中，2顆磨牙因為根折被拔除，2顆前牙術后再次出現(xiàn)瘺管。隨訪1 a，iRoot BP Plus組患牙失敗3例3顆，失敗率7.5%(3/40)。失敗的3例中，2顆前牙術后再次出現(xiàn)瘺管，1顆前磨牙因為根折被拔除。

表1 MTA組不同變量與顯微根尖手術療效的關系

表2 iRoot BP Plus組不同變量與顯微根尖手術療效的關系

A為術前X線影像；B為術后即刻X線影像；C為術后1 a X線影像。

A為術前X線影像；B為術后即刻X線影像；C為術后1 a X線影像。

3 討論

根管治療術是目前治療牙髓病、根尖周病的首選方法，但是由于根管系統(tǒng)和細菌感染的復雜性，根管治療后仍存在失敗的病例。對于失敗的病例，應首選根管再治療。當難以進行根管再治療(如全冠修復、存在無法繞過臺階等)或患牙存在真性囊腫等情況下，需考慮行根尖手術。根尖手術主要用于復雜、疑難根尖周病變的治療[4]。相較于傳統(tǒng)根尖手術，顯微根尖外科手術有很大的優(yōu)勢[5]。顯微根尖外科手術利用顯微鏡能準確定位遺漏根管、根隱裂等肉眼難以分辨的結構，借助于顯微外科器械可減輕手術創(chuàng)傷，采用生物陶瓷倒充填材料能嚴密封閉根尖等，將傳統(tǒng)根尖手術的成功率從59.0%～71.9%提高到91.7%～94%[6-8]。

臨床研究表明，根尖外科手術患牙愈合的平均時間為7.1個月，病損范圍越大，愈合時間越長[3,9]，故許多研究多將1 a定為療效評價的時間點[8-9]。本研究術后隨訪1 a，確定顯微根尖外科手術的成功率為90.0～92.5%，與多數(shù)文獻報道[3,6-7,10]一致。手術療效與患者年齡、性別、牙位、根尖周病變直徑和MTA或iRoot BP Plus倒充填材料無顯著性關系。

理想的倒充填材料應具有以下特點：良好的生物相容性和根尖封閉性能；無毒，無致癌；體積穩(wěn)定，不被組織液溶解；易操作；X線阻射等[11]。長期以來，被用于倒充填的材料有很多種，近年來研究最多、效果較理想的主要是MTA和iRoot BP Plus。自1993年起MTA作為倒充填材料開始在臨床上應用。MTA是一種親水顆粒粉末，主要成分是硅酸鈣鹽及少量三氧化二鉍，使用時需要提前調制。MTA細胞毒性小，生物相容性好，可誘導硬組織形成[11]。大量研究表明，以MTA作為倒充填材料的顯微根尖手術，成功率均在90%以上[12-13]。但因MTA固化時間較長，充填初期易受組織液的沖刷而流失，從而影響邊緣封閉性，降低治療效果[11]。iRoot BP Plus是白色預混合的膏狀的生物陶瓷材料，由直徑為10～50 nm的顆粒組成，主要成分有硅酸鈣、硫酸鈣、氧化鋯、填料等。無需調制，隨用隨取，凝固時間約2.5 h[14]，不易因根尖周組織液沖刷而流失。Leal等[15]在糞腸球菌滲漏和葡萄糖滲透模型的封閉性能研究中發(fā)現(xiàn)，作為倒充填材料的iRoot BP Plus與MTA的封閉性能無明顯差異。Kim等[16]對比格犬下頜前磨牙(已建立根尖周炎模型)行根尖手術，分別以iRoot BP Plus和MTA作為倒充填材料，術后6個月顯示，兩組倒充填材料均具有良好的生物相容性和極強的邊緣封閉性。許多研究表明iRoot BP Plus性能與MTA相似，無細胞毒性，具有良好的生物相容性和根尖封閉性[11,15-16]。

綜上所述，本研究通過1 a的隨訪觀察，初步證實MTA和iRoot BP Plus作為顯微根尖手術倒充填材料，均具有較高的成功率，可獲得良好的臨床療效，值得在臨床上推廣應用。