馬 潔，孫媛萍，樊海寧，任 利

（青海大學(xué)附屬醫(yī)院，青海810001）

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是目前對(duì)臨床圍術(shù)期優(yōu)化管理的全新理念。ERAS 通過采用一系列的處理措施，包括微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)開展、術(shù)前液體管理、科學(xué)規(guī)范鎮(zhèn)痛、合理調(diào)節(jié)飲食和鼓勵(lì)術(shù)后早期活動(dòng)等，以減少手術(shù)病人生理和心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)以及相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥，使病人住院時(shí)間縮短，最終達(dá)到快速康復(fù)的目的[1]。自1997 年首次提出ERAS 以來，ERAS 已在肝膽外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科、脊柱骨科、乳腺外科、心胸外科、胃腸外科等多個(gè)外科領(lǐng)域開展[2‐4]。肝泡型包蟲病是青海省三江源地區(qū)高發(fā)的一種地方病，又稱為蟲癌，死亡率較高，根治性切除是當(dāng)前肝泡型包蟲病病人的首選治療方案[5]，這類手術(shù)復(fù)雜、難度大，對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷大，據(jù)報(bào)道實(shí)施ERAS 可降低手術(shù)后感染發(fā)生率和病死率，縮短住院時(shí)間[6]，但目前將ERAS 理念應(yīng)用于包蟲病病人圍術(shù)期的報(bào)道較少。本研究收集青海大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰外科2015 年1 月—2016 年1 月接受肝泡型包蟲肝切除術(shù)的病人60 例，分為ERAS 組（30 例）和對(duì)照組（30 例），通過兩組病人術(shù)后肝功能恢復(fù)狀況、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)的對(duì)比研究，明確ERAS理念在肝泡型包蟲病肝切除術(shù)病人中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2015 年1 月—2016 年1 月就診于青海大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰外科的肝泡型包蟲病病人隨機(jī)分為ERAS 組及對(duì)照組，其中ERAS 組病人手術(shù)期采用加速康復(fù)外科方案，對(duì)照組采用傳統(tǒng)方式。最終共收集到60 例病人，ERAS 組及對(duì)照組各30 例，且入組病人均未死亡。納入標(biāo)準(zhǔn)：病人均接受肝切除術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)為肝泡型包蟲?。荒挲g<65 歲；肝功能Child‐Pugh 分級(jí)為A 級(jí)或B 級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有肝切除禁忌證、嚴(yán)重基礎(chǔ)病的病人。兩組病人年齡、性別、肝功能Child‐Pugh 分級(jí)及手術(shù)方式比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 ERAS 組與對(duì)照組肝泡型包蟲病病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 術(shù)前1 d 告知病人手術(shù)方式及術(shù)前注意事項(xiàng)，于術(shù)前1 d 下午開始行腸道準(zhǔn)備，至排泄物為稀水樣。所有病人均需禁食超過8 h,禁飲超過6 h。術(shù)前常規(guī)留置胃管，于術(shù)后肛門排氣后拔除；術(shù)前常規(guī)留置尿管，于術(shù)后開始下床活動(dòng)后拔除。術(shù)前常規(guī)使用麻醉藥物；術(shù)中單純采用全身麻醉，對(duì)病人術(shù)中的輸液量及體溫控制無嚴(yán)格要求，術(shù)中常規(guī)放置腹腔引流管。術(shù)后每日補(bǔ)液量為3 000～3 500 mL，用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，并按需使用鎮(zhèn)痛藥物（特耐）。所有病人術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間不做要求，并且需肛門排氣后才開始進(jìn)食流質(zhì)飲食，并逐漸過渡到正常飲食狀態(tài)。術(shù)后早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)可以有效降低高分解代謝狀態(tài)，對(duì)緩解手術(shù)病人術(shù)后惡心、嘔吐及腸麻痹癥狀效果顯著[7]。病人均于術(shù)前30 min 常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，若手術(shù)時(shí)間超過3 h，則術(shù)中再加用1 次抗生素。

1.2.2 ERAS 組

1.2.2.1 術(shù)前措施 術(shù)前2 d 對(duì)病人、家屬及相關(guān)陪護(hù)人員進(jìn)行ERAS 內(nèi)容的培訓(xùn)，培訓(xùn)方式主要包括口頭表述、幻燈片展示、視頻講解等。ERAS 宣教內(nèi)容全面，主要包括：①術(shù)后病人的飲食控制、早期活動(dòng)內(nèi)容、術(shù)后疼痛及呼吸管理；②麻醉和手術(shù)過程；③預(yù)設(shè)的出院標(biāo)準(zhǔn)；④隨訪時(shí)間安排和再入院途徑。所納入病人均簽署專門的ERAS 協(xié)議書。通過ERAS 理念指導(dǎo)下的術(shù)前宣教，能夠減輕病人圍術(shù)期的恐懼和焦慮情緒，能夠增加病人的依從性[8]。首先，ERAS 組病人的術(shù)前宣教較傳統(tǒng)宣教更全面易懂，并且宣教內(nèi)容廣泛，宣教方式多樣，除傳統(tǒng)的口頭教育之外，幻燈片展示、視頻教學(xué)、真人模擬等多種形式更容易被病人及家屬接受，能為病人在圍術(shù)期提供強(qiáng)有力的心理支持。所有病人術(shù)前不做腸道準(zhǔn)備，不留置胃管，于術(shù)前6 h 開始禁食，術(shù)前2 h 開始口服10%葡萄糖溶液250～500 mL。通常需要肝切除術(shù)的肝泡型包蟲病病人本身就存在不同程度的肝功能損害，再加上肝泡型包蟲病病人可能存在肝糖原儲(chǔ)備減少，傳統(tǒng)理念的術(shù)前腸道準(zhǔn)備及過早禁飲禁食不僅可能會(huì)誘發(fā)病人術(shù)后低血糖，甚至加重術(shù)后應(yīng)激，增加術(shù)后的分解代謝，增加術(shù)后產(chǎn)生胰島素抵抗的風(fēng)險(xiǎn)[9]。已有研究表明，糖類在腸道吸收后通過門靜脈進(jìn)入肝臟，能夠促進(jìn)肝臟合成代謝，增加肝糖原儲(chǔ)備；同時(shí)抑制糖異生，減少蛋白質(zhì)代謝，最終達(dá)到維持肌肉組織的正常功能、保持體內(nèi)的氮平衡、顯著降低術(shù)后胰島素抵抗發(fā)生率的目的[10‐11]。尿管須在手術(shù)中麻醉顯效后置入，并且于術(shù)后12 h 內(nèi)拔除。

1.2.2.2 術(shù)中措施 術(shù)中密切監(jiān)測病人體溫，并且應(yīng)用保溫毯、溫蒸餾水沖洗腹腔、液體加溫輸注等方法，力求使病人體溫維持在36.5～37.5 ℃。肝臟作為人體最大的能量代謝器官，為其他組織器官的代謝提供能量底物。若術(shù)中病人出現(xiàn)低體溫，一方面會(huì)增加心臟負(fù)荷，促進(jìn)肝臟細(xì)胞發(fā)生脂質(zhì)過氧化，降低酶及機(jī)體免疫細(xì)胞活性，減少肝糖原分解及糖原異生等[8]；另一方面，當(dāng)病人復(fù)溫后，體內(nèi)腎上腺素和兒茶酚胺的釋放增加，從而加重術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)。因此，維持病人術(shù)中體溫可以降低因嚴(yán)重低溫引發(fā)凝血功能障礙、低體溫、代謝性酸中毒致死三聯(lián)征的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用中胸段硬膜外阻滯麻醉聯(lián)合全身麻醉（使用短效麻醉藥）的麻醉方式，并且不使用或盡量減少使用阿片類鎮(zhèn)痛藥，能夠有效減少肝切除術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激信息傳導(dǎo)到下丘腦，減少交感神經(jīng)興奮，從而減少腎上腺素和兒茶酚胺的釋放，使病人術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)減輕。盡量保證病人在手術(shù)后快速蘇醒，既有利于病人呼吸功能的恢復(fù)，也能促進(jìn)術(shù)后早期下床活動(dòng)。限制術(shù)中液體輸入。研究證實(shí)，大量晶體液的輸入會(huì)引起心功能不全及外周組織水腫；限制術(shù)中液體輸入，這樣可以有效降低心功能不全及外周組織水腫風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后腹腔積液的形成，從而加快術(shù)后病人恢復(fù)。術(shù)中應(yīng)用精準(zhǔn)外科技術(shù)，合理應(yīng)用肝門阻斷方法，可顯著降低病人圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，提高手術(shù)安全性和遠(yuǎn)期療效[12]。在精細(xì)手術(shù)、止血滿意、病人全身情況較好時(shí)可不常規(guī)放置引流管。

1.2.2.3 術(shù)后措施 術(shù)后若放置引流管，應(yīng)盡早拔除。術(shù)后每日輸液量控制在2 000 mL 以內(nèi)，適當(dāng)應(yīng)用中分子量的羥乙基淀粉、白蛋白等膠體液并予小劑量利尿劑，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。所有病人于術(shù)后6 h開始床上活動(dòng)，術(shù)后12 h 開始下床活動(dòng)，第1 天下床活動(dòng)不少于4 次，以后逐漸增加活動(dòng)次數(shù)。手術(shù)結(jié)束后6 h 進(jìn)水，術(shù)后12 h 開始進(jìn)流食，術(shù)后早期加用腸內(nèi)營養(yǎng)液（如瑞素），以后根據(jù)病人的恢復(fù)程度逐漸過渡為半流質(zhì)飲食到正常飲食。通過早期床上活動(dòng)及早期進(jìn)食，不僅可以防止病人由于長期臥床導(dǎo)致墜積性肺炎的發(fā)生以及下肢深靜脈血栓的形成；而且可以促進(jìn)病人腸蠕動(dòng)，加快腸道功能恢復(fù)；并且有利于排尿，防止尿潴留及泌尿系統(tǒng)感染。術(shù)后充分的鎮(zhèn)痛是病人早期下床活動(dòng)的關(guān)鍵。術(shù)后采用鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合非甾體抗炎藥（特耐）鎮(zhèn)痛，術(shù)后第3 天拔除鎮(zhèn)痛泵。術(shù)后3～4 d 每日應(yīng)用地塞米松10 mg。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組病人手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況并且定期檢測病人肝功能指標(biāo)。出院標(biāo)準(zhǔn)：病人一般狀況良好，生命體征平穩(wěn)，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)提示肝功能大致正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高；切口無感染，愈合良好，無紅、腫、熱、痛炎性表現(xiàn)，不必等待拆線；病人能生活自理，并正常經(jīng)口進(jìn)食，大小便均正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0 軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料則采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后情況比較 兩組病人在圍術(shù)期無死亡病例，術(shù)后均達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。ERAS 組與對(duì)照組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），ERAS 組與對(duì)照組病人住院天數(shù)、住院費(fèi)用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后情況比較（±s）

表2 兩組術(shù)后情況比較（±s）

組別對(duì)照組ERAS 組t 值P例數(shù)30 30手術(shù)時(shí)間（h）5.2±1.9 5.0±1.6 0.883 0.381住院天數(shù)（d）13.2±3.1 9.2±2.7 4.880<0.001住院費(fèi)用（萬元）2.5±0.6 1.8±0.4 4.295<0.001

2.2 兩組病人術(shù)后肝功能情況比較 兩組病人術(shù)后1 d、3 d、5 d 的谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、膽紅素、清蛋白水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。所有病人隨訪2～12 個(gè)月，無因術(shù)后并發(fā)癥再次手術(shù)或住院病人。

表3 兩組術(shù)后肝功能情況比較（±s）

表3 兩組術(shù)后肝功能情況比較（±s）

時(shí)間術(shù)后1 d例數(shù)30 30術(shù)后3 d 30 30術(shù)后5 d組別對(duì)照組ERAS 組t 值P對(duì)照組ERAS 組t 值P對(duì)照組ERAS 組t 值P 30 30 ALT（U/L）322.4±60.1 221.2±31.3 9.893<0.01 301.9±40.2 255.9±37.7 5.062<0.001 150.6±31.7 60.1±30.6 15.671<0.01膽紅素（μmol/L）34.9±7.8 22.1±6.2 7.998<0.01 33.3±7.1 28.1±6.5 3.032 0.004 30.4±6.5 20.4±8.4 3.747<0.01清蛋白（g/L）32.9±5.1 37.2±5.6-4.198 0.045 29.9±6.1 34.5±5.0-2.088 0.041 30.4±4.6 36.2±3.4-2.361<0.01前清蛋白（g/L）100.0±8.9 104.4±9.1-0.888 0.387 111.4±6.5 122.5±7.3-6.589<0.01 98.4±9.0 102.6±8.1-1.906 0.058

3 討論

ERAS 經(jīng)過近20 年的臨床應(yīng)用與研究，發(fā)現(xiàn)其在減少手術(shù)應(yīng)激[13]和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生[14]、縮短住院時(shí)間[15]等方面具有顯著優(yōu)勢。目前已被廣泛應(yīng)用于肝膽胰外科、胃腸外科、泌尿外科、婦科、骨科、胸心外科及乳腺甲狀腺外科等領(lǐng)域[16‐20]。但ERAS 在針對(duì)肝泡型包蟲病中是否同樣發(fā)揮作用，目前尚未見相關(guān)臨床報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)ERAS 組術(shù)后前白蛋白含量顯著高于對(duì)照組，這說明ERAS 組病人術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)較對(duì)照組輕，減輕了術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)對(duì)病人造成不良的影響。

綜上所述，肝泡型包蟲病病人肝切除術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用ERAS 理念指導(dǎo)管理可以加快術(shù)后肝功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，最終達(dá)到加速康復(fù)的目的。