梁政波，賀 儉，賴 萍，葉 紅，劉 帥，文 月，胡彩紅

（德陽市人民醫(yī)院，四川618000）

腹腔鏡手術以其創(chuàng)傷小、術后疼痛較輕、并發(fā)癥少以及術后恢復快等優(yōu)點在臨床上得到越來越多的青睞[1]。在我國，目前腹腔鏡手術已經(jīng)多達60 余種[2]。但是腹腔鏡手術與傳統(tǒng)開放手術有著較大差別，其所需專業(yè)設備較多，且不同的手術類型，站位也不盡相同，這些硬性需求嚴重縮小了手術操作空間[3]；如果不規(guī)范管理空間利用，不合理優(yōu)化手術臺布局，則可能造成手術準備時間延長、無菌器械污染概率增加，導致手術成本上升和醫(yī)護滿意度不高的情況[4]。為此，我院在2017 年―2018 年進行了手術臺布局的創(chuàng)新管理，取得了較滿意的效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用歷史對照方法，選取2017 年11月―2018 年4 月的腹腔鏡肝臟手術為對照組，2018 年5 月―2018 年9 月的腹腔鏡肝臟手術為試驗組。排除標準：手術方式發(fā)生改變；因病人原因，手術未正常進行。最終對照組納入81 例手術，參與手術的醫(yī)生252人次，護士173 人次；試驗組最終納入75 例手術，參與手術的醫(yī)生231 人次、護士161 人次。兩組一般資料情況比較見表1。

1.2 方法

1.2.1 干預方法1.2.1.1 對照組 按照傳統(tǒng)的手術臺布局方法進行。首先安置病人手術體位，然后根據(jù)空間利用情況，由巡回護士安置手術所需腔鏡設備、超聲刀、電外科工作站等設備位置；麻醉機、手術人員站位均根據(jù)以往手術經(jīng)驗或個人不同習慣進行擺放或站位，不做硬性要求，具體方式見圖1。

圖1 對照組站位方法

表1 兩組病人一般資料比較

1.2.1.2 試驗組 ①在手術臺周圍設置地標，規(guī)范手術主刀醫(yī)生、助手、持鏡手的站位；②使用多層復合吊塔規(guī)范腔鏡設備、能量平臺、負壓吸引等醫(yī)學裝備的擺放，提高空間利用率；③使用主、副器械臺的設計，滿足術中器械傳遞和無菌操作要求；④更新病人體位的擺放，從傳統(tǒng)的仰臥位更改為仰臥位+下肢分開75～90°的體位方式，增加手術臺站位空間，便于持鏡手操作[5]，具體方式見圖2。

圖2 試驗組站位方法

1.2.2 觀察指標

1.2.2.1 術前準備時間 由研究人員從手術麻醉系統(tǒng)中獲得病人入手術間至手術切皮前所耗費的時間，記錄為術前準備時間，耗時越短表明工作效率越高。

1.2.2.2 器械護士頸部疼痛程度 采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS) 對器械護士頸椎疼痛程度進行判定。在當天手術開始前，由固定研究人員將VAS 粘貼于手術間記事牌上，在每臺手術結束后10～30 min 內(nèi)，由器械護士根據(jù)頸部實際疼痛感受進行自我測評，并在相應的位置做上標記，當天手術結束后由研究人員取回簽名保存。VAS 為一條長10 cm 的直線，由被評測者在直線上標記出測評時的疼痛程度。0分為無任何疼痛感覺；1～3 分為輕度疼痛，不影響工作，生活；4～6 分為中度疼痛，影響工作，不影響生活；7～10 分為重度疼痛，影響工作及生活[6]。

1.2.2.3 器械污染更換次數(shù) 由研究人員從無菌庫房管理系統(tǒng)中抓取數(shù)據(jù)，記錄手術期間因可疑器械污染或事實器械污染而更換器械的次數(shù)，以數(shù)據(jù)庫中實際器械更換記錄為準。

1.2.2.4 醫(yī)護滿意度 采用醫(yī)院自制的手術室醫(yī)護人員滿意度調(diào)查問卷進行醫(yī)護人員滿意度調(diào)查，問卷內(nèi)容主要包括開臺準備、器械準備、手術配合、手術空間管理、手術感受等5 項一級指標、20 個二級指標組成，每個條目選項設置為非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意5 個等級。采用在線問卷的方式，將問卷二維碼粘貼于手術間記事牌上，在手術結束后即邀請參與手術的醫(yī)護人員填寫。

1.2.3 質(zhì)量控制

1.2.3.1 手術者 經(jīng)醫(yī)務部統(tǒng)一協(xié)調(diào)，在試驗階段，固定參加該類型手術的醫(yī)護人員，不做調(diào)整，以減少隨機誤差。

1.2.3.2 調(diào)查者 選擇兩名經(jīng)驗豐富的肝膽專業(yè)組護士作為數(shù)據(jù)收集人員，并對其進行數(shù)據(jù)收集、錄入培訓，以確保數(shù)據(jù)的真實有效。

1.2.3.3 數(shù)據(jù)處理 所有數(shù)據(jù)的采集和錄入均由兩名經(jīng)過培訓的人員進行，并邀請統(tǒng)計學的專業(yè)人士進行分析指導，確保統(tǒng)計方法和統(tǒng)計結果的正確性和真實性。

1.2.4 統(tǒng)計學分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件進行錄入及分析。一般資料采用描述統(tǒng)計；經(jīng)正態(tài)性檢驗，本研究中手術準備用時、VAS 評分數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布，兩組比較采用t檢驗；器械污染更換次數(shù)采用χ2檢驗、醫(yī)護滿意度比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組術前準備時間比較（見表2）

表2 兩組術前準備時間比較 單位：min

2.2 兩組器械護士頸部疼痛評分比較（見表3）

表3 兩組器械護士頸部疼痛評分比較（±s） 單位：分

表3 兩組器械護士頸部疼痛評分比較（±s） 單位：分

注：t=2.088，P=0.038。

組別對照組試驗組VAS 評分3.14±2.33 2.41±1.95例數(shù)81 75

2.3 兩組器械污染更換次數(shù)比較（見表4）

表4 兩組樣本器械污染更換次數(shù)比較 單位：次

2.4 兩組醫(yī)護人員滿意度比較（見表5）

表5 兩組醫(yī)護人員滿意度比較 單位：人次（%）

3 討論

3.1 創(chuàng)新手術臺布局方法縮短了術前開臺準備時間 腔鏡手術相較于傳統(tǒng)開放手術，在設備上除了需要傳統(tǒng)手術所需要的普通電外科設備外，還需要腔鏡系統(tǒng)，包括氣腹機、冷光源、攝像系統(tǒng)、主副顯示器等。另外，還有常規(guī)的麻醉機、麻醉監(jiān)護儀等[7]，使得原本并不寬敞的手術間顯得更為狹窄，設備與手術人員之間空間小，設備擺放困難，位置反復調(diào)整，降低了工作效率[8‐9]。而通過創(chuàng)新的手術臺布局方法，將腔鏡手術所使用的設備進行高度集成擺放，電、氣線路進行合理規(guī)劃，不僅可以較大程度節(jié)約手術臺周圍空間，提高空間利用率，避免設備位置反復調(diào)整，縮短開臺時間，而且還可以避免因電、氣線路布局不合理而引發(fā)的安全隱患。此外，在地面設置站位地標，可以使人員根據(jù)自身職責快速站位，提高工作效率，縮短術前準備時間。3.2 創(chuàng)新手術臺布局方法可降低器械護士頸部疼痛程度 隨著腹腔鏡手術的快速發(fā)展，醫(yī)院在考慮到手術實際需要時，配備了主、副兩個顯示器，并根據(jù)需要自由調(diào)整；但是配備副顯示器不僅需要額外的成本支出，而且還會擠壓手術臺空間，目前除大型綜合醫(yī)院配置較多外，多數(shù)中小型醫(yī)院則較少配備副顯示器[10]。在這些未配置副顯示器的手術間進行腹腔鏡手術時，如果仍使用傳統(tǒng)的無菌器械臺布局方法，為了能同步手術進程，更好地配合手術，整個手術過程中器械護士不得不長時間維持頭部朝左側(cè)70～90°的體位，而保持該體位時間過長勢必會引起頸部疼痛不適，且有可能引發(fā)頸肩綜合征等職業(yè)病[11]。創(chuàng)新的器械臺布局方法，在原有無菌器械臺的基礎上，增加1 個無菌器械臺，形成主、副器械臺布局，不僅可以滿足無菌器械準備和傳遞需求，還使得器械護士可以正對顯示器觀察手術進程，配合手術，從而緩解器械護士頸部疼痛程度。

3.3 創(chuàng)新手術臺布局方法可減少器械污染更換次數(shù) 與傳統(tǒng)開放手術相比，腹腔鏡手術不僅所需設備較多，其使用的器械體積也較龐大，使其在無菌器械臺上的分區(qū)管理、手術中的傳遞及回收都有一定的難度；此外，為方便使用，多數(shù)手術醫(yī)生喜歡將暫不使用的器械放置在手術臺上，同時注意力聚焦在顯示系統(tǒng)上，臺面上的器械極易發(fā)生污染，增加病人感染機會[12]。因此，在了解腹腔鏡肝臟手術醫(yī)生器械使用習慣之后，增加了1 個無菌器械臺，并且根據(jù)器械使用順序和使用頻率，按照左、中、右擺放的方式將器械進行分區(qū)管理，方便術者取用和器械回收，從而規(guī)范無菌器械臺的管理，降低手術器械污染風險，減少器械更換頻次，從而節(jié)約手術成本支出[13]。

3.4 創(chuàng)新手術臺布局方法可提高醫(yī)護滿意度 任何一臺手術的順利完成，離不開手術醫(yī)生、手術室護士的密切配合。首先，通過對手術臺合理布局規(guī)劃，指導站位，提高巡回護士手術準備效率；其次，對手術參與者實際操作進行習慣分析，更新器械臺的設置，提高術者操作效率；此外，增加主、副無菌器械臺的設置和創(chuàng)新位置擺放，使得器械護士可以不用轉(zhuǎn)頭即可直接觀察手術進程，更好地配合手術；因此，醫(yī)護人員的滿意度得以顯著提升。

4 小結

隨著醫(yī)學技術的不斷精進，微創(chuàng)手術的優(yōu)勢得到越來越多醫(yī)務人員的認可，使其在各級醫(yī)院以及各類手術中得到快速普及[14]，傳統(tǒng)的手術臺布局適用性引發(fā)行業(yè)人士越來越多的質(zhì)疑。創(chuàng)新的手術臺布局方法在腹腔鏡肝臟手術中的應用取得較好效果，但是此種布局方法是否同樣適合其他類型的微創(chuàng)手術，將在今后的工作中進行驗證。