景 珊，蘇 艷，劉昱秀，商臨萍*

（1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator‐associated pneumonia,VAP)是我國(guó)常見的醫(yī)院獲得性感染之一，診斷和治療較為困難，病死率高[1]。神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）是治療各種神經(jīng)外科重癥病人的場(chǎng)所，神經(jīng)系統(tǒng)控制和調(diào)節(jié)著全身各種功能，病情危重復(fù)雜，呼吸機(jī)使用率較高，是VAP 高發(fā)科室。因此，采取有效措施提升神經(jīng)外科醫(yī)護(hù)人員VAP 防控能力對(duì)保障病人安全、提高醫(yī)院質(zhì)量、降低VAP 的發(fā)生率具有重要的臨床意義。目前,臨床上多采用集束化護(hù)理措施降低VAP 的發(fā)生率，但是由于臨床護(hù)士知識(shí)和專業(yè)水平不足等原因?qū)е耉AP 集束化護(hù)理措施依從性不高。有研究顯示，目前，臨床上醫(yī)護(hù)人員依從性并不高，僅為63.0%～76.2%[2]。人們?nèi)找嬲J(rèn)識(shí)到VAP 防控措施執(zhí)行是一種復(fù)雜的行為，具有許多動(dòng)機(jī)和障礙?？缋碚撃Ｐ鸵卜Q行為分階段轉(zhuǎn)變理論模型，該理論在促進(jìn)個(gè)體行為轉(zhuǎn)變、養(yǎng)成良好行為習(xí)慣等方面有顯著的成效[3]?？缋碚撃Ｐ鸵呀?jīng)應(yīng)用到各個(gè)領(lǐng)域的培訓(xùn)中并取得良好效果。徐益榮等[4]指出基于跨理論模型培訓(xùn)可以提高老年人健康體檢意識(shí)及行為；Srigley 等[5]指出行為轉(zhuǎn)變理論可提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性。沈益等[6]指出對(duì)醫(yī)院保潔人員使用跨理論模型干預(yù)，可提高臨近病人區(qū)域高頻接觸物體表面的清潔消毒質(zhì)量。本研究基于跨理論模型對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行VAP 防控培訓(xùn)，以提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)VAP 的防控意識(shí)和防控能力，幫助其形成良好的防控習(xí)慣，筑牢VAP 防控的重要防線?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2019 年7 月，選擇山西省某三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)外科符合納入標(biāo)準(zhǔn)的并自愿參加本研究的護(hù)士。排除標(biāo)準(zhǔn)：培訓(xùn)期間因外出學(xué)習(xí)、請(qǐng)假、休假等原因不在崗者。本研究共納入研究對(duì)象65 人，年齡23～57（29.58±6.01）歲；學(xué)歷：本科55 人，研究生及以上10人。根據(jù)神經(jīng)外科的兩個(gè)病區(qū)的護(hù)士，通過抽簽確定對(duì)照組和干預(yù)組，兩組研究對(duì)象社會(huì)人口學(xué)特征比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。且兩組研究對(duì)象VAP 防控措施依從行為階段(前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行為階段、維持階段)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.028，P=0.977）。

表1 兩組護(hù)士一般資料比較 單位：人（%）

1.2 干預(yù)團(tuán)隊(duì)人員組成及培訓(xùn) ①依從性評(píng)價(jià)人員組成及培訓(xùn)：由2 名護(hù)理學(xué)在讀碩士研究生組成，干預(yù)前對(duì)問卷的填寫說明、評(píng)價(jià)內(nèi)容及評(píng)價(jià)方法、使用統(tǒng)一指導(dǎo)用語(yǔ)等內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，并負(fù)責(zé)本次研究過程中，干預(yù)前后調(diào)查問卷的發(fā)放、回收、數(shù)據(jù)的整理及分析。②干預(yù)人員的組成及培訓(xùn)：由2 名護(hù)理在讀碩士研究生、2 名感染管理專職人員，4 名神經(jīng)外科醫(yī)院感染管理小組成員組成。干預(yù)前，所有人員均需經(jīng)過跨理論模型的內(nèi)容、方法的培訓(xùn)及學(xué)習(xí)，并按照本研究所構(gòu)建的干預(yù)方案實(shí)施干預(yù)。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 干預(yù)組 跨理論模型理論是在綜合各種理論的基礎(chǔ)上，形成的一個(gè)系統(tǒng)地研究個(gè)體行為改變的方法。該理論提出，個(gè)體行為變化是一個(gè)連續(xù)的過程而非單一的事件，對(duì)于個(gè)體處于不同階段要采取不同的行為轉(zhuǎn)換策略，最終達(dá)到維持階段[7]。本研究根據(jù)研究對(duì)象所處的不同階段制定不同的干預(yù)內(nèi)容。2019年7 月對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)護(hù)人員采取面對(duì)面授課、座談會(huì)及討論會(huì)相結(jié)合的形式進(jìn)行培訓(xùn)，在科室示教室集中進(jìn)行，由感染管理專職人員負(fù)責(zé)，每?jī)芍芘嘤?xùn)1 次，共培訓(xùn)兩次。首次培訓(xùn)根據(jù)不同階段醫(yī)護(hù)人員的需求進(jìn)行對(duì)應(yīng)的培訓(xùn)；第2 次培訓(xùn)按照醫(yī)護(hù)人員VAP 防控行為階段轉(zhuǎn)變以及日常防控工作反饋等情況制定培訓(xùn)內(nèi)容，促進(jìn)防控行為向維持階段轉(zhuǎn)變并得以鞏固。培訓(xùn)過程由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理專職人員等采用考核、抽查提問等方式進(jìn)行質(zhì)量控制。

1.3.1.1 前意向和意向階段 促進(jìn)研究對(duì)象從思想上認(rèn)識(shí)到過去行為的不足，并產(chǎn)生對(duì)新行為模式的向往。通過問卷調(diào)查及一對(duì)一訪談，了解到神經(jīng)外科護(hù)士對(duì)VAP 防控措施執(zhí)行方面的薄弱環(huán)節(jié)及未執(zhí)行防控措施的原因（訪談結(jié)果得知：護(hù)士對(duì)VAP 的危害不清晰、責(zé)任心不強(qiáng)、執(zhí)行VAP 防控措施的重要性不明確、認(rèn)為執(zhí)行VAP防控措施消耗成本大），制定培訓(xùn)內(nèi)容，教育培訓(xùn)采用講座、榜樣示范的方式。①由感染管理專職人員向護(hù)士講解VAP 感染的高危因素；②結(jié)合相關(guān)案例，分析發(fā)生VAP 對(duì)病人、醫(yī)護(hù)人員帶來的后果，增加護(hù)士對(duì)執(zhí)行VAP防控措施的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)；③由維持階段護(hù)士結(jié)合案例向科室護(hù)士分析執(zhí)行VAP 防控措施對(duì)病人、科室、醫(yī)院帶來的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。此階段促進(jìn)護(hù)士從思想上開始重視執(zhí)行VAP防控措施的重要性。

1.3.1.2 準(zhǔn)備階段 此階段的研究對(duì)象已經(jīng)在意識(shí)層面意識(shí)到執(zhí)行VAP 防控措施的重要性，但是缺乏如何執(zhí)行VAP 防控措施的系統(tǒng)化培訓(xùn)。此階段培訓(xùn)的重點(diǎn)內(nèi)容為：①感染管理專職人員對(duì)VAP 防控措施的相關(guān)指南解讀，講解集束化護(hù)理措施的相關(guān)內(nèi)容及實(shí)施時(shí)的注意事項(xiàng)，包括手衛(wèi)生、呼吸機(jī)管路更換時(shí)間、口腔護(hù)理、床頭抬高、氣道管理等；②并由維持階段護(hù)士分享臨床實(shí)施經(jīng)驗(yàn)以及應(yīng)對(duì)行為轉(zhuǎn)變過程中困難和挫折的方法，從而加強(qiáng)護(hù)士行為轉(zhuǎn)變的信心。

1.3.1.3 行動(dòng)階段、維持階段 行為階段護(hù)士的防控行為尚不穩(wěn)定，要防止其行為退回到前一階段。維持階段護(hù)士的防控行為已經(jīng)變成一種習(xí)慣，但是為避免護(hù)士懈怠心理等的出現(xiàn)，也要采取相應(yīng)的措施。要加強(qiáng)對(duì)處于行動(dòng)階段、準(zhǔn)備階段護(hù)士的監(jiān)督管理：①?gòu)堎N提醒海報(bào)，時(shí)刻提醒護(hù)士執(zhí)行VAP 防控措施；②利用碎片化時(shí)間，在科室微信群推送VAP 防控的相關(guān)文章；③設(shè)置獎(jiǎng)懲制度，防控措施的執(zhí)行情況納入科室績(jī)效考核；④由護(hù)士長(zhǎng)或醫(yī)院感染管理小組不定期抽查護(hù)士VAP 防控措施落實(shí)情況。

1.3.2 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，采用多媒體教學(xué)，每?jī)芍? 次，每次60 min。培訓(xùn)內(nèi)容主要是關(guān)于VAP 及VAP 防控措施實(shí)施的相關(guān)內(nèi)容，包括VAP 發(fā)生的原理及危險(xiǎn)因素、VAP 相關(guān)案例分析、有關(guān)VAP 的相關(guān)指南介紹、VAP防控措施如何執(zhí)行及注意事項(xiàng)等。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 VAP 防控行為階段 干預(yù)前、干預(yù)后2 個(gè)月內(nèi)用VAP 防控行為階段評(píng)估問卷評(píng)估VAP 防控行為階段。該問卷只有1 個(gè)條目，內(nèi)容為：“請(qǐng)您根據(jù)選項(xiàng)內(nèi)容如實(shí)告知您的實(shí)際狀態(tài)”。同時(shí)，由干預(yù)人員評(píng)價(jià)干預(yù)前后及干預(yù)過程中研究對(duì)象對(duì)VAP 防控措施認(rèn)知行為現(xiàn)狀所處的改變階段，即前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行為階段及維持階段。

1.4.2 VAP 防控措施認(rèn)知行為現(xiàn)狀[8]干預(yù)前及干預(yù)后2 個(gè)月內(nèi)應(yīng)用VAP 防控措施認(rèn)知行為現(xiàn)狀問卷收集研究對(duì)象的認(rèn)知行為現(xiàn)狀得分。問卷由4 個(gè)部分組成：①一般資料。②VAP 預(yù)防策略知識(shí)部分，共18個(gè)條目，回答正確計(jì)1 分，錯(cuò)誤計(jì)0 分。③VAP 預(yù)防策略態(tài)度部分。共35個(gè)條目，各條目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，包括“非常不同意”“不同意”“中立”“同意”和“非常同意”，分別計(jì)1～5 分。④VAP 預(yù)防策略行為部分。共16 個(gè)條目，各條目均采用Likert5 級(jí)評(píng)分法，包括“完全做不到”“偶爾做得到”“約有一半做得到”“大部分做得到”和“完全做得到”，分別計(jì)1～5 分。該問卷總內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）為0.866，總的Cronbach's α系數(shù)為0.944。

1.4.3 自我效能感 干預(yù)前、干預(yù)后1 個(gè)月、干預(yù)后2個(gè)月采用自我效能感量表測(cè)量研究對(duì)象的自我效能感。該量表是由德國(guó)心理學(xué)家Ralf Schwarzwe 及其同事在1981 年開始編制，簡(jiǎn)化后該量表為10 個(gè)項(xiàng)目，目前已經(jīng)被翻譯成多種語(yǔ)言[9‐10]，我國(guó)于1995 年由Zhang修 訂，Cronbach's α 系 數(shù) 為0.87[11‐12]，具 有 良 好 的 信 效度。本研究采用中文版的量表，采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，包括完全不符合、有點(diǎn)符合、多數(shù)符合、完全符合4個(gè)等級(jí)，分別計(jì)1～4 分，總分10～40 分，由研究對(duì)象在干預(yù)前、干預(yù)后1 個(gè)月、干預(yù)后2 個(gè)月填寫。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 25.0 軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。計(jì)量資料結(jié)果用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；不同的行為改變階段組間比較應(yīng)用秩和檢驗(yàn)。兩組自我效能感評(píng)分比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后兩組護(hù)士VAP 防控行為所處階段比較干預(yù)后兩組護(hù)士VAP 防控行為改變階段比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。行為改變階段跨度的比較，干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見表2、表3。

表2 干預(yù)后兩組護(hù)士VAP 防控行為改變階段比較 單位：人

表3 干預(yù)后兩組護(hù)士VAP 防控依從行為改變階段跨度比較 單位：人

2.2 干預(yù)后兩組護(hù)士VAP 防控措施認(rèn)知執(zhí)行現(xiàn)狀得 分情況比較（見表4）

表4 干預(yù)前后護(hù)士VAP 防控措施認(rèn)知執(zhí)行現(xiàn)狀得分情況比較（±s） 單位：分

表4 干預(yù)前后護(hù)士VAP 防控措施認(rèn)知執(zhí)行現(xiàn)狀得分情況比較（±s） 單位：分

組別干預(yù)組對(duì)照組t 值P人數(shù)35 30干預(yù)前干預(yù)后知識(shí)9.54±2.52 9.53±1.96 0.017 0.987態(tài)度118.11±14.45 118.17±16.96-0.013 0.989行為60.86±2.40 61.80±6.94-0.709 0.483知識(shí)14.00±1.57 10.40±1.73 8.777<0.001態(tài)度145.57±13.61 126.07±8.71 6.972<0.001行為72.60±2.64 65.83±7.38 4.770<0.001

2.3 干預(yù)后兩組護(hù)士自我效能感量表評(píng)分比較（見表5）

表5 干預(yù)后護(hù)士自我效能感量表評(píng)分比較（±s） 單位：分

注：F 時(shí)間=779.921，P<0.001；F 組間=70.716，P<0.001；F 交互=69.116，P<0.001。

組別干預(yù)組對(duì)照組t 值P干預(yù)后2 個(gè)月32.60±1.91 26.90±1.42 13.744<0.001人數(shù)35 30干預(yù)前20.11±1.75 20.13±1.25-0.317 0.960干預(yù)后1 個(gè)月27.03±1.47 24.53±3.94 3.282 0.002

3 討論

3.1 基于跨理論模型構(gòu)建的干預(yù)方案可轉(zhuǎn)變護(hù)士對(duì)VAP 防控措施依從行為 本研究中，經(jīng)過跨理論模型指導(dǎo)下的教育培訓(xùn)干預(yù)，使護(hù)士對(duì)VAP 防控措施依從行為改變階段明顯優(yōu)于接受常規(guī)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的護(hù)士(P<0.001)，干預(yù)組中護(hù)士以行為轉(zhuǎn)變后期階段者居多。因?yàn)榛诳缋碚撃Ｐ蜆?gòu)建的培訓(xùn)方案不僅為護(hù)士講解VAP 相關(guān)知識(shí)及防控措施，同時(shí)還結(jié)合臨床上VAP防控措施落實(shí)情況較好護(hù)士的榜樣示范作用轉(zhuǎn)變護(hù)士的依從性觀念，并且和護(hù)士分享應(yīng)對(duì)轉(zhuǎn)變過程中所遇到困難的解決辦法，讓護(hù)士明白長(zhǎng)期、按規(guī)定執(zhí)行VAP 防控措施對(duì)病人、護(hù)士、科室及醫(yī)院所帶來的益處。此外，在執(zhí)行期間，設(shè)置獎(jiǎng)懲制度，并采用隨機(jī)抽查模式督促護(hù)士利用碎片化時(shí)間加強(qiáng)學(xué)習(xí)，從而鞏固護(hù)士進(jìn)行行為轉(zhuǎn)變的信心。因此，跨理論模型在認(rèn)知轉(zhuǎn)變、行為轉(zhuǎn)變、強(qiáng)化監(jiān)督管理等多種方法的綜合作用下，對(duì)提升護(hù)士的VAP 防控依從行為效果優(yōu)于常規(guī)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)模式，在提升護(hù)士VAP 防控能力中有明顯的優(yōu)勢(shì)。

3.2 基于跨理論模型構(gòu)建的干預(yù)方案可提高護(hù)士對(duì)VAP 防控措施依從性 醫(yī)院感染預(yù)防與控制評(píng)價(jià)規(guī)范[13]指出：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)評(píng)估病人發(fā)生VAP 的危險(xiǎn)因素，并實(shí)施和控制VAP 防控的綜合措施。醫(yī)護(hù)人員對(duì)VAP 防控措施的執(zhí)行情況直接影響VAP 的防控效果，提升醫(yī)護(hù)人員VAP 防控能力是現(xiàn)如今醫(yī)院感染管理的重要內(nèi)容。我國(guó)醫(yī)院感染管理辦法提出醫(yī)院要實(shí)施對(duì)機(jī)構(gòu)工作人員的培訓(xùn)計(jì)劃[11]，教育培訓(xùn)是加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員感染防控意識(shí)及依從性最直接、便捷和有效的途徑。但是目前有關(guān)醫(yī)護(hù)人員感染防控能力的規(guī)范化培訓(xùn)尚處于起步階段[14]，仍需要進(jìn)行不斷探索。

研究顯示，單獨(dú)采用傳統(tǒng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的方法來提高護(hù)士依從性的效果欠佳?；诳缋碚撃Ｐ蜆?gòu)建的培訓(xùn)方案，結(jié)合座談會(huì)、案例分享、知識(shí)鏈接、獎(jiǎng)懲制度等方法，有目的地根據(jù)護(hù)士存在的問題進(jìn)行一系列的干預(yù)，抓住不同依從行為階段護(hù)士心理特點(diǎn)，采用與行為改變階段相匹配的干預(yù)內(nèi)容[15]，能夠大大提高護(hù)士VAP防控認(rèn)知執(zhí)行現(xiàn)狀。在前意向、意向階段使護(hù)士認(rèn)識(shí)到執(zhí)行VAP 防控措施的重要性，強(qiáng)化了工作責(zé)任心。在準(zhǔn)備階段采用多種方式的培訓(xùn)，培訓(xùn)小組成員和護(hù)士共同總結(jié)在行為轉(zhuǎn)變階段存在的問題、困難，提出改進(jìn)意見，增強(qiáng)護(hù)士行為轉(zhuǎn)變的信心。在行動(dòng)和維持階段，培訓(xùn)小組成員加強(qiáng)對(duì)護(hù)士VAP 防控措施執(zhí)行的督查和指導(dǎo)，以鞏固和維持護(hù)士的行為模式。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組大多數(shù)護(hù)士進(jìn)入行動(dòng)和維持階段。從認(rèn)知層面到行為層面的轉(zhuǎn)變，從被動(dòng)接受到主動(dòng)獲取，基于跨理論模型的干預(yù)使得護(hù)士在行為轉(zhuǎn)變不同階段都在做適合自己的努力，使得干預(yù)組的VAP防控措施認(rèn)知執(zhí)行現(xiàn)狀整體高于對(duì)照組（P<0.05)。

3.3 基于跨理論模型構(gòu)建的干預(yù)方案可提高護(hù)士自我效能感 自我效能感是個(gè)體應(yīng)對(duì)不同環(huán)境的挑戰(zhàn)或面臨新事物時(shí)的自信心，護(hù)士自我效能感與工作滿意度之間存在正相關(guān)[16]。跨理論模型的干預(yù)模式是運(yùn)用個(gè)體在每個(gè)行為變化階段的敏感性，采取針對(duì)性措施，可以對(duì)每個(gè)個(gè)體所存在的問題進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)[17]，因此，干預(yù)組護(hù)士自我效能感評(píng)分高于對(duì)照組。同時(shí)干預(yù)后第2 個(gè)月護(hù)士的自我效能感高于干預(yù)后第1 個(gè)月，干預(yù)組護(hù)士自我效能感得分增加的幅度高于對(duì)照組。但跨理論模型干預(yù)效果可持續(xù)時(shí)間目前無統(tǒng)一定論[18]，還需要進(jìn)一步的研究。