李 婷，張承麗，李 芬，孫 波，王玉濤

（濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院，山東250012）

腸功能紊亂是闌尾切除術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，多以惡心、嘔吐、腹脹等為主要臨床表現(xiàn)。目前普遍認(rèn)為手術(shù)操作和麻醉藥品造成的腸壁內(nèi)源性運(yùn)動(dòng)活性神經(jīng)抑制是導(dǎo)致腸功能紊亂的主要原因[1]。此外，手術(shù)損傷程度、病人身體素質(zhì)以及感染等諸多因素均有可能誘發(fā)胃腸道推進(jìn)性蠕動(dòng)消失，導(dǎo)致腸功能恢復(fù)遲緩或腸麻痹。腸功能及早恢復(fù)、病人及早進(jìn)食，可減少補(bǔ)液量，減少肺部、泌尿系感染的概率及深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[2‐3]。中醫(yī)藥改善腸道功能效果顯著，臨床應(yīng)用廣泛，尤其是外用貼敷治療，操作簡(jiǎn)便，病人接受程度高[3‐5]。本研究通過(guò)觀察通腸貼改善急性闌尾炎術(shù)后腸功能的效果，旨在為闌尾炎術(shù)后腸功能紊亂的干預(yù)提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年1 月—2019 年3 月因急性闌尾炎就診于濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院并接受闌尾切除術(shù)的病人60 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為急性闌尾炎并接受闌尾切除術(shù)；無(wú)精神疾病或其他嚴(yán)重并發(fā)癥；病歷資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝、腎功能不全者；過(guò)敏體質(zhì)或急性炎性皮膚病病人；有腸梗阻或腸粘連病史者；有胃腸道腫瘤病史者。兩組病人術(shù)后均予禁食、抗感染及補(bǔ)液等治療。60 例病人按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對(duì)照組各30 例。兩組病人年齡、性別、病程、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、手術(shù)方式等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 對(duì)照組 術(shù)后采取常規(guī)護(hù)理措施。①運(yùn)動(dòng)護(hù)理：病情允許的情況下鼓勵(lì)病人盡早下床活動(dòng)，臥床時(shí)指導(dǎo)家屬協(xié)助病人做好下肢踝泵運(yùn)動(dòng)，每次30 min，每天2 次。②心理護(hù)理：大多數(shù)病人在圍術(shù)期容易產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮或其他心理負(fù)擔(dān)，護(hù)理人員積極與病人及其家人溝通，以贏得病人的信任，減輕他們的心理壓力。1.2.1.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，加用通腸貼臍部外敷。通腸貼是用生大黃、枳實(shí)、木香、蒼術(shù)、檳榔、砂仁、吳茱萸等藥物研磨為極細(xì)面，以凡士林調(diào)膏，取10 g 藥膏均勻涂抹于10 cm×10 cm 敷貼上，術(shù)后立即敷于病人臍部，12 h 更換1 次，至病人自行排氣為止。

1.2.2 觀察指標(biāo)

1.2.2.1 胃腸功能 采用Svedlund 等改良的胃腸道癥狀評(píng)定量表（Gastrointestinal Symptom Rating Scale,GSRS）評(píng)估病人術(shù)后6 h、24 h 和48 h 腸功能[6]。包括腹痛、腹脹、惡心和嘔吐3 個(gè)部分。腹痛：根據(jù)程度、頻率、持續(xù)時(shí)間、緩解因素和社會(huì)活動(dòng)影響進(jìn)行分級(jí)；無(wú)疼痛或一過(guò)性疼痛計(jì)0 分，偶然疼痛，疼痛影響部分社會(huì)活動(dòng)計(jì)1 分；疼痛時(shí)間延長(zhǎng)，需要治療，并且影響很多社會(huì)活動(dòng)計(jì)2 分；嚴(yán)重疼痛，影響所有社會(huì)活動(dòng)計(jì)3分。腹脹：根據(jù)程度、頻率、持續(xù)時(shí)間、緩解因素和社會(huì)活動(dòng)影響進(jìn)行分級(jí)；無(wú)或一過(guò)性腹脹計(jì)0 分；短暫偶發(fā)的腹脹計(jì)1 分；頻發(fā)的較長(zhǎng)時(shí)間的腹脹，可以通過(guò)調(diào)整著裝控制計(jì)2 分；持續(xù)且嚴(yán)重影響社會(huì)活動(dòng)計(jì)3 分。惡心和嘔吐：根據(jù)程度、頻率、持續(xù)時(shí)間、緩解因素和社會(huì)活動(dòng)影響進(jìn)行分級(jí)；無(wú)惡心計(jì)0 分；偶發(fā)的短暫不適計(jì)1 分；頻發(fā)的長(zhǎng)時(shí)間惡心，無(wú)嘔吐計(jì)2 分；持續(xù)惡心、頻繁嘔吐計(jì)3 分。胃腸道癥狀分級(jí)評(píng)分為腹痛、腹脹、惡心和嘔吐積分，分值為0～9 分。

1.2.2.2 術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間 術(shù)后6 h 開(kāi)始聽(tīng)診腸鳴音并計(jì)時(shí)，2 h 聽(tīng)診1 次。選取右上腹、右下腹、左上腹、左下腹及臍周5 個(gè)部位聽(tīng)診，每個(gè)部位聽(tīng)診時(shí)長(zhǎng)≥2 min。有≥3 處聽(tīng)診部位聞及頻率為每分鐘3～5 次的中等強(qiáng)度腸鳴音，則認(rèn)為腸鳴音恢復(fù)。

1.2.2.3 術(shù)后首次排氣時(shí)間 記錄病人首次排氣時(shí)間。排氣時(shí)間以病人返回病房起計(jì)時(shí)，以病人主訴或家屬觀察到的首次排氣為準(zhǔn)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)分析方法 采用GraphPad Prism 8 以及SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人胃腸道癥狀評(píng)分比較 兩組病人術(shù)后24 h 和48 h 評(píng)分較術(shù)后6 h 評(píng)分有顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組病人術(shù)后6 h 胃腸道癥狀評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組病人術(shù)后24 h 和48 h 評(píng)分組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組胃腸道癥狀評(píng)分改善更為顯著，見(jiàn)表2。

表2 兩組病人術(shù)后不同時(shí)間胃腸道癥狀評(píng)分比較（±s） 單位：分

表2 兩組病人術(shù)后不同時(shí)間胃腸道癥狀評(píng)分比較（±s） 單位：分

注：F 時(shí)間=171.423，F(xiàn) 組間=21.139，F(xiàn) 交互=4.258，均P<0.05。

組別觀察組對(duì)照組t 值P術(shù)后48 h 1.30±1.09 2.90±1.06-5.766<0.001例數(shù)30 30術(shù)后6 h 6.30±1.62 6.53±1.61-0.559 0.579術(shù)后24 h 3.40±1.00 4.23±1.19-2.926 0.005

2.2 兩組病人術(shù)后首次排氣時(shí)間和腸鳴音恢復(fù)時(shí)間比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組病人術(shù)后首次排氣時(shí)間和腸鳴音恢復(fù)時(shí)間比較 單位：h

3 討論

腸功能恢復(fù)延遲可增加術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。胃腸動(dòng)力的嚴(yán)重變化會(huì)影響腸道的正常吸收，導(dǎo)致細(xì)菌和細(xì)菌內(nèi)毒素的易位。內(nèi)毒素可以引起全身炎性反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致多器官功能衰竭，嚴(yán)重影響病人預(yù)后[7]。胃腸運(yùn)動(dòng)是一種由自主神經(jīng)系統(tǒng)和腸神經(jīng)系統(tǒng)控制的復(fù)雜的自主運(yùn)動(dòng)，主要由神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)參與，控制胃腸平滑肌的協(xié)調(diào)推進(jìn)、收縮和蠕動(dòng)[8]。腸功能紊亂是常見(jiàn)的腹部術(shù)后并發(fā)癥，其發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，較為流行的觀點(diǎn)主要包括：一是迷走神經(jīng)學(xué)說(shuō)，認(rèn)為迷走神經(jīng)在術(shù)中受損，導(dǎo)致腸功能紊亂；二是胃腸交感神經(jīng)學(xué)說(shuō)，認(rèn)為手術(shù)操作和術(shù)中用藥增強(qiáng)了胃腸交感神經(jīng)的抑制性活動(dòng)，使得胃腸道功能受限；三是胃腸道激素學(xué)說(shuō)，認(rèn)為術(shù)后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，胃腸道激素分泌和調(diào)節(jié)作用受到抑制；四是低血鉀學(xué)說(shuō)，認(rèn)為疾病或術(shù)前禁飲食導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良或低血鉀可能誘發(fā)腹脹[9‐10]。移行復(fù)合運(yùn)動(dòng)是胃腸道的基本動(dòng)力，胃腸道動(dòng)力抑制是術(shù)后腸功能紊亂的基本病機(jī)，而結(jié)腸的移行復(fù)合運(yùn)動(dòng)只能產(chǎn)生節(jié)段性蠕動(dòng)，因此結(jié)腸功能紊亂時(shí)間可持續(xù)48～72 h。結(jié)腸功能恢復(fù)的時(shí)間決定了術(shù)后腸功能紊亂的發(fā)病時(shí)長(zhǎng)。因此，大多數(shù)研究將腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣（排便）時(shí)間作為術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)的重要指標(biāo)。

國(guó)外一項(xiàng)針對(duì)手術(shù)后干預(yù)腸功能紊亂的系統(tǒng)回顧研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后腸功能紊亂的干預(yù)措施多種多樣，其中最常見(jiàn)的措施是口服鎂劑，其次是嚼口香糖、口服艾維莫潘和其他干預(yù)措施[11]。盡管鎂劑應(yīng)用最廣泛，但Andersen 等[12]的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，口服鎂劑對(duì)首次排氣或排便時(shí)間未有顯著改善。

術(shù)后腸功能紊亂屬于中醫(yī)學(xué)“腸結(jié)”“痞滿”范疇，其基本病機(jī)為腑氣壅滯，以行氣通腑為治則。中醫(yī)認(rèn)為，氣是人體的生命能量，在經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中循環(huán)，促進(jìn)器官的正常功能。手術(shù)損傷經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)可引起氣滯，導(dǎo)致腸功能不全，進(jìn)而引起各種術(shù)后并發(fā)癥。中醫(yī)藥治療術(shù)后腸功能紊亂方式多樣，療效顯著，其中口服中藥制劑、穴位貼敷和針灸等方式應(yīng)用廣泛[13]，上述治療可以縮短腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門(mén)排氣時(shí)間和首次排便時(shí)間，調(diào)節(jié)胃腸激素的釋放，加速術(shù)后腸功能的恢復(fù)[14]。通腸貼藥物組成包含大黃、枳實(shí)、木香、蒼術(shù)、檳榔、砂仁、吳茱萸，其中大黃和枳實(shí)通腑導(dǎo)滯、破氣除痞，共為主藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，大黃一方面可以使腸道黏膜細(xì)胞排列緊密，維持腸黏膜屏障的正常功能[15]；另一方面，大黃還能興奮胃腸道平滑肌，增加腸道胃動(dòng)素，加快胃腸的運(yùn)動(dòng)[16]。枳實(shí)可以增加胃動(dòng)素的分泌，提高胃腸蠕動(dòng)和排空能力，也可以使小腸電活動(dòng)活躍，收縮腸道平滑肌，提高腸道的運(yùn)動(dòng)能力，加速腸 道 排 空[17‐18]。

本研究采用通腸貼臍部外敷改善急性闌尾炎術(shù)后腸功能，效果顯著，分析認(rèn)為主要有以下幾方面優(yōu)勢(shì)：一是穴位貼敷制備簡(jiǎn)便，應(yīng)用方便，貼敷于臍部，不影響病人正?；顒?dòng)；二是基于闌尾炎術(shù)后8～9 h 腸功能開(kāi)始恢復(fù)的理論[19]，本研究采取了臍部貼敷的方式給藥，既保證了術(shù)后干預(yù)的時(shí)效性，又可以避免口服給藥增加胃腸道負(fù)擔(dān)的可能性；三是貼敷給藥可由皮膚吸收，經(jīng)血脈經(jīng)絡(luò)輸布，輸送至臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)之處，發(fā)揮效用[20]；四是經(jīng)皮給藥，避免病人因不能接耐受中藥味道出現(xiàn)拒絕配合治療等情況。

綜上所述，通腸貼可有效改善急性闌尾炎術(shù)后腸功能紊亂，且具有給藥簡(jiǎn)便、病人接受程度高等優(yōu)點(diǎn)。但由于中藥成分多樣，且在人體內(nèi)的代謝過(guò)程復(fù)雜，通腸貼改善腸功能紊亂的機(jī)制尚不明確，有待進(jìn)一步研究。