于書慧，貫 華，黃燕波，張劍鋒

（北京大學(xué)第一醫(yī)院，北京100034）

壓力性損傷（pressure injuries,PI）于2009 年被國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)列為十大安全目標(biāo)之一，作為護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，一直是臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)。晚期腫瘤病人以中老年人居多，病程長(zhǎng)，病情復(fù)雜，反復(fù)放化療，存在強(qiáng)迫體位、水腫、骨轉(zhuǎn)移、消耗性營(yíng)養(yǎng)不良、疼痛、大小便失禁等多種壓力性損傷高危因素[1]，其發(fā)生將持續(xù)影響病人的生活質(zhì)量，對(duì)醫(yī)療資源產(chǎn)生極大的消耗[2]。做好晚期腫瘤病人皮膚管理，可以減輕病人臨終前的痛苦，提高病人的舒適，也是安寧療護(hù)中一項(xiàng)重要內(nèi)容。研究中得出的證據(jù)在臨床實(shí)踐、政策制定和管理決策中切實(shí)得到應(yīng)用，才能為提高病人的服務(wù)質(zhì)量發(fā)揮更大的效用[3]。循證護(hù)理是護(hù)理人員在計(jì)劃護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)、病人愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策依據(jù)的過(guò)程，可幫助臨床護(hù)士利用最佳證據(jù)對(duì)病人提供服務(wù)[4]。本研究中將臨床指南應(yīng)用于病人管理中，有效預(yù)防及治療了壓力性損傷，提高了臨終病人的生活質(zhì)量。

1 病例介紹

病人，男，69 歲，2 年前因右輸尿管癌、膀胱癌行右腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)及經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，術(shù)后給予膀胱灌注化療，于2 個(gè)月前伴發(fā)肺轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移，雙側(cè)硬膜外轉(zhuǎn)移及雙側(cè)鎖骨上、縱隔及肺門、心膈角多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，于2018 年6 月為行化療收入院。既往有冠心病、陳舊性腦梗死4 年余。病人一般情況較差，意識(shí)清楚，偶有憋氣，皮膚完整，貧血貌，腹部明顯膨隆，陰囊、雙下肢水腫。入院后給予半坐臥床強(qiáng)迫體位；留置尿管、胸腔和腹腔引流管，每日間斷引流血性胸腔積液及腹腔積液700 mL 左右；給予2 次單藥吉西他濱方案化療。依據(jù)病人病情，間斷輸注懸浮紅細(xì)胞、冰凍血漿、白蛋白，利尿，控制疼痛等治療。于2018 年7 月，病人大便后取出便盆時(shí)，發(fā)生皮膚破損，之后骶尾部發(fā)生2 期1.5 cm×1.5 cm 的壓力性損傷，瘡面有中度清亮滲出液。經(jīng)過(guò)10 d 的皮膚護(hù)理，瘡面完全愈合。病人于2018 年9 月去世。

2 提出問(wèn)題

病人長(zhǎng)期采取強(qiáng)迫體位半坐臥位；留置3 條管路，伴有陰囊、雙下肢水腫；已發(fā)生2 期壓力性損傷?；诓∪说幕厩闆r，提出以下臨床問(wèn)題：①晚期腫瘤病人最佳翻身角度及體位變換？②受壓部位皮膚出現(xiàn)疑似紅斑或使用便盆時(shí)，采取什么措施預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生？③病人已經(jīng)發(fā)生2 期壓力性損傷，采用哪些敷料促進(jìn)瘡面愈合？按照PICO 原則構(gòu)建模式，將臨床問(wèn)題轉(zhuǎn)化為循證問(wèn)題。①目標(biāo)人群（population, P）：強(qiáng)迫體位的晚期腫瘤病人；②干預(yù)措施（intervention,I）：I1最佳翻身角度及體位變換；I2采取有效措施，預(yù)防皮膚疑似紅斑及治療2 期壓力性損傷；I3合理使用便盆；③對(duì)照或常規(guī)護(hù)理措施（control,C）：協(xié)助病人翻身，使用氣墊床，避免患處受壓等；④結(jié)局（outcome,O）：O1沒(méi)有新的壓力性損傷出現(xiàn)；O2已經(jīng)出現(xiàn)的創(chuàng)面愈合。

3 證據(jù)檢索

根據(jù)PICO 提出的循證問(wèn)題，選擇檢索加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（Registered Nurses' Association of Ontario, RNAO）官網(wǎng)、美國(guó)指南網(wǎng)（National Guideline Clearing House, NGC)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署（National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE）官網(wǎng)、PubMed、EMbase 文摘數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、維普資源總庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，并補(bǔ)充檢索美國(guó)壓瘡專家咨詢小組（National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP）、歐洲壓瘡專家咨詢小組（European Pressure Ulcer Advisory Panel, EPUAP）、傷口愈合協(xié)會(huì)、傷口造口失禁護(hù)士協(xié)會(huì)（Wound,Ostomy&Continence Nurses Society, WOCN）、日本皮膚病協(xié)會(huì)（Japanese Dermatological Association,JDA）、環(huán)太平洋地區(qū)壓力性損傷工作組（Pan Pacific Pressure Injury Alliance,PPPIA）的官方網(wǎng)站。檢索時(shí)限為2013年1月—2018 年5 月。英文檢索詞：pressure ulcer*,pressure sore*,bed sore*,decubitus ulcer*,pressure injury。中文檢索詞：壓瘡、壓力性損傷、褥瘡、指南。語(yǔ)種為英文或中文。鑒于國(guó)內(nèi)外不同機(jī)構(gòu)相繼頒布了壓力性損傷的相關(guān)指南并定期更新，因此，本研究中僅納入臨床實(shí)踐指南。當(dāng)同一機(jī)構(gòu)發(fā)布不同版本的壓力性損傷指南時(shí)，納入最新版本。

4 檢索結(jié)果和證據(jù)評(píng)價(jià)

本研究共檢索到334 篇文章，采用文獻(xiàn)管理軟件（NoteExpress）進(jìn)行去重，進(jìn)一步閱讀題目、摘要及全文后，共納入6 篇臨床實(shí)踐指南。采用AGREEⅡ評(píng)價(jià)指南質(zhì)量[5‐6]，AGREEⅡ是國(guó)際認(rèn)可的指南質(zhì)量評(píng)估工具，包括6 個(gè)領(lǐng)域、23 個(gè)條目及2 個(gè)總體評(píng)估條目。根據(jù)6 個(gè)領(lǐng)域標(biāo)化百分比的數(shù)量和各條目評(píng)分綜合判斷指南的質(zhì)量和推薦強(qiáng)度，共分為3 個(gè)等級(jí)。A 級(jí)（強(qiáng)烈推薦）：指南6 個(gè)領(lǐng)域標(biāo)化百分比大于60%，大多數(shù)條目得分較高（5～7 分）；B 級(jí)（推薦）：大多數(shù)（≥3 個(gè)）領(lǐng)域標(biāo)化百分比為30%～60%，低分條目（1～4 分）和高分條目（5～7 分）數(shù)目大體相當(dāng)；C 級(jí)（不推薦）：標(biāo)化百分比小于30%的領(lǐng)域≥3 個(gè)，大多數(shù)條目得分較低（1～4 分）。所有文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)由2 名研究人員獨(dú)立完成，當(dāng)出現(xiàn)意見分歧時(shí)，納入第3 位研究者進(jìn)行仲裁，達(dá)成一致后確定文獻(xiàn)的最終質(zhì)量，并決定納入或剔除，最終結(jié)果見表1。

表1 壓力性損傷指南匯總及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

5 證據(jù)應(yīng)用

5.1 腫瘤晚期病人最佳翻身角度及體位變換 病人因腹水伴發(fā)胸悶，行半坐臥床強(qiáng)迫體位，這種姿勢(shì)會(huì)對(duì)骶部和尾骨形成壓力和剪切力，這種病人是壓力性損傷高危病人。晚期腫瘤病人壓力性損傷護(hù)理的目的是提高病人舒適度，減少壓力性損傷對(duì)生活質(zhì)量的影響。指南推薦采取30°傾斜側(cè)臥位（右側(cè)、仰臥、左側(cè)交替進(jìn)行），可有效緩解骨隆突部位的壓力，病人的體位擺放及其支撐情況應(yīng)避免身體下滑而形成剪切力；確保足跟不與床面接觸，即所謂“漂浮的足跟”（C 級(jí)[7]，強(qiáng)推薦）；使用足跟托起裝置來(lái)抬高足跟，完全解除足跟部壓力（B 級(jí)[7]，Ⅴ級(jí)[8]，強(qiáng)推薦）；支撐面的使用可使壓力更有效地再分布，減小剪切力，并控制微環(huán)境（C 級(jí)[7]，Ⅴ級(jí)[8]，強(qiáng)推薦）?；谝陨厦枋觯趯?shí)際臨床工作中，護(hù)士在病人日常護(hù)理中做到：①協(xié)助病人翻身時(shí)均進(jìn)行皮膚評(píng)估，以檢查受壓損害早期征象，特別是在骨隆突處、陰囊及管路留置處。②責(zé)任護(hù)士2 h 協(xié)助病人翻身1 次，動(dòng)作輕柔，避免托、拉、拽。③病人采取30°傾斜側(cè)臥位時(shí)，護(hù)士使用T 型枕頭放置在病人背后。④使用自制的足跟托，抬高病人足跟；陰囊托托起病人水腫的陰囊；管路留置處使用泡沫敷料進(jìn)行保護(hù)；使用枕頭將病人腿部墊起，并使其膝關(guān)節(jié)略屈曲，以避免其腘靜脈受壓，進(jìn)而避免深靜脈血栓的形成。

5.2 受壓部位皮膚出現(xiàn)疑似紅斑或使用便盆時(shí)，預(yù)防壓力性損傷應(yīng)采取的措施 保護(hù)皮膚完整性是預(yù)防壓力性損傷的重要環(huán)節(jié)。病人每次翻身或體位變換時(shí)檢查皮膚有無(wú)其他損傷。勿使有損傷的體表位置或因前次受壓仍然發(fā)紅的體表位置成為著力點(diǎn)（C 級(jí)[7]，強(qiáng)推薦）。不可按摩或用力擦洗有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的皮膚，使用隔離產(chǎn)品使皮膚避免暴露在過(guò)度潮濕的環(huán)境及考慮使用潤(rùn)膚劑使干燥皮膚保持濕潤(rùn)，以降低壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)（C 級(jí)[11]，弱推薦）。在經(jīng)常受到摩擦力與剪切力的骨隆突處（如足跟、骶尾部）使用聚氨酯泡沫敷料預(yù)防壓瘡（B 級(jí)[7]，弱推薦）。根據(jù)指南的推薦意見，臨床實(shí)際工作中要求責(zé)任護(hù)士每次檢查病人皮膚時(shí)（通常2 h檢查1 次病人皮膚），均在病人皮膚疑似紅斑區(qū)域涂抹液體敷料，輕輕按摩皮膚，待其完全吸收后覆蓋泡沫敷料，包裹紅斑區(qū)域。通常干預(yù)1 h 后護(hù)士再次評(píng)估，病人皮膚顏色恢復(fù)正常。且病人每次使用便盆時(shí)，將護(hù)理棉墊覆蓋在便盆周圍并包裹起來(lái)，并在中央部位裁剪成臀部的形狀，對(duì)骶尾部脆弱皮膚起到保護(hù)作用。這種皮膚管理方式簡(jiǎn)單易行，適合在臨床中推廣。

5.3 病人已經(jīng)發(fā)生2 期壓力性損傷，促進(jìn)瘡面愈合采用的敷料 傷口的愈合是以濕性愈合理論為基礎(chǔ)，不同的敷料適用于不同的傷口類型。水膠體敷料應(yīng)用于淺表、滲出少的壓力性損傷；泡沫敷料可用于處理滲出性2 期壓力性損傷；藻酸鹽類敷料治療中重度滲出壓瘡，均為B 級(jí)證據(jù)[7]，弱推薦。使用敷料之前，需要對(duì)傷口進(jìn)行清潔，傷口清潔可清除壓力損傷中的碎片、細(xì)菌和纖維蛋白材料，以促進(jìn)傷口愈合（Ⅴ級(jí)[8]，弱推薦）。同時(shí)，傷口管理方面，邀請(qǐng)我院的資深傷口治療師進(jìn)行會(huì)診，病房護(hù)士與其在敷料選擇方面進(jìn)行深入溝通，并結(jié)合指南的推薦意見，決定聯(lián)合應(yīng)用水膠體敷料和藻酸鹽敷料兩種敷料進(jìn)行傷口護(hù)理。責(zé)任護(hù)士對(duì)該病人護(hù)理過(guò)程中，每天進(jìn)行2 次瘡面護(hù)理，先用生理鹽水徹底清除敷料的溶解物后，更換新的水膠體敷料。使用10 d 的敷料后，病人損傷的皮膚恢復(fù)正常。至病人去世時(shí)，未再發(fā)生壓力性損傷。因此，根據(jù)病人的具體情況，針對(duì)性采取皮膚管理方案，能夠起到很好的治療效果。

6 小結(jié)

將證據(jù)在臨床上進(jìn)行應(yīng)用，可為病人提供更加科學(xué)、客觀、明確的護(hù)理服務(wù)干預(yù)，這也是循證實(shí)踐的目標(biāo)。通過(guò)對(duì)晚期腫瘤病人壓力性損傷治療和預(yù)防的循證實(shí)踐，根據(jù)提出的臨床問(wèn)題，針對(duì)性地找出在病人體位擺放、皮膚保護(hù)及敷料選擇的科學(xué)證據(jù)，通過(guò)積極的護(hù)理，保證了病人的安全，減少壓力性損傷對(duì)病人造成的痛苦，對(duì)今后類似晚期腫瘤病人的壓力性損傷措施的實(shí)施有積極的借鑒作用。