劉 苗，羅 健，朱曉敏，謝 霖，劉 楊

（1.長江大學，湖北430000；2.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院；3.武漢市中心醫(yī)院；4.荊州市第二人民醫(yī)院；5.華中科技大學同濟醫(yī)學院）

重癥監(jiān)護室（ICU）獲得性衰弱（ICU acquired weakness,ICU‐AW）是在重癥監(jiān)護單元中常見的獲得性神經肌肉功能障礙，可導致持續(xù)性肌肉無力，與疾病的嚴重程度、機械通氣（mechanical ventilation,MV）時長、膿毒血癥、多器官衰竭、高血糖癥、神經肌肉阻斷劑的使用、長期臥床不動以及ICU 住院時間有關，表現(xiàn)為脫機困難、住院時間延長、反射減弱、肌肉萎縮無力和死亡率增加[1]?？稍跈C械通氣后數(shù)小時內發(fā)生，機械通氣超過7 d 的重癥病人發(fā)生ICU‐AW 的概率為25%～100%[2]，是影響ICU 病人康復和出院后生活質量的主要原因[3]，且目前沒有有效的治療方法，因此預防ICU‐AW 的發(fā)生極為重要[4]。神經肌肉電刺激（neuromuscular electrical stimulation,NMES）是一項應用低頻電流通過電極刺激特定肌肉群使其抽搐或者收縮，繼而達到功能修復的技術，已被確認為促進危重癥病人運動的替代療法[5]。研究發(fā)現(xiàn)，NMES 對ICU‐AW有積極作用，能夠有效增強肌力、縮短機械通氣和ICU住院時間，但也有研究表明NMES 對ICU‐AW 肌力改善沒有明顯效果[6‐8]，NMES 對預防ICU‐AW 的效果還無法確定。本研究嚴格限定了文獻的納入和排除標準，檢索了各數(shù)據(jù)庫自建庫以來至2019 年4 月26 日的關于NMES 影響ICU‐AW 的隨機對照試驗（RCT），通過Meta 分析評價NMES 干預預防ICU‐AW 的效果，旨在為ICU‐AW 病人的治療提供更準確的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準

1.1.1 研究類型 研究類型為RCT。

1.1.2 研究對象 年齡18 歲～<85 歲且機械通氣時間>24 h 的ICU 病人，不包括原發(fā)神經肌肉疾病、四肢殘缺、金屬假肢、骨科損傷、懷孕、心搏驟停、參與其他試驗的病人。

1.1.3 干預措施 試驗組干預措施為在常規(guī)治療和護理的基礎上，接受30～100 Hz 的NMES 刺激。對照組采用假NMES（強度設置最小值，不引起肌肉收縮）或ICU 常規(guī)治療和護理，每2 h 翻身叩背。

1.1.4 結局指標

1.1.4.1 主要結局指標 ①肌力：采用國際通用的醫(yī)學研究委員會評分（MRC‐score）量表評估周圍肌肉強度[9]；②機械通氣時長；③ICU 住院時間和總住院時間。

1.1.4.2 次要結局指標 ①日常生活能力：使用日常生活能力量表（ADL）評估；②功能獨立性：使用ICU 功能狀態(tài)評分（FSS‐ICU）評估；③最大獨立步行距離；④意識水平：采用格拉斯哥昏迷量表（GCS），每天評估病人的意識狀態(tài)。

1.2 文獻排除標準 為明確NMES 的干預效果，排除肌肉電刺激（electric muscle stimulation，EMS)、經皮電神經刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation,TENS）、功能性電刺激（functional electrical stimulation,FES）和NMES 聯(lián)合其他干預措施的研究；非RCT 的研究；各種途徑無法獲取原文和數(shù)據(jù)的文獻；數(shù)據(jù)統(tǒng)計學方法有誤或重復發(fā)表的文獻。

1.3 文獻檢索策略 計算機檢索the Cochrane Library、PubMed、EMbase、MedLine、Web of Science、OVID 等數(shù)據(jù)庫中的英文文獻，檢索詞為“neuromuscular electrical stimulation/NMES/electrical nerve stimulation/electrical muscle stimulation /electrical stimulation/rehabilitation treatment/physical therapy”“intensive care unit acquired weakness/ICU ‐ AW/muscular weakness/myasthenia/ICU/ICU patients/Critically ill patients”，在中國知網、萬方、維普、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫等中檢索已經發(fā)表的中文文獻，檢索詞為“神經肌肉電刺激/神經電刺激/肌肉電刺激/電刺激/康復治療/物理療法”“ICU 獲得性衰弱/危重癥病人獲得性衰弱/獲得性肌無力/肌無力”“機械通氣病人/ICU 病人”，檢索時間為自建庫至2019 年4 月26 日。同時采用“滾雪球”的方式追查已納入文獻的參考文獻。

1.4 文獻篩選及質量評價

1.4.1 文獻篩選 由2 名研究者根據(jù)檢索式獨立檢索上述數(shù)據(jù)庫，初步閱讀文獻標題、摘要、研究類型、研究對象和干預措施，若符合納入標準，進一步閱讀全文。獨立篩查結束后，交叉核對篩查結果，對結果差異進行初步討論，若討論后依舊存在分歧，則由第3 名研究者仲裁。

1.4.2 資料提取 2 名研究者采用自制文獻資料提取表，提取納入文獻的資料，提取內容包括：納入文獻基本信息、樣本量、研究對象、干預措施、對照措施、干預強度和頻率、測量結局指標，并交叉核對提取資料結果。

1.4.3 文獻質量評價 2 名研究者（已完成《循證護理學》課程學習的護理學碩士研究生）根據(jù)Cochrane 系統(tǒng)評價手冊Version 5.1.0 推薦的RCT 偏倚風險評估工具對納入的文獻進行真實性評價。評估內容包括：①隨機順序的產生；②對隨機方案的分配隱藏；③對研究對象、干預實施者、結果測評者是否采用盲法；④是否描述失訪；⑤選擇性報告結果的可能性；⑥其他偏倚。完全滿足質量評價標準的質量等級為A，提示偏倚風險低；部分滿足質量評價標準的質量等級為B，提示偏倚風險為中度；完全不滿足質量評價標準的質量等級為C，提示偏倚風險較高，本研究只納入質量等級為A/B 的文獻。交叉核對質量評價結果，由第3 名研究者仲裁分歧。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用Cochrane 提供的RevMan 5.3軟件進行Meta 分析。對于二分類變量采用相對危險度（RR）表達效應量，數(shù)值型變量或連續(xù)性變量采用加權均方差（WMD）或標準化均方差（SMD）表達效應量，各效應量均以95%的置信區(qū)間（CI）表示。通過χ2檢驗確定研究之間是否存在異質性，通過I2判斷異質性的大小，I2統(tǒng)計量越大，則異質性越大，若P≥0.1,I2<50%可認為異質性可接受，選用固定效應模型進行Meta 分析；若P<0.1,I2≥50%,分析異質性的來源，若研究之間具有統(tǒng)計學異質性而無臨床異質性可考慮采用隨機效應模型；如果異質性過于明顯，則考慮亞組分析、Meta 回歸分析或只做描述性分析。

2 結果

2.1 檢索結果 初步檢索共獲得相關文獻693篇，其中中文文獻142篇，英文文獻551篇。通過NoteExpress軟件查重去除相同文獻，獲得415 篇文獻，閱讀標題、摘要后排除378 篇明顯不符合納入標準的文獻，根據(jù)“滾雪球”的方式納入3 篇英文文獻，初步納入37 篇文獻。通過進一步閱讀全文，排除非RCT、與其他干預措施聯(lián)合的綜合干預、無法獲取全文、數(shù)據(jù)不足等不符合納入標準的文獻，最終納入11 篇RCT[10‐20]，涉及576 例病人。見圖1，納入研究的基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入文獻的基本特征

（續(xù)表）

2.2 納入文獻的基本特征及方法學質量評價 納入 英文文獻9 篇，中文文獻2 篇，根據(jù)Cochrane 系統(tǒng)評價手冊Version 5.1.0 對納入文獻進行評價，2 篇質量等級 為A，9 篇質量等級為B，評價結果見表2。

表2 納入文獻的方法學質量評價

2.3 Meta 分析結果

2.3.1 NMES 對ICU 病人肌力的影響 納入文獻中有7篇文獻[10‐12,14,16,19‐20]通過MRC‐score來診斷ICU‐AW的發(fā)生率；5 篇[10‐12,14,19]通過MRC‐score<48 分診斷為ICU‐AW 并提供了結果的均數(shù)和標準差；1 篇文獻[16]表示為中位數(shù)、25%百分數(shù)和75%百分數(shù)，另1 篇文獻[20]僅記錄了0～5 級病人的例數(shù)。因此，考慮到數(shù)據(jù)的完整性，僅納入采用相同評估方法得到的指標并進行合并。異質性檢驗結果為（P=0.14，I2=42%），異質性可以接受，故采用固定效應模型進行Meta 分析，結果顯示，NMES 試驗組改善ICU 病人肌力效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[MD=1.78,95%CI(0.44,3.12),P=0.009]。見圖2。

圖2 NMES 與常規(guī)護理對ICU‐AW 病人肌力影響的森林圖

2.3.2 NMES 對ICU 病人機械通氣時間的影響 6 篇文 獻[10‐11,13‐14,19‐20]評 價 了NMES 對ICU 病 人 機 械 通 氣 時間的影響，由于結局指標的單位不同,4 篇研究[11,13‐14,19]單位為天，2 篇研究[10,20]單位為小時，使用SMD 將研究的結果標準化。異質性檢驗結果為(P=0.05，I2=55%),表示各研究之間異質性較大，排除臨床異質性和方法學異質性，采用隨機效應模型進行Meta 分析，結果顯示，NMES 干預組縮短ICU 病人機械通氣時間效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[SMD=-0.65,95%CI(-1.03, -0.27),P=0.000 7]。見圖3。

圖3 NMES 與常規(guī)護理對ICU 病人機械通氣時間影響的森林圖

2.3.3 NMES 對ICU 病人ICU 住院時間、總住院時間和死亡率的影響 4 篇文獻[10,13‐14,19]評價了NMES 對病人ICU 住院時間的影響，異質性檢驗結果為(P=0.61，I2=0%)，采用固定效應模型進行Meta 分析，結果顯示NMES 干預組縮短病人ICU 住院時間效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-3.41,95%CI（-4.58，-2.24），P<0.000 01]。3 篇 研 究[10,14,19]評 價了NMES 對總住院時間的影響，異質性檢驗結果為(P=0.46，I2=0%)，采用固定效應模型進行Meta 分析，結果顯示，NMES 干預組縮短病人總住院時間效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-3.97,95%CI（-6.89，-1.06），P=0.008]。見圖4。3 篇文獻[11,13‐14]評價了NMES 對ICU 病人死亡率的影響，異質性檢驗結果為(P=0.47，I2=0%)，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，NMES 干預組與對照組的死亡率差異不大，合并效應無統(tǒng)計學意義[RR=1.07,95%CI（0.62,1.84），P=0.80]。見圖5。

圖4 NMES 與常規(guī)護理對病人ICU 住院、總住院時間影響的森林圖

圖5 NMES 與常規(guī)護理對病人死亡率影響的森林圖

2.3.4 NMES 對ICU 病人日常生活能力、功能狀態(tài)和最大步行距離的影響 2 篇研究[10,14]采用ADL 量表評估病人的日常生活能力，該量表總分為100 分，分值越大，提示生活能力越好。由于均數(shù)相差較大，選擇SMD 合并效應量，異質性結果為(P=0.32，I2=0%)，采用固定效應模型進行Meta 分析，結果顯示，NMES 干預組改善病人日常生活能力效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng) 計 學 意 義[SMD=0.90,95%CI（0.45,1.35），P=0.000 1]。2 篇研究[10,14]采用FSS‐ICU 量表評估了病人NMES 干預后ICU 住院期間的功能狀態(tài)，該量表總分為0～35 分，分值越高，提示活動能力越好。異質性結果為P=0.008，I2=86%，異質性較大，分析異質性的原因可能與病人的病情嚴重程度、干預時間有關，采用隨機效應模型進行Meta 分析，結果顯示，NMES 干預組改善病人功能狀態(tài)效果與對照組差異不大，合并效應量無統(tǒng)計學意義[MD=9.14, 95%CI（-1.14,19.43），P=0.08]。2 篇 研 究[14‐15]評 估 了 病 人 的 最 大 步行距離，異質性檢驗結果為P=0.82，I2=0%，采用固定效應模型進行Meta 分析，結果顯示，NMES 干預組病人步行距離長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[MD=239.03,95%CI（179.22,298.85），P<0.000 01]。

2.3.5 NMES 對ICU 病人意識狀態(tài)的影響 2 項研究[10‐11]評估了NMES 對ICU 病人意識狀態(tài)的影響，采用GCS 進行評分，該量表最高分15 分，分值越高表示意識越清楚。異質性檢驗結果為P=0.08，I2=66%，排除臨床異質性和方法學異質性，采用隨機效應模型進行Meta 分析，結果顯示，NMES 干預組病人的意識狀態(tài)與對照組差異不大，合并效應量無統(tǒng)計學意義[MD=0.78,95%CI（-0.07,1.62），P=0.07]。

2.3.6 NMES 對ICU 病人肌肉厚度的影響 4 篇研究[13,15,17‐18]對NMES 干預后的肌層厚度或面積做了評價，但是由于每項研究測量的部位不同，無法合并效應量進行Meta 分析，因此，只做描述性分析。Acqua 等[13]的研究發(fā)現(xiàn)在NMES 干預后ICU 病人的腹直肌和胸肌厚度沒有變化，但常規(guī)護理組的肌肉厚度明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義；Vivodtzev 等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，NMES 提高了病人股四頭肌和小腿肌肉的橫截面積，保持了肌肉合成代謝和分解代謝的平衡；Meesen 等[17]的研究發(fā)現(xiàn)NMES 刺激可以預防病人的肌肉萎縮，且對心肺功能沒有影響；Gruther 等[18]的研究表明長期NMES 刺激可以增加病人的膝關節(jié)伸肌肌層厚度。這些研究在一定程度上輔助證明了NMES 刺激對肌肉的積極作用及其安全性。

3 討論

3.1 NMES 預防ICU‐AW 的效果 本研究顯示，NMES 能夠有效改善ICU 病人的肌肉力量，縮短機械通氣、ICU 住院和總住院的時間，改善病人的日常生活能力，增加出院時的步行距離，NMES 一定程度上能夠通過減少相關危險因素達到預防ICU‐AW 的效果，其尤其適用于機械通氣且存在意識障礙、昏迷早期無法下床活動的病人。但NMES 對ICU 病人住院期間功能狀態(tài)、意識水平及死亡率的影響尚不確定，本研究納入文獻中僅2 篇[10,14]評價了NMES 對ICU 功能狀態(tài)的影響，由于異質性較大，Meta 分析顯示合并效應量無統(tǒng)計學意義，有待進一步驗證。2 項研究[10‐11]評價了NMES 對病人意識水平的影響，Meta 分析顯示無統(tǒng)計學意義，尚不能認為兩者存在某種關聯(lián)。3 篇研究[11,13‐14]評 價 了NMES 對ICU 病 人 死 亡 率 的 影 響，目前的證據(jù)尚不能認為NMES 可以降低病人的死亡率，仍需要擴大樣本量進一步驗證。

3.2 本研究的方法學特點及其局限性 本研究納入了截至2019 年4 月26 日發(fā)表的相關RCT 文獻，收集了更多的樣本量，采用Meta 分析的形式對數(shù)據(jù)進行量化分析，提高了分析顯示主要結果差異的能力以及結果的真實性和可靠性，并在NMES 能否改善ICU 病人肌力、縮短機械通氣和ICU 住院時間等結果與張桂寧等[21]的一項僅納入5 個RCT 的研究得出了不一樣的結論，這可能與不同的納入與排除標準、研究對象的差異、樣本量等因素有關。針對兩項研究結果的差異提示NMES 預防ICU‐AW 的效果仍有待更高質量研究的進一步驗證。與此同時，本研究也存在一些局限性。首先，部分結局指標具有明顯的異質性，可能與不同的病人群體和特征有關；ICU‐AW 的病理生理機制暫不清楚，影響因素過多不可避免地會導致各研究納入的研究對象之間存在臨床異質性。其次，本研究僅納入了公開發(fā)表的中文和英文文獻，在檢索過程忽略了灰色文獻和其他語言的文獻，這導致本研究得出的結果可能存在一定的偏差。第三，本研究未評估不良影響和成本效益。

4 小結

ICU 病人早期實施NMES 干預能夠有效增加肌肉力量，縮短機械通氣、ICU 住院和總住院時長，促進病人恢復，提高病人出院后的生活質量，一定程度上預防ICU‐AW 的發(fā)生。但在是否能夠改善病人在ICU住院期間的功能狀態(tài)、促進病人早日蘇醒及降低ICU病人死亡率等方面還有待進一步驗證。未來仍需要大規(guī)模、多中心的高質量研究進一步驗證，并探討不同部位、不同頻率NMES 預防ICU‐AW 的效果是否存在差異及NMES 的臨床應用效果。