崔露萍，吳荷玉，褚 婕

（1.長江大學(xué)，湖北434000；2.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）

靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）是一種圍術(shù)期潛在的危及生命的并發(fā)癥，包括深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞（pulmonary embolism，PE），具有高發(fā)病率、高致死率的特點。據(jù)估計，歐洲每年發(fā)生有癥狀的DVT 超過68.4 萬 例，PE 超 過43.4 萬 例，導(dǎo) 致 超 過54.3 萬 例 的 病人死亡[1]。亞洲VTE 事件發(fā)生率低于歐洲國家，但隨著醫(yī)療診斷方式的發(fā)展及人群意識的加強，其發(fā)生率呈逐年上升趨勢，我國臺灣、香港有癥狀的VTE 發(fā)生率每10 萬人分別為15.9 例、19.9 例，且亞洲人口占全世界一半以上，VTE 的預(yù)防至關(guān)重要[2]。病人出現(xiàn)DVT 時主要表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛、淺靜脈怒張、皮膚溫度升高、活動受限，若不及時診斷和治療可能出現(xiàn)致死性PE，表現(xiàn)為胸痛、咳嗽、呼吸困難，10%的住院病人死亡歸咎于PE[3]。因此，VTE 成為全球關(guān)注的主要健康問題[4]。長期以來，研究者將預(yù)防的重點放在術(shù)前和術(shù)后，經(jīng)過多年的努力，雖然VTE 發(fā)生率顯著降低，但其年發(fā)生人數(shù)和死亡人數(shù)仍然較多[5]。人們開始關(guān)注術(shù)中的預(yù)防，術(shù)中有很多VTE 風(fēng)險因素，例如手術(shù)時間、術(shù)中低體溫、麻醉方式等[6‐8]，且有研究表明超過50%的血栓發(fā)生起始于術(shù)中[9]，因此，術(shù)中預(yù)防也同樣重要。2011 年，美國將預(yù)防靜脈血栓栓塞癥列入美國手術(shù)護理改進項目10 項指標之中[10]。中華護理學(xué)會手術(shù)室護理專業(yè)委員會在2018 年更新的《手術(shù)室護理實踐指南》中首次加入圍術(shù)期下肢DVT 預(yù)防的術(shù)中護理。間歇充氣加壓裝置（intermittent pneumatic compression，IPC）應(yīng)用于術(shù)中能有效降低VTE 的發(fā)生，它是一種利用機械充氣的外力壓迫下肢靜脈，促進血液回流的裝置。多項臨床研究表明，IPC 能有效降低圍術(shù)期VTE 的發(fā)生，促進圍術(shù)期快速康復(fù)，提高生活質(zhì)量，降低非預(yù)期死亡率。各指南均推薦使用[11]，但該措施在術(shù)中的使用尚不廣泛，且受樣本量有限及人群不同的影響，研究所得出的結(jié)論各不相同。目前尚未檢索到應(yīng)用Meta 分析來系統(tǒng)評價該措施的預(yù)防效果。因此，本研究通過Meta 分析的方法，系統(tǒng)評價IPC 應(yīng)用于術(shù)中對圍術(shù)期VTE 的預(yù)防效果，以期為手術(shù)期病人實施VTE 預(yù)防提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準 ①研究類型。關(guān)于IPC 運用于術(shù)中病人的隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)、隊列研究（retrospective cohort study，RCS）。②研究對象。納入標準：年齡≥18 歲；擇期手術(shù)；術(shù)前經(jīng)靜脈超聲檢查證實無下肢DVT。排除標準：凝血功能異常；合并其他嚴重急慢性軀體疾?。粍用}硬化、血流動力學(xué)不穩(wěn)；先天性胸廓畸形或胸膜疾病。③干預(yù)措施。試驗組采用術(shù)中IPC（Kendall SCD 設(shè)備），即在手術(shù)開始前將壓力腿套綁縛在病人下肢，充氣壓力、周期、干預(yù)時間不限。④結(jié)局指標。DVT、PE 發(fā)生率。1.1.2 排除標準 原始文獻類型為個案報告、綜述、觀察性研究；原始研究未對上述結(jié)局指標進行詳細描述；已經(jīng)在原始研究基礎(chǔ)上進行Meta 分析或系統(tǒng)評價的二次分析文獻。

1.2 檢索策略 計算機檢索Cochrane Library、MedLine、EMbase、PubMed、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫中有關(guān)手術(shù)病人術(shù)中應(yīng)用IPC 的隨機對照試驗、隊列研究。中文檢索詞為“間歇充氣加壓/間歇充氣裝置/抗血栓壓力泵、手術(shù)/術(shù)中、靜脈血栓”。英文檢索詞為“intermittent pneumatic compression/mechanical com‐pression，intraoperative/surgery, venous thrombosis,thromboembolism/deep vein thrombosis”。檢索時間為建庫至2019 年6 月15 日，檢索語種為中文和英文，檢索方法為主題詞檢索與基本檢索，以計算機檢索為主，輔以手工檢索。在檢索所得的文獻中，對其參考文獻進行二次擴大檢索，避免遺漏文獻。

1.3 文獻篩選、質(zhì)量評價與資料提取 由2 名研究員根據(jù)納入和排除標準獨立閱讀文獻并進行篩選，當(dāng)意見不一致時，進行討論，或者由第3 名研究人員決定是否納入。文獻提取內(nèi)容包括文獻的基本信息、樣本量、抽樣和分組方法、納入和排除標準、干預(yù)措施、相關(guān)指標等。隨機對照研究的文獻質(zhì)量采用Cochrane Handbook 5.1.0 進行評價[12]，該工具主要從6 個領(lǐng)域?qū)ζ酗L(fēng)險進行評價（domain‐based evaluation），對每條指標采用“低度偏倚”“不清楚”“高度偏倚”進行判定。并將研究質(zhì)量從高到低分為3 個等級。A 級：滿足4 個及以上條目的質(zhì)量標準；B 級：完全滿足2 個或3 個條目的質(zhì)量標準；C 級：其中1 個條目及以上標準完全不滿足，或只有1 個條目的質(zhì)量標準完全滿足。隊列研究應(yīng)用紐卡斯爾‐渥太華量表(the Newcastle‐Ottawa Scale，NOS)進行評價[13]，該量表共8 個條目，滿分9 分，評分≤6 分為B 級，>6 分為A 級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用RevMan 5.3 軟件進行數(shù)據(jù)分析，通過計算，判斷是否存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性。若P>0.1，I2<50%則認為異質(zhì)性可接受，選擇固定效應(yīng)模型進行分析；若P<0.1，I2>50%，則認為異質(zhì)性較大，選擇隨機效應(yīng)模型；若P<0.1 且無法判斷異質(zhì)性來源，則僅進行描述性分析。采用相對危險度(risk ratio，RR)為合并統(tǒng)計量，各效應(yīng)指標均報告95%CI。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 通過主題詞與基本檢索，共獲得相關(guān)文獻1 166 篇。其中，中文281 篇，英文885 篇，通過閱讀文題和摘要，排除重復(fù)發(fā)表、綜述、個案報告、與主題不符等文獻1 025 篇，初步納入141 篇文獻。閱讀全文復(fù)篩，排除不符合納入標準（包括試驗組間歇氣動壓縮裝置使用時期不在術(shù)中及裝置不是Kendall SCD）的128 篇文獻，獲得13 篇文獻，通過文獻質(zhì)量評價再去除2 篇 質(zhì) 量 等 級 為C 的 文 章，最 終 納 入11 篇 文 獻[14‐24]，其中5 篇 隨 機 對 照 研 究[14‐15,21,23‐24]，6 篇 隊 列 研 究[16‐20,22]。文獻檢索流程見圖1。

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 納入研究的基本情況及質(zhì)量評價 納入研究的基本情況見表1，隨機對照研究采用Cochrane Handbook5.1.0進行評價；隊列研究采用NOS 進行評價。見表2和表3。

表1 納入文獻的一般資料

表2 納入隨機對照研究的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

表3 納入回顧性隊列研究的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 隨機對照研究

2.3.1.1 VTE 發(fā) 生 率 5 項 隨 機 對 照 研 究[14‐15,21,23‐24]均描述了IPC 組與其他護理措施的對比，其中高蔚等[23]的研究有兩個試驗組，將其拆分成兩項對比；Sang等[15]的研究共4 個組，但術(shù)中護理措施相同，因此合并成1 個組，共6 項隨機對照試驗，將DVT 的發(fā)生率作為結(jié)局指標進行Meta 分析，合并效應(yīng)量有統(tǒng)計學(xué)意義

[RR=0.33，95%CI（0.24，0.46），Z=6.74，P<0.000 01]。見圖2。

圖2 術(shù)中試驗組與對照組DVT 發(fā)生率比較的森林圖

2.3.1.2 DVT 發(fā) 生 率 3 項 研 究[14‐15,21]將IPC+GCS組與GCS 組比較，將DVT 發(fā)生率作為結(jié)局指標進行Meta 分析，合并效應(yīng)量有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.45，95%CI（0.27，0.74），Z=3.11，P=0.002]。見 圖3。2項研究[23‐24]將IPC（試驗組）組與空白組（對照組）比較，將DVT 發(fā)生率作為結(jié)局指標進行Meta 分析，合并效應(yīng)量有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.31，95%CI（0.20，0.47），Z=5.33，P<0.000 01]。見圖4。

圖3 術(shù)中試驗組與對照組DVT 發(fā)生率比較的森林圖

圖4 術(shù)中IPC 組與空白組DVT 發(fā)生率比較的Meta 圖

2.3.2 隊列研究：VTE 發(fā)生率 6 篇回顧性分析[16‐20,22]對IPC 組 與 對 照 組 比 較，將DVT 發(fā) 生 率 作 為結(jié)局指標進行Meta 分析，合并效應(yīng)量有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.63，95%CI（0.42，0.96），Z=2.15，P=0.03]。見圖5。其中4 項研究[17‐20]將IPC+GCS 組（試驗組）與GCS 組（對照組）比較，將DVT 發(fā)生率作為結(jié)局指標進行Meta 分析，合并效應(yīng)量無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.78，95%CI（0.47，1.30），Z=0.95，P=0.34]；3 項研究[17,19‐20]將IPC+GCS 組（試驗組）與GCS 組（對照組）比較，將PE 發(fā)生率作為結(jié)局指標進行Meta 分析，合并效應(yīng)量有 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義[RR=0.34，95%CI（0.16，0.72），Z=2.81，P=0.005]。見圖6。

圖5 術(shù)中IPC 組與對照組DVT 發(fā)生率比較的森林圖

圖6 術(shù)中IPC+GCS 組與GCS 組VTE 發(fā)生率的比較

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量分析 本研究共納入11篇文獻，其中5 篇隨機對照研究，6 篇回顧性隊列研究，共6 363 例手術(shù)病人，手術(shù)類型包括關(guān)節(jié)置換、神經(jīng)手術(shù)、顱內(nèi)手術(shù)、乳腺手術(shù)、胃腸道手術(shù)、婦科手術(shù)等，其中5 篇文獻為A 級且均為回顧性隊列研究，其他均為B 級，總體質(zhì)量較好?；仡櫺匝芯恐?，6 篇文獻均選擇與暴露組來自同一社區(qū)的非暴露人群，通過可靠記錄或結(jié)構(gòu)化確定暴露，6 篇文獻納入暴露組具有代表性，5 篇文獻中暴露組與非暴露組組間具有可比性，5 篇文獻通過獨立、盲法的評估或鑒定結(jié)局、確保適宜的隨訪時間。5 篇文獻基本能在樣本選擇、可比性、結(jié)局方面達標，基線資料具有可比性。隨機對照研究中，所有研究均描述了失訪情況且都比較了試驗組和對照組的年齡、性別等基線資料，結(jié)果均顯示兩組基線具有可比性(P>0.05)。4 項研究實施了具體隨機分組方法，只有1 項研究實施了分配隱藏，所有研究均未闡述是否實施雙盲，可能存在選擇性偏倚的情況，因此本研究文獻質(zhì)量較高，研究結(jié)果較可信。

3.2 術(shù)中實施IPC對降低術(shù)后血栓發(fā)生率的效果分析

3.2.1 隨機對照研究 本研究結(jié)果顯示，術(shù)中使用IPC 能有效降低VTE 的發(fā)生風(fēng)險。靜脈淤血、高凝狀態(tài)和血管內(nèi)皮損傷是公認的發(fā)生靜脈血栓栓塞癥三大因素。手術(shù)病人需長時間制動，手術(shù)損傷，手術(shù)過程中麻醉、肌肉松弛、鎮(zhèn)靜等藥物的使用，使得病人處于血栓發(fā)生的高危狀態(tài)，加上術(shù)中輸血、發(fā)生低體溫、腹腔鏡的氣腹、截石臥位等大大增加了發(fā)生VTE 的風(fēng)險[8,25‐26]。IPC 是一種有效的血栓預(yù)防方式，可增加肌肉的收縮，促進淋巴液和靜脈血液循環(huán)，預(yù)防凝血因子部分聚集，從而有效預(yù)防VTE 的發(fā)生[27]。本研究所納入的隨機對照研究大多來自國內(nèi)，國外數(shù)量較少，可見國內(nèi)對血栓的預(yù)防越來越重視。但目前研究術(shù)中IPC預(yù)防效果的文獻數(shù)量較少，缺少對PE 和死亡率預(yù)防效果的對比。因此，需要多中心、大樣本、高質(zhì)量的研究進一步評價術(shù)中IPC 的臨床應(yīng)用效果。

3.2.2 回顧性隊列研究 本研究結(jié)果顯示，術(shù)中使用IPC 能有效預(yù)防VTE 的發(fā)生。IPC 聯(lián)合GCS 對手術(shù)病人PE 的預(yù)防效果較單獨使用GCS 預(yù)防有效；但IPC 聯(lián)合GCS 對手術(shù)病人DVT 的預(yù)防與GCS 預(yù)防效果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Ebeling 等[17]的研究結(jié)果明顯與已有研究不同，顯示術(shù)中使用IPC 反而會增加術(shù)后DVT 的發(fā)生率，分析原因可能是由于樣本量少；神經(jīng)手術(shù)發(fā)生DVT 的風(fēng)險高，即使給予預(yù)防措施，DVT 的發(fā)生風(fēng)險仍然很高；術(shù)后均在病人出現(xiàn)癥狀時才進行超聲檢查，但研究表明，超過50%的靜脈血栓是隱性的、無癥狀的。其次，本研究所納入的文獻來自不同的人群，在結(jié)果上存在一定的異質(zhì)性；多數(shù)研究在給予預(yù)防措施前未評估術(shù)中發(fā)生VTE 的風(fēng)險等級，可能出現(xiàn)高風(fēng)險病人預(yù)防不足、低風(fēng)險病人預(yù)防過度的現(xiàn)象。這些均提示今后還需開展相關(guān)?？苹难芯浚赃M一步證實術(shù)中IPC 在手術(shù)病人中的使用效果；探索或者研制術(shù)中靜脈血栓風(fēng)險評估工具，為術(shù)中VTE的預(yù)防提供更科學(xué)的依據(jù)。

4 小結(jié)

現(xiàn)有證據(jù)表明，術(shù)中IPC 能有效降低術(shù)后VTE 的發(fā)生率，聯(lián)合GCS 預(yù)防效果更好。當(dāng)前隨機對照研究少，研究對象、干預(yù)措施、結(jié)局指標等方面存在一定的臨床異質(zhì)性，但目前的研究表明IPC 值得在手術(shù)室推廣，確切的效果有待多中心、大樣本的臨床研究加以證實，以便為IPC 對手術(shù)病人VTE 的預(yù)防提供可靠的循證依據(jù)。