王獻(xiàn)路 耿雅瓊 田 偉 陳曉輝 曹東升

面部組織萎縮導(dǎo)致皺紋加深，皮膚松弛下垂，是較為常見(jiàn)的面部老化問(wèn)題。主要的臨床表現(xiàn)為雙側(cè)面部不對(duì)稱，以及鼻唇溝變深、顴骨高突導(dǎo)致面部及顳部凹陷等[1]。臨床上曾使用的改善面部凹陷的諸多填充材料均可導(dǎo)致患者發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)，甚至出現(xiàn)排異反應(yīng)等。與其他材料相比，自體脂肪移植術(shù)(autologous fat transplantation，AFT)材料來(lái)源可靠、使用方便安全、價(jià)格親民、術(shù)后外觀形態(tài)自然[2]。但脂肪移植術(shù)術(shù)后脂肪存活問(wèn)題目前仍是難題[3]。濃縮生長(zhǎng)因子(concentrate growth factors，CGF)是一種富含生長(zhǎng)因子的自制制劑，由患者外周血漿經(jīng)自動(dòng)連續(xù)變速離心機(jī)制備而成。它對(duì)各種軟組織的生長(zhǎng)與修復(fù)具有較好的促進(jìn)作用[4]，作為第三代自體血漿提取物，目前已在臨床應(yīng)用[5-6]。本研究旨在探討在面部年輕化治療中CGF聯(lián)合AFT的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2019年1月就診于太和縣人民醫(yī)院整形美容科，接受面部年輕化診治的60例為研究對(duì)象，均為女性，按照診治先后進(jìn)行排序，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組各30例。脂肪抽吸部位選擇大腿根部?jī)?nèi)側(cè)或下腹部。兩組研究對(duì)象年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組研究對(duì)象一般資料對(duì)比

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象正在進(jìn)行的治療對(duì)本試驗(yàn)無(wú)任何影響；②研究對(duì)象均自愿簽署臨床試驗(yàn)授權(quán)書，并能積極配合；③在研究開(kāi)始前至少6個(gè)月停止抗衰老治療；④未在研究期間使用其他治療。⑤本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受試者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有急性、慢性感染或心理障礙，伴有自身免疫疾病等；②依從性差；③月經(jīng)期。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①常規(guī)化驗(yàn)，詢問(wèn)研究對(duì)象有無(wú)面部外傷及治療史；②術(shù)前溝通時(shí)詢問(wèn)研究對(duì)象需求，拍攝術(shù)前照片； ③預(yù)測(cè)面部治療區(qū)域所需填充量；④根據(jù)受試者自身情況選擇下腹部或大腿內(nèi)側(cè)作為脂肪供區(qū)。術(shù)前標(biāo)記吸脂區(qū)及需治療部位。

1.3.2 對(duì)照組采用AFT手術(shù)治療 ①脂肪顆粒制備。根據(jù)研究對(duì)象情況選擇下腹部或大腿根部?jī)?nèi)側(cè)脂肪豐富處為供區(qū)并用美蘭標(biāo)記。常規(guī)消毒，做局部腫脹麻醉，向皮下注射腫脹液。注射器保持2 mL負(fù)壓，使用10 mL注射器連接鈍頭吸脂針，反復(fù)扇形抽吸取出。使用離心法將吸取的脂肪組織進(jìn)一步純化，整個(gè)制作過(guò)程中嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則[7-8]。②自體脂肪移植：使用濃度為 0.5%的利多卡因于已用亞甲基藍(lán)標(biāo)記好的部位進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，依據(jù)部位和術(shù)前預(yù)測(cè)量的差異選擇不同規(guī)格的移植注射器，采用“3M”法注射(即多通道、多點(diǎn)和多平面注射)，使植入的脂肪組織充分接觸受區(qū)軟組織。術(shù)后進(jìn)行受區(qū)局部軟組織按摩，使植入脂肪組織分布均勻。術(shù)后常規(guī)對(duì)治療部位進(jìn)行冰敷[9-10]。③術(shù)后處理：供區(qū)給予加壓包扎，填充區(qū)僅使用敷料覆蓋，并減少活動(dòng)，防止新生血管受損。針孔處涂抹抗生素軟膏，并口服抗生素預(yù)防感染。

1.3.3 觀察組 使用CGF+AFT注射治療，自體脂肪制備同對(duì)照組，將自體脂肪顆粒與CGF以 1∶3 的比例混合備用。注射前使用利多卡因進(jìn)行局麻，具體注射方法同對(duì)照組。

制備CGF：采用未加抗凝劑的無(wú)菌Vacuette采血管，提取研究對(duì)象9 mL外周靜脈血。將抽取的靜脈血置入全自動(dòng)連續(xù)變速離心機(jī)，并設(shè)定制備程序。整個(gè)制備過(guò)程連續(xù)變速分為4步：①30 s內(nèi)加速離心機(jī)至2 700 r/min，并維持2 min；②調(diào)速至2 400 r/min，并維持4 min；③提速至2 700 r/min，并維持4 min；④調(diào)速至3 000 r/min，并維持3 min，隨后在36 s內(nèi)終止。離心后的采血管由上到下分三層，分別為貧血小板血漿(platelet poor plasma，PPP)層，富含CGF的纖維蛋白凝膠層，紅細(xì)胞層[11]。

1.4 觀察指標(biāo) ①對(duì)兩組研究對(duì)象面部進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后照相存檔。②每位研究對(duì)象分別于治療前，治療后即刻，隨訪1周、1個(gè)月、6個(gè)月及1年時(shí)測(cè)量注射區(qū)域脂肪厚度，采用超聲淺表脂肪測(cè)量法測(cè)量，多點(diǎn)測(cè)量注射區(qū)脂肪厚度，并計(jì)算平均值。測(cè)量每次隨訪脂肪的存活率(存活率=脂肪存活體積/術(shù)后即刻脂肪體積×100%)。③末次復(fù)診時(shí)，研究對(duì)象對(duì)自身面部情況按照非常滿意、基本滿意、不滿意3個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)估。滿意度計(jì)算公式：滿意度=(非常滿意+基本滿意)/總?cè)藬?shù)×100%。④對(duì)研究對(duì)象不同部位的皺紋改善情況進(jìn)行測(cè)評(píng)，使用面部皺紋量表(facial wrinkle scale，F(xiàn)WS)[12]評(píng)估研究對(duì)象治療部位1年后的情況，各個(gè)部位根據(jù)皺紋程度分為0～4分。末次隨訪時(shí)研究對(duì)象對(duì)皺紋填充部位進(jìn)行治療前后評(píng)分，術(shù)前評(píng)分大于術(shù)后評(píng)分為改善，前后差值越大，表明改善越明顯，改善率=改善人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。⑤末次隨訪時(shí)，記錄研究對(duì)象術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及二次手術(shù)填充率等情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對(duì)象術(shù)后脂肪存活率對(duì)比 觀察組研究對(duì)象術(shù)后隨訪時(shí)，脂肪存活率整體高于對(duì)照組，組間效應(yīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組內(nèi)時(shí)間效應(yīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，即兩組研究對(duì)象的術(shù)后脂肪存活率有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)；時(shí)間與分組交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，即脂肪存活率隨時(shí)間變化的趨勢(shì)因治療方式而不同。見(jiàn)表 2。

表2 兩組研究對(duì)象術(shù)后脂肪存活率對(duì)比

2.2 兩組研究對(duì)象二次手術(shù)率比較 部分研究對(duì)象在術(shù)后6個(gè)月至1年內(nèi)要求行二次手術(shù)填充，觀察組2例(7%)行二次填充，對(duì)照組9例(30%)行二次填充，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.007,P=0.045)。

2.3 兩組研究對(duì)象滿意度比較 對(duì)照組部分對(duì)象在術(shù)后 6個(gè)月至1年內(nèi)移植脂肪出現(xiàn)明顯吸收，觀察組大多研究對(duì)象在術(shù)后 6個(gè)月至1年內(nèi)脂肪維持情況優(yōu)于對(duì)照組，兩組對(duì)象脂肪存活情況在術(shù)后1年均趨于穩(wěn)定。末次隨訪，觀察組滿意度(93.3%)高于對(duì)照組(56.7%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.547，P=0.006)。見(jiàn)表3。

表3 兩組研究對(duì)象滿意度比較(例)

2.4 兩組研究對(duì)象皺紋改善情況比較 對(duì)照組共需治療116個(gè)部位，觀察組共需治療118個(gè)部位。觀察組術(shù)后皺紋改善情況(90.7%)優(yōu)于對(duì)照組(74.1%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.074，P=0.001)。見(jiàn)表4。

表4 兩組研究對(duì)象術(shù)后皺紋改善情況(例)

2.5 兩組研究對(duì)象并發(fā)癥發(fā)生情況比較 所有受試者術(shù)中過(guò)程順利。觀察組有2例術(shù)后出現(xiàn)面部輕度腫脹，術(shù)后1周恢復(fù)。對(duì)照組有10例腫脹略明顯，約 4 周恢復(fù)；6例出現(xiàn)皮下出血反應(yīng)，未作特殊處理，術(shù)后約2周自行恢復(fù)。其余研究對(duì)象未出現(xiàn)感染、壞死、血腫、脂肪液化等其他不良反應(yīng)。兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.413，P<0.001)。

3 討論

面部凹陷和皺紋的形成是面部衰老常見(jiàn)的特征，隨著人們對(duì)自身形象逐漸重視，如何修復(fù)面部凹陷及改善皺紋成為當(dāng)前臨床的研究熱點(diǎn)[13]。目前，臨床應(yīng)用較為廣泛的注射填充方法為AFT。因AFT具有操作方便、填充后外形自然、無(wú)排異反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)[14]，受到眾多臨床醫(yī)師和患者的青睞。但脂肪移植后的存活率較低，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后療效維持時(shí)間短，患者在植入脂肪減少后需二次手術(shù)，因此，AFT的應(yīng)用效果常無(wú)法令人滿意[3]。CGF由患者外周血漿經(jīng)自動(dòng)連續(xù)變速離心機(jī)制得，含有豐富的生長(zhǎng)因子。是繼富含血小板纖維蛋白之后的第三代血漿制品，近年來(lái)已逐漸成為臨床研究熱點(diǎn)。本研究將AFT與CGF相結(jié)合用于改善面部老化，取得了顯著的效果。

Bosset等[15]指出，皺紋及面部凹陷的主要原因很大程度上與皮下脂肪的萎縮相關(guān)。這也正是利用AFT技術(shù)改善面部老化的基本原理。本項(xiàng)研究結(jié)果表明，觀察組經(jīng)治療后，研究對(duì)象的皺紋改善率高于對(duì)照組，提示CGF聯(lián)合AFT在皺紋改善方面有著比單純使用AFT治療更好的臨床效果。并且觀察組治療后經(jīng)多次隨訪可發(fā)現(xiàn)，其整體脂肪存活率明顯高于對(duì)照組，二次手術(shù)率也明顯低于對(duì)照組，以及皺紋改善能維持更長(zhǎng)時(shí)間。因?yàn)镃GF能在受區(qū)為移植脂肪的良好生長(zhǎng)提供適宜的環(huán)境，并促進(jìn)其長(zhǎng)時(shí)間存活。脂肪移植至填充部位時(shí)，受區(qū)尚未形成血供，此時(shí)處于缺血狀態(tài)下的脂肪細(xì)胞通過(guò)周圍組織營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和氧氣的等離子擴(kuò)散生存，且僅能存活24 h。在隨后的3 d內(nèi)，未血管化的一部分脂肪移植物將壞死并形成油性囊腫，導(dǎo)致移植脂肪減少[16]。所以脂肪存活率取決于向內(nèi)生長(zhǎng)的新生血管在受體區(qū)和移植脂肪之間重新建立血供所需要的時(shí)間和新生血管質(zhì)量。Scherer等[17]認(rèn)為，脂肪移植后，血液中鈣或凝血酶激活CGF，立即引起多種生長(zhǎng)因子的分泌，可有效促進(jìn)血管生成。故CGF既可以在早期保證脂肪的存活量，又能在移植后期維持存活脂肪的穩(wěn)定，提高存活率，使面部的年輕化效果維持更長(zhǎng)時(shí)間。

本研究結(jié)果表明，觀察組有更低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，僅發(fā)生術(shù)后輕度腫脹，并在短期內(nèi)緩解。其余研究對(duì)象未發(fā)生不良反應(yīng)，如感染、出血、壞死等。這可能與CGF本身具備較強(qiáng)的抗炎及抗感染能力有關(guān)。CGF中包含的大量抗炎細(xì)胞，具有吞噬病原微生物、壞死細(xì)胞等功能[18]。同時(shí)CGF包含的多種生長(zhǎng)因子和CD34 細(xì)胞可以激活血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)血管重建，進(jìn)而減少炎性細(xì)胞的滲出，控制炎癥的發(fā)展。最終由于血供的恢復(fù)減輕了皮膚及其附屬器的周圍炎癥[19]。此外，由于CGF還可以作用于細(xì)胞黏附分子上的蛋白，如纖維蛋白、纖連蛋白等，對(duì)于細(xì)胞的遷移、粘附、增殖、變異、細(xì)胞外聚集起到關(guān)鍵作用。局部注射的生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子依靠自體細(xì)胞和組織的生物再生功能，體現(xiàn)出很強(qiáng)的修復(fù)能力[20]。因而CGF可以早期修復(fù)有創(chuàng)注射時(shí)帶來(lái)的損傷，減少皮下出血等不良情況的發(fā)生[21]。

綜上所述，CGF聯(lián)合AFT用于面部年輕化，能夠有效改善面部皺紋，提高脂肪存活率，且不良反應(yīng)少，二次手術(shù)率低，安全性高，注射后效果較傳統(tǒng)脂肪移植可維持更長(zhǎng)時(shí)間，術(shù)后滿意度高，有著廣闊的臨床應(yīng)用前景。