吳 軍 張芳玲

過敏性紫癜(anaphylactoid purpura，HSP)為結(jié)締組織病，屬于變態(tài)反應(yīng)性疾病，好發(fā)于兒童群體，特征性皮損(在肢體遠(yuǎn)端呈現(xiàn)對稱分布)是患者的典型臨床表現(xiàn)，常伴表現(xiàn)包括關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、蛋白尿以及血尿等。有調(diào)查[1]顯示，HSP臨床發(fā)病率具有逐年升高趨勢，大多數(shù)患者預(yù)后良好，但依然有部分患者存在反復(fù)發(fā)作現(xiàn)象，對其身心健康造成了嚴(yán)重影響。有報(bào)道[2-3]稱，20%～80%HSP累及腎臟，大部分紫癜性腎炎出現(xiàn)于發(fā)病后3個月內(nèi)，紫癜性腎炎容易造成持續(xù)性腎臟損害，導(dǎo)致腎衰竭，嚴(yán)重威脅患者正常生活與預(yù)后。探究HSP患者腎損傷發(fā)生的影響因素，采取針對性預(yù)防治療措施，對提高患者生活質(zhì)量、改善其預(yù)后具有非常重要臨床意義。本研究主要分析HSP患者腎損傷相關(guān)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，旨在為HSP患者臨床治療提供可靠指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年11月太和縣人民醫(yī)院收治的118例HSP患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①與《諸福堂實(shí)用兒科學(xué)》[4]中的HSP有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；②臨床資料完整；③入院前近1周內(nèi)未服用糖皮質(zhì)激素；④患兒家屬對研究知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：①HSP發(fā)病前有腎臟疾??；②合并影響機(jī)體免疫功能的基礎(chǔ)疾病，包括糖尿病、腫瘤以及慢性乙型肝炎等；③合并其他免疫異常病變，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕病、川崎病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；④3個月內(nèi)接受過具有腎損害的藥物治療。男性68例，女性50例；年齡4～14歲，平均(8.07±2.27)歲，包括7例復(fù)發(fā)病例。

1.2 方法 收集患者一般資料，主要包括性別、年齡、皮疹持續(xù)時(shí)間、腹痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹反復(fù)等。實(shí)驗(yàn)室檢查：全部病例都在入院當(dāng)天抽取靜脈血，予以常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測，包括凝血指標(biāo)[凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、血小板計(jì)數(shù)(platelet count，PLT)及活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)]、血脂[低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein，LDL)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein，HDL)、總膽固醇(total cholesterol，TC)]、血清免疫球蛋白(IgG、IgA與IgM)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell，WBC)以及血紅蛋白(hemoglobin，Hb)等。參照腎損傷判定標(biāo)準(zhǔn)：予以尿常規(guī)檢查，發(fā)現(xiàn)蛋白定性陽性或者紅細(xì)胞不少于3個/高倍視野[5]。分為腎損傷組(n=44)與非腎損傷組(n=74)，記錄并比較兩組患者的一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別構(gòu)成、腹痛、關(guān)節(jié)痛及皮疹反復(fù)情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；腎損傷組年齡大于非腎損傷組，皮疹持續(xù)時(shí)間長于非腎損傷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 兩組患者PT、APTT、LDL、HDL、TC、IgG、WBC、Hb水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；腎損傷組FIB、PLT、IgA、IgM水平高于非腎損傷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3 多因素分析 腎損傷為因變量，選擇單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，α入=0.05，α剔除=0.10，計(jì)量資料(均為連續(xù)變量)直接輸入數(shù)值；logistic回歸分析顯示，皮疹持續(xù)時(shí)間、FIB、PLT、IgA、IgM屬于HSP腎損傷獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3 多因素分析

3 討論

HSP伴腎損傷將明顯延長患者治療時(shí)間，對其遠(yuǎn)期預(yù)后造成不良影響[6]。以往有研究[7]認(rèn)為，年齡、皮疹反復(fù)發(fā)作屬于HSP患者腎損傷發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但本研究中，兩組患者皮疹反復(fù)情況無明顯差異，腎損傷組年齡明顯大于非腎損傷組，但多因素分析發(fā)現(xiàn)其并非HSP腎損傷獨(dú)立危險(xiǎn)因素。可能與本研究樣本量較少、非多中心研究等有關(guān)。

本研究顯示，皮疹持續(xù)時(shí)間屬于HSP患者腎損傷獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與楊緒娟等[8]研究結(jié)論一致?？紤]由于皮疹持續(xù)時(shí)間長，患者出現(xiàn)HSP相關(guān)危險(xiǎn)因素持續(xù)存在，使機(jī)體產(chǎn)生變態(tài)型血管反應(yīng)，引起血管炎，造成免疫復(fù)合物大量沉積與相應(yīng)補(bǔ)體激活，促使腎小球以及腎間質(zhì)產(chǎn)生一系列炎癥反應(yīng)，最終導(dǎo)致腎損傷。臨床應(yīng)關(guān)注HSP患者皮疹持續(xù)時(shí)間，尤其是持續(xù)時(shí)間長的患者，應(yīng)及時(shí)采取針對性預(yù)防對策，盡量縮短皮疹持續(xù)時(shí)間，降低腎損傷風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中，腎損傷組PLT明顯高于非腎損傷組，logistic回歸分析證實(shí)其為腎損傷獨(dú)立危險(xiǎn)因素。正常情況下，PLT水平在血液中保持恒定狀態(tài)，具有保護(hù)與修復(fù)內(nèi)皮組織及血管、凝血、止血、避免動脈粥樣硬化發(fā)生等作用[9-10]。人體循環(huán)血液中，PLT處于靜息狀態(tài)。對于HSP患者而言，因?yàn)槊庖邚?fù)合物及相關(guān)炎性因子大量釋放，使血管內(nèi)皮受損，從而顯露內(nèi)皮下膠原等結(jié)構(gòu)，促使血管性血友病因子(von willebrand factor，vWF)和血管內(nèi)皮下組織黏附，導(dǎo)致vWF出現(xiàn)分子構(gòu)型改變，PLT在vWF介導(dǎo)下黏附于血管破損部位內(nèi)皮下組織，激發(fā)PLT活化反應(yīng)，其中包括PLT聚集以及分泌反應(yīng)，提高血小板活力與分泌水平，造成血液處于高凝狀態(tài)，促使毛細(xì)血管產(chǎn)生微血栓，尤其是腎小球，由于其毛細(xì)血管非常豐富，因此更易產(chǎn)生微血栓，引起腎功能損傷[11-12]。同時(shí)，腎小球聚集激活，PLT能夠通過脫顆粒作用以及促中性粒細(xì)胞分泌帶正電蛋白分子、血管活性胺等，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過屏障通透性提高，使免疫復(fù)合物大量沉積，最終造成腎小球免疫損傷。

本研究多因素分析顯示，F(xiàn)IB屬于HSP腎損傷獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腎損害可致FIB水平升高，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，增加小血管血栓概率。同時(shí)，F(xiàn)IB表達(dá)升高可損害腎小球系膜，促進(jìn)體內(nèi)新月體形成，進(jìn)一步加重腎損害程度，造成惡性循環(huán)[13]。當(dāng)前，關(guān)于血清免疫球蛋白是否為HSP患者腎損傷危險(xiǎn)因素尚無統(tǒng)一定論。有研究[14]認(rèn)為，免疫球蛋白和HSP腎損傷不存在相關(guān)性。亦有研究[15]表明，HSP腎損傷危險(xiǎn)因素之一為IgM。本研究發(fā)現(xiàn)，IgA、IgM屬于HSP腎損傷獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因，可能由于致敏性因素導(dǎo)致HSP患者T淋巴細(xì)胞功能紊亂，B淋巴細(xì)胞大量克隆活化，使血清IgA水平提升，IgA形成的相應(yīng)抗原-抗體免疫復(fù)合物進(jìn)入血循環(huán)，特別是以IgA為主的相應(yīng)免疫復(fù)合物大量沉積于人體全身小血管壁(包括腎小血管)，造成腎損傷[16]。對于IgM因素，可能由于HSP患者體內(nèi)T淋巴細(xì)胞CD亞群高度表達(dá)，B淋巴細(xì)胞大量增殖，促進(jìn)了IgM活化與合成，相應(yīng)免疫復(fù)合物大量附著于腎小血管壁，引起腎損傷。故臨床應(yīng)密切關(guān)注HSP患者皮疹持續(xù)時(shí)間，嚴(yán)密監(jiān)測FIB、PLT、IgA、IgM，合理評估患者腎損傷出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，盡早采取有效干預(yù)對策，改善其預(yù)后。

綜上，皮疹持續(xù)時(shí)間、FIB、PLT、IgA及IgM水平等均為HSP腎損傷獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)密切關(guān)注與檢測這些因素，早期予以針對性干預(yù)，以減小腎損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。