李根水 劉 建 陳 劍 杜少鳴

縱隔腫瘤一般情況下都要借助外科手段進行治療[1]。隨著快速康復(fù)外科理念的興起[2-3]，電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)成為近年來常用的術(shù)式，該手術(shù)方式與常規(guī)術(shù)式相比，以創(chuàng)口小、手術(shù)時間短、恢復(fù)快等優(yōu)勢受到廣泛應(yīng)用與關(guān)注[4]。盡管如此，VATS技術(shù)仍有許多不足之處。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，一種更為微創(chuàng)的單操作孔胸腔鏡手術(shù)(single-port video-assisted thoracoscopic surgery,SP-VATS)技術(shù)不斷興起。但SP-VATS與多操作孔胸腔鏡手術(shù)(multi-port video-assisted thoracoscopic surgery，MP-VATS)比較是否具有優(yōu)勢一直存在爭議[5]。目前，臨床研究[6-9]仍認為，與傳統(tǒng)的MP-VATS比較，SP-VATS具有更加微創(chuàng)、并發(fā)癥少、手術(shù)時間短等優(yōu)勢。安慶市立醫(yī)院近年來采用MP-VATS、SP-VATS治療縱膈腫瘤，本研究旨在探討SP-VATS治療縱膈腫瘤的療效，并對MP-VATS與SP-VATS的優(yōu)劣勢進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年3月至2019年3月在安慶市立醫(yī)院心胸外科經(jīng)VATS治療的縱隔腫瘤患者61例，回顧性分析患者的臨床資料?；颊咧?，男性32例，女性29例，年齡17～82歲。依據(jù)手術(shù)方式分為觀察組(30例)與對照組(31例)，觀察組患者采用接受SP-VATS，對照組患者采用接受MP-VATS。兩組患者一般資料進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①年齡17～85歲者，符合《胸外科手術(shù)學(xué)》[10]中縱隔腫瘤診斷標準者；②心肺、肝腎等功能檢查無異常，無手術(shù)禁忌證者；③腫瘤包膜完整，且直徑<10 cm者；④腫瘤無遠處轉(zhuǎn)移者；⑤簽署知情同意書者。排除標準：①周圍組織器官浸潤或有遠處轉(zhuǎn)移者；②包膜不完整或腫瘤直徑>10 cm者；③有明顯的手術(shù)禁忌證或不能耐受手術(shù)者；④其他不符合納入標準者。

1.3 方法 兩組患者都參考《中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(2016)》[11]推薦的圍術(shù)期管理措施進行圍術(shù)期管理。

1.3.1 術(shù)前 術(shù)前，首先對患者具體情況的不同進行個性化、個體化的術(shù)前宣教，戒煙，霧化治療等，教授患者進行術(shù)前心肺功能的評估及訓(xùn)練，并對患者進行心理疏導(dǎo)，以及呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥的防治。對照組患者術(shù)前常規(guī)禁食12 h，禁飲6 h，術(shù)前常規(guī)插導(dǎo)尿管，術(shù)后留置2～4 d。觀察組患者術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h,麻醉后,插導(dǎo)尿管，術(shù)后36 h內(nèi)拔除。兩組患者完善血液生化檢查、影像學(xué)檢查。術(shù)前30 min常規(guī)予以頭孢呋辛1.5 g預(yù)防感染。兩組患者均采用全身麻醉。

1.3.2 手術(shù)方法

1.3.2.1 觀察組 麻醉滿意后，患者取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，首先根據(jù)患者術(shù)前影像檢查資料確定的患者病灶位置，然后在患側(cè)腋中線第5～7肋間隙作一長約1.5 cm的切口，鈍性分離皮下組織及肋間肌肉后，刺破胸膜到達胸膜腔，置入胸腔鏡，鏡下觀察評估病灶大小形態(tài)。在腋前線3～5肋間隙作一長約3 cm的切口作為操作孔，置入手術(shù)器械，切開縱隔胸膜，游離腫瘤組織，并鈍性分離松解粘連組織，完整剝離腫瘤后，清除其他脂肪等組織，關(guān)閉手術(shù)切口，標本送病檢。術(shù)畢，在觀察孔放置胸腔引流管，選擇20號胸腔引流管，術(shù)后36 h予以拔除，術(shù)中液體控制在25～30 mL/kg，以膠體輸液為主，術(shù)畢，安返監(jiān)護病房。術(shù)后，使用自控鎮(zhèn)痛泵靜脈留置應(yīng)用2～36 h，同時口服、肌肉注射綜合治療，術(shù)后6 h予以飲食，以碳水化合物為主,鼓勵術(shù)后24～36 h開始下床活動。

1.3.2.2 對照組 麻醉滿意后，取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，按照三孔VATS的常規(guī)倒三角原則選取手術(shù)切口位置，在腋中線第5～7肋間確定觀察孔，在此基礎(chǔ)上，選擇另外2個主、副操作孔，盡可能選擇在病變位置附近并且有一定的操作距離，以方便操作為原則。其他手術(shù)操作步驟大致與觀察組相同，用手術(shù)器械切開縱隔胸膜后，游離腫瘤組織、鈍性分離、松解粘連組織，完整剝離腫瘤后，清除周圍脂肪等組織，術(shù)畢，在觀察孔放置胸腔閉式引流管，常規(guī)選擇20號引流管，胸腔引流液體≤100 mL/d，拔除引流管，一般留置2～5 d，關(guān)閉切口，標本送病檢，術(shù)畢，安返監(jiān)護病房。術(shù)中，不控制輸液量，由麻醉師控制輸液量，術(shù)后，根據(jù)患者的需要，應(yīng)用口服或肌注止痛藥，一般在術(shù)后第2天進食，一般拔除胸腔閉式引流管后，即術(shù)后第3～5天下床活動。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者手術(shù)時長、術(shù)中出血總量、術(shù)后胸腔引流的總量、術(shù)后炎癥因子(中性粒細胞百分比)、術(shù)后第1天的疼痛評分、住院時長、術(shù)后并發(fā)癥、隨訪觀察6個月的復(fù)發(fā)情況。根據(jù)2016年NCCN成人癌痛疼痛指南，疼痛評分采用疼痛數(shù)字評估法進行評估,將一條直線等分為10段，按照0～10分次序評估疼痛程度，讓患者在最嚴重的疼痛的數(shù)字上畫圈。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較 觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后情況比較 觀察組患者術(shù)后總引流量、住院時間、術(shù)后第1天疼痛評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者術(shù)后中性粒細胞百分比進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。觀察組有2例患者出現(xiàn)肺不張，并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%；對照組有2例患者出現(xiàn)肺不張，1例患者出現(xiàn)切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為9.68%，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.184，P=0.668)。術(shù)后6個月內(nèi)，兩組患者均無復(fù)發(fā)。

表3 兩組患者術(shù)后情況比較

3 討論

在縱隔腫瘤的治療上，最為傳統(tǒng)與經(jīng)典的是開胸縱隔腫瘤切除術(shù)。傳統(tǒng)開胸縱隔切除術(shù)的優(yōu)點在于手術(shù)視野清晰，便于腫瘤組織的徹底清除，但該術(shù)式對患者造成的醫(yī)源性創(chuàng)傷，使得患者術(shù)后恢復(fù)時間長、并發(fā)癥多，嚴重影響手術(shù)治療的效果[12]。隨著小切口微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展與成熟，近年來發(fā)展起了包括微創(chuàng)心胸外科在內(nèi)的多種微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，與傳統(tǒng)的手術(shù)方式相比，這些手術(shù)技術(shù)具有創(chuàng)傷更小、出血更少、恢復(fù)更快等優(yōu)勢[13-14]。近年來，在經(jīng)典的倒三角三操作孔胸腔的的基礎(chǔ)上，又興起了SP-VATS治療縱隔腫瘤的改良新術(shù)式，可提高患者術(shù)后的遠期療效[15]。

本研究結(jié)果顯示，不論是相對傳統(tǒng)的MP-VATS，還是近來興起的SP-VATS，在治療縱隔腫瘤上均表現(xiàn)出良好的臨床效果。但在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后患者疼痛恢復(fù)、術(shù)后引流總量、住院時間等方面，SP-VATS相較于MP-VATS展現(xiàn)了明顯的優(yōu)勢。SP-VATS與MP-VATS比較，手術(shù)創(chuàng)傷就更小，術(shù)中出血也相對要少，手術(shù)時間也相應(yīng)縮短。且患者術(shù)后疼痛恢復(fù)快，可增加患者的依從性及對治療的配合?；颊咝g(shù)后滲出減少、引流量減少及患者術(shù)后恢復(fù)快，從而縮短了住院時間，減少醫(yī)療費用。所以SP-VATS治療縱隔腫瘤具有更加微創(chuàng)、療效更好的臨床應(yīng)用價值。

一般認為，中性粒細胞是炎癥水平重要指標。SP-VATS較MP-VATS更加微創(chuàng)，造成的創(chuàng)傷更小，手術(shù)期間患者體內(nèi)內(nèi)環(huán)境的平衡更不容易被打破。因此，應(yīng)激性的炎癥反應(yīng)自然會減少，故理論上，SP-VATS手術(shù)后炎癥指標要低于MP-VATS。但本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后中性粒細胞水平的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，如進一步擴大樣本量，可能會出現(xiàn)陽性結(jié)果。

本研究收集樣本量較小，且為單中心的臨床研究，對研究結(jié)果的可信度均能產(chǎn)生不良影響。圍術(shù)期管理措施因地域、單位、科室的不同會有相應(yīng)的差別，故不同地域、單位、科室的研究人員在進行相同研究時，可能會因為圍術(shù)期管理措施的細微差別，從而得出不同的結(jié)果。

綜上所述，SP-VATS治療縱膈腫瘤安全、有效，與MP-VATS相比，在手術(shù)時間、出血量、術(shù)后引流量、疼痛恢復(fù)、住院時間等方面具有明顯優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。