胡秀娟 魏雪梅 蘭 德 張 杰 康 偉

隨著醫(yī)改深入推進(jìn)，醫(yī)改令所有公立醫(yī)院實行臨床路徑管理。臨床路徑是指針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為、減少變異、降低成本、提高質(zhì)量的作用。臨床路徑管理模式屬于新型的醫(yī)療服務(wù)管理模式，通過該種模式管理可全面提高醫(yī)療質(zhì)量，還可規(guī)范診療行為，保證醫(yī)療安全以及費(fèi)用合理，還能有效提高患者綜合滿意度，在不同程度上提高醫(yī)院管理水平[1]。成都大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頸外科已開展臨床路徑管理6年，涵蓋18個病種。因鼻出血的發(fā)病率較高，是我科常見急癥，故本研究選取鼻出血患者作為研究對象，對比分析臨床路徑實施與否患者的住院費(fèi)用、 住院時間、 治療總有效率等指標(biāo)，初步評價臨床路徑管理的實施效果，以便更好地控制醫(yī)療費(fèi)用、改善醫(yī)療質(zhì)量，為單病種及疾病診斷相關(guān)分類(diagnosis related groups,DRGs)付費(fèi)打好基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年2月至2019年7月在成都大學(xué)附屬醫(yī)院住院治療、第一診斷為鼻出血的患者214例，其中進(jìn)行常規(guī)診療的116例為對照組，男性74例，女性42例，年齡13～86歲，中位年齡51(35.5，66.25)歲；進(jìn)行臨床路徑管理的98例為觀察組，男性63例，女性35例，年齡13～85歲，中位年齡52(40，65)歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：第一診斷符合國際疾病分類(international classification of diseases,ICD)-10 鼻出血疾病編碼，當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷,但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時,可以進(jìn)入路徑[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)鍵變量如入院、出院時間、各項費(fèi)用明細(xì)等缺失者；出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需再次手術(shù)處理者；第一診斷為鼻出血，合并鼻腔鼻竇腫瘤、鼻竇炎、鼻甲肥大，需行聯(lián)合手術(shù)者；合并全身疾病，住院期間需要繼續(xù)治療者。

1.3 研究方法 對照組按照傳統(tǒng)方法常規(guī)診療，在檢查項目、治療方案、選用藥物以及住院時間等方面不做統(tǒng)一要求。

觀察組參照《鼻出血診斷及治療指南(草案)》[3]及《耳鼻喉科臨床路徑》[2]等，成立科室臨床路徑管理小組，對科室相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行臨床路徑知識培訓(xùn)和考核[4]，嚴(yán)格按照臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)、住院流程選擇治療方案并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)路徑管理，嚴(yán)格按照臨床路徑表單內(nèi)容、時間進(jìn)度進(jìn)行診療，在臨床路徑表單上標(biāo)記入組病例每日目標(biāo)完成情況。具體措施如下：①住院第1～2天,了解病史，完成查體及病歷書寫，完成術(shù)前評估、術(shù)前檢查、術(shù)前討論、確定手術(shù)方案,相關(guān)科室會診，簽署手術(shù)知情同意書等，完成血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查、心電圖等必檢項目，?？谱o(hù)理人員加強(qiáng)心理與生活護(hù)理，注意出血情況、血壓及其他生命體征；②住院第2～3天：入院3日內(nèi)完成手術(shù)治療，向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項，術(shù)前30 min預(yù)防性使用頭孢唑啉或頭孢呋辛鈉，術(shù)后應(yīng)用止血藥。護(hù)理人員加強(qiáng)術(shù)后心理與生活護(hù)理，并注意出血情況；③住院第3～7天：上級醫(yī)生查房，分析鼻出血原因，鼻部換藥，根據(jù)病情選擇血常規(guī)、凝血功能、鼻竇CT掃描等部分復(fù)查項目，評估出血停止、無需繼續(xù)住院處理的并發(fā)癥或合并癥后安排出院，向患者交代出院注意事項，專職護(hù)理人員指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價標(biāo)準(zhǔn) 收集患者臨床資料，包括醫(yī)療支付方式、住院費(fèi)用(藥品費(fèi)、耗材費(fèi)等)、住院時間、診療效果、住院并發(fā)癥(電解質(zhì)紊亂、貧血、休克、血小板減少、呼吸道感染、消化系統(tǒng)病變)等。治療后兩組患者均隨訪(出院后每周門診鼻內(nèi)鏡復(fù)查)4周，療效評估標(biāo)準(zhǔn)[5]： 治愈，原部位治療后4周內(nèi)并無活動性出血及征象者;有效:治療后4周內(nèi)偶見少量出血，但較之前明顯好轉(zhuǎn)；無效：治療后未見任何好轉(zhuǎn)跡象甚至加重?？傆行?治愈率+有效率。

2 結(jié)果

2.1 住院費(fèi)用和住院時間比較 觀察組住院總費(fèi)用、藥費(fèi)、耗材費(fèi)用和平均住院時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組住院費(fèi)用及住院時間比較

2.2 臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組住院并發(fā)癥(經(jīng)補(bǔ)液、補(bǔ)充血小板、抗感染等對癥處理后癥狀改善)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2～3。

表2 兩組臨床療效比較[例(%)]

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%))

3 討論

臨床路徑是臨床醫(yī)療管理的一種工具，有科學(xué)性和時間順序性，其核心是讓患者獲得檢查、治療、用藥和護(hù)理等項目的標(biāo)準(zhǔn)化[6]， 從而達(dá)到規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，減少資源浪費(fèi)，使患者獲得適宜的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)目的[7]。我國原國家衛(wèi)生部圍繞該目標(biāo)于2011年修訂并發(fā)布了321個病種的臨床路徑管理方案，其中耳鼻喉科15個，我科結(jié)合臨床工作實際需求，陸續(xù)對相應(yīng)病種進(jìn)行了臨床路徑管理。本研究選取鼻出血這個常見病種，對臨床路徑管理前后各項評價指標(biāo)進(jìn)行了對比分析，進(jìn)行效果評價。

本研究結(jié)果顯示，臨床路徑管理下的鼻出血患者平均住院總費(fèi)用、藥費(fèi)、耗材費(fèi)用和平均住院時間均少于對照組(P<0.05)。這與相關(guān)文獻(xiàn)[8-9]報道基本一致。說明臨床路徑能有效地配置有限的醫(yī)療資源、降低醫(yī)療成本、縮短平均住院時間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也有利于醫(yī)院對科室的考核，醫(yī)患雙方均樂于接受。臨床路徑對疾病的平均住院時間、用藥規(guī)范、檢查項目以及護(hù)理宣教等都做了明確界定，因此可以避免醫(yī)護(hù)或者患者原因隨意延長不必要的住院時間，同時也減少了不必要的檢查及不合理用藥的產(chǎn)生，宣教后的患者增強(qiáng)了對疾病的認(rèn)知度，也具有更強(qiáng)的執(zhí)行力，保證了臨床路徑按時間計劃順利實施。

臨床路徑的實施在一定程度上降低了醫(yī)療成本，但并未降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，相反，因為診療的規(guī)范化和熟練化，醫(yī)療質(zhì)量得到了進(jìn)一步提升。本研究結(jié)果顯示，實施臨床路徑的鼻出血患者療效高于對照組(P<0.05)，這正是路徑管理提高療效，提升醫(yī)療質(zhì)量的體現(xiàn)。但兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這與相關(guān)研究[10-11]不一致。分析原因可能與路徑實施前醫(yī)務(wù)人員即有意識控制其并發(fā)癥，故路徑實施后其并發(fā)癥發(fā)生率才無明顯變化。按照路徑要求認(rèn)真細(xì)致地完成設(shè)定的每日診療及護(hù)理工作對于規(guī)范各項檢査以及診療護(hù)理起到了積極的作用，多部門合作的整體醫(yī)療、整體護(hù)理醫(yī)療模式可以促使診療質(zhì)量的同質(zhì)化，從而提高療效。臨床療效的提高不僅能促進(jìn)患者的康復(fù)，而且能成為推動醫(yī)務(wù)人員不斷積極推行臨床路徑的動力。

綜上所述，鼻出血臨床路徑管理可以有效縮短患者平均住院日、降低醫(yī)療成本、提高療效，提升醫(yī)療質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。本研究不足之處在于沒有充分考慮變異因素，在后期臨床路徑的推行和向單病種及DRGs付費(fèi)模式轉(zhuǎn)變的過程中，還需要結(jié)合各醫(yī)療單位實際進(jìn)行有效的變異管理。