賈犇黎 曹 峰 何 巖 徐巖巖 于 剛 程云生 張 震 汪 泳

肥胖問(wèn)題已經(jīng)成為人類健康最大的威脅，而我國(guó)在2016年肥胖人口數(shù)已經(jīng)超過(guò)了美國(guó)，居世界首位[1]。因此，改進(jìn)肥胖疾病的診療已成為我國(guó)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的推薦，采用體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)衡量肥胖程度，將BMI≥30 kg/m2視為肥胖，而B(niǎo)MI≥35 kg/m2視為重度肥胖。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活水平的提高，重度肥胖患者人數(shù)及所占的比例越來(lái)越高，多數(shù)合并有代謝綜合征、非酒精性脂肪性肝硬化、睡眠呼吸暫停綜合征等相關(guān)疾病，且更容易誘發(fā)患者精神心理問(wèn)題，對(duì)患者身心健康、工作生活均產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，成為家庭及社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān)。對(duì)于重度肥胖癥，運(yùn)動(dòng)、節(jié)食及藥物治療效果不佳，只能依靠手術(shù)來(lái)達(dá)到減重效果。腹腔鏡袖狀胃手術(shù)(1aparoscopic sleeve gastrectomy,LSG)作為減重代謝外科的主要術(shù)式之一，操作簡(jiǎn)單，效果顯著，在2014就超過(guò)胃轉(zhuǎn)流術(shù)，成為全球最流行的減重術(shù)式[2]。但由于東西方人種和飲食習(xí)慣以及疾病的病理生理學(xué)機(jī)制存在差異，LSG對(duì)重度肥胖的療效研究主要來(lái)源于西方國(guó)家，國(guó)內(nèi)關(guān)于LSG治療重度肥胖癥的療效研究極少。本項(xiàng)研究對(duì)重度肥胖癥患者進(jìn)行回顧性研究分析，評(píng)估LSG對(duì)重度肥胖癥患者的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科2018年1月至2019年1月接受LSG治療且隨訪資料完整的重度肥胖癥患者42例作為研究對(duì)象。其中，男性26例，女性16例，年齡19～49歲，平均(30.93±8.03)歲。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲者；②術(shù)前BMI≥35 kg/m2者；③術(shù)后按時(shí)隨訪，隨訪資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①隨訪1年期間因其他疾病住院就診者；②文化程度過(guò)低或不能配合完成調(diào)查問(wèn)卷者；③隨訪1年間妊娠者。

1.3 方法 LSG手術(shù)術(shù)前檢查參照《中國(guó)肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014)》[3]進(jìn)行，手術(shù)由同一團(tuán)隊(duì)進(jìn)行，基本參考《國(guó)際胃袖狀切除專家共識(shí)：基于>12000手術(shù)病例的最佳操作指南》[4]進(jìn)行操作。手術(shù)步驟：①游離，建立氣腹后，超聲刀沿胃大彎向上方游離至His角，下方游離至距幽門環(huán)近端約5 cm處；②胃的處理，直視下置入32Fr球囊胃管，直線切割閉合器，貼胃管向近端切除胃大彎至His角，殘胃切緣連續(xù)漿肌層包埋縫合加固；③其他，取出標(biāo)本自主操作孔，大網(wǎng)膜覆蓋殘胃切緣，留置腹腔引流管一根后結(jié)束手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者術(shù)前及術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月身高、體質(zhì)量、BMI、額外體質(zhì)量下降百分比(percentage of excess weight loss,EWL%)、三酰甘油(triglyceride,TG)、血清總膽固醇(total cholesterol,TC)、血清低密度脂蛋白(low density lipoprotein,LDL)、血清高密度脂蛋白(high density lipoprotein,HDL)、血清尿酸(serum uric acid,SUA)和肝臟CT值等相關(guān)指標(biāo)，EWL%=[體質(zhì)量下降值/(術(shù)前體質(zhì)量-理想體質(zhì)量)×100%]，標(biāo)準(zhǔn)理想體質(zhì)量=(身高-105)。術(shù)前及術(shù)后第12個(gè)月進(jìn)行調(diào)查問(wèn)卷。①Epworth嗜睡量表(epworth sleepiness score,ESS)：根據(jù)殷鍇等[5]量表由8個(gè)問(wèn)題構(gòu)成，每個(gè)問(wèn)題評(píng)分0～3分，總評(píng)分0～24分。②焦慮自評(píng)量表(self - rating anxiety scale,SAS)及抑郁自評(píng)量表(self - rating depression scale, SDS)，根據(jù)丁穎等[6]量表設(shè)計(jì)，SAS共20個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)目均采用4級(jí)評(píng)分，換算粗分后<50分為正常，≥50分為焦慮；SDS設(shè)計(jì)20個(gè)配套問(wèn)題，同樣采用4級(jí)評(píng)分，<50分為正常，≥50分為焦慮。③出院時(shí)根據(jù)術(shù)后并發(fā)癥Clavien-Dindo分級(jí)[7]記錄并發(fā)癥情況，術(shù)后第12個(gè)月記錄遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)體質(zhì)量參數(shù)比較 患者術(shù)前與術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的體質(zhì)量、BMI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)EWL(%)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月的體質(zhì)量、BMI均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后第3、6、12個(gè)月的EWL%均低于術(shù)后第1個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。術(shù)后第12個(gè)月，35例(83.33%)患者EWL%≥50%。

表1 42例患者手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)體質(zhì)量參數(shù)的比較

2.2 手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)肝功能參數(shù)比較 患者術(shù)前與術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的TG、肝臟CT值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但是患者術(shù)前與術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的TC、LDL、HDL、SUA差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第3、6、12個(gè)月的TG低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后第6、12個(gè)月的肝臟CT值低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 42例患者手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)肝功能參數(shù)的比較

2.3 手術(shù)前后Epworth、SAS、SDS評(píng)分比較 術(shù)后第12個(gè)月的Epworth評(píng)分、SAS評(píng)分及SDS評(píng)分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 42例患者手術(shù)前后Epworth、SAS、SDS水平比較分)

2.4 LSG術(shù)后短期并發(fā)癥情況 42例患者均順利完成LSG。根據(jù)術(shù)后并發(fā)癥Clavien-Dindo分級(jí)，I類6例(切口脂肪液化2例，術(shù)后嘔吐4例)，II類3例(殘胃水腫行短期全腸外營(yíng)養(yǎng))，未發(fā)生III類及以上并發(fā)癥。

3 討論

LSG是針對(duì)肥胖癥的外科治療方法，術(shù)式安全，療效顯著[8]。隨著生活水平的提高，重度肥胖癥占肥胖癥的比例越來(lái)越高，且由于重度肥胖癥患者病程時(shí)間更長(zhǎng)，體質(zhì)量負(fù)荷更重，較普通肥胖患者更難以通過(guò)飲食控制和體育鍛煉達(dá)到降低體質(zhì)量的目的。長(zhǎng)期嚴(yán)重病態(tài)性肥胖除了誘發(fā)代謝系統(tǒng)疾病外，更易導(dǎo)致患者出現(xiàn)社交障礙和性格缺陷，給患者及其家庭帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)，所以研究LSG治療重度肥胖癥的療效情況，對(duì)推廣LSG以及更深入研究其治療的機(jī)制具有重要的臨床意義。

EWL%是科學(xué)研究中最常使用衡量減重效果的指標(biāo)，EWL%≥50%評(píng)價(jià)為減重效果良好。本組患者術(shù)后第12個(gè)月EWL%≥50%者35例(83.33%)，居于李子建等[9]和Huang等[10]的研究結(jié)果之間，分析可能由于EWL%受研究入組不同基線水平BMI值的影響，術(shù)前BMI越高，術(shù)后療效越顯著，提示對(duì)該肥胖癥療效的研究可能需要根據(jù)術(shù)前BMI值進(jìn)行更多的分組研究。重度肥胖患者術(shù)后第12個(gè)月TG水平較術(shù)前得到明顯改善，但未觀察到TC、脂蛋白及SUA差值的明顯改變,與Kikkas等[11]研究結(jié)果一致，可能需要更多樣本量和隨訪時(shí)間證實(shí)這一結(jié)論。非酒精性脂肪性肝硬化是重度肥胖患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，重度肥胖癥患者發(fā)生率可達(dá)4%[12]，肝臟CT值在一定程度上可以反映出患者酒精性脂肪性肝硬化的情況，本組患者肝臟CT值在術(shù)后第6個(gè)月開(kāi)始較術(shù)前肝CT值顯著升高，表明肝臟的脂肪性肝硬化的逆轉(zhuǎn)可能需要體質(zhì)量降低到某種程度之后才啟動(dòng)這一過(guò)程。重度肥胖癥患者多數(shù)伴有腦部缺氧、嗜睡問(wèn)題，通過(guò)LSG治療第12個(gè)月后,42例患者Epworth嗜睡評(píng)分較術(shù)前顯著降低，提示LSG手術(shù)可明顯改善肥胖患者的睡眠狀態(tài)，與Dargan等[13]研究結(jié)果一致。Faith等[14]研究發(fā)現(xiàn)，肥胖與焦慮、抑郁等情緒失調(diào)控疾病存在相互促進(jìn)現(xiàn)象，但關(guān)于重度肥胖LSG治療后精神疾病改善情況的研究鮮有報(bào)道，本項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)LSG治療后第12個(gè)月后患者的焦慮、抑郁情況均較術(shù)前均得到明顯緩解，與Atsuhito等[15]研究結(jié)果一致。

對(duì)于手術(shù)操作本身，重度肥胖患者開(kāi)展LSG難度明顯增加，主要由于重度肥胖患者體質(zhì)量過(guò)大，腹壁脂肪過(guò)厚，腹腔內(nèi)脂肪蓄積明顯，腹腔操作空間狹小，且多數(shù)伴隨有心肺基礎(chǔ)疾病及困難氣道等，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥較普通手術(shù)明顯增加4倍[16]。本組研究患者未出現(xiàn)III級(jí)并發(fā)癥，并發(fā)癥情況較為滿意，結(jié)果可能在于本中心多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診治團(tuán)隊(duì)建設(shè)、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、技巧的積累及個(gè)體化全程專業(yè)團(tuán)隊(duì)管理。

LSG是治療重度肥胖癥的有效治療方法，并發(fā)癥少，療效確切，不僅可以有效的降低體質(zhì)量，而且可以改善重度肥胖誘發(fā)的多種合并癥，值得推廣應(yīng)用。對(duì)不同程度肥胖癥患者開(kāi)展更精細(xì)化、個(gè)體化的診療研究是今后減重代謝外科的發(fā)展方向。本項(xiàng)研究樣本量相對(duì)較小，結(jié)論可能存在誤差，有待于更多樣本量和更長(zhǎng)隨訪時(shí)間深入研究。