韋瑞玲 吳德衛(wèi) 劉 杰 陳虎林 呂超藍 董 娟 余 躍

胃食管反流病是臨床常見病之一，其按臨床表現(xiàn)可分為反流性食管炎(reflux esophagitis,RE)、非糜爛性反流病(non-erosive reflux disease,NERD)和Barrett食管(Barrett esophageal,BE)。但部分患者(10%～40%)在采用雙倍劑量質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor,PPI)治療8～12周后，燒心和/或反酸癥狀仍無明顯改善，即難治性胃食管反流病(refractory gastroesophageal reflux disease,rGERD)[1]。rGERD患者生活質(zhì)量差，軀體癥狀較多，常伴有焦慮、抑郁、失眠等癥狀[2]，但目前關(guān)于不同亞型rGERD患者的心理特征缺少臨床研究。本研究旨在探討不同亞型rGERD患者心理狀態(tài)，為臨床醫(yī)師對不同亞型rGERD患者實施個性化的治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017年1月至2019年10月于安徽省立醫(yī)院消化內(nèi)科門診就診的182例rGERD患者作為研究對象，根據(jù)臨床表現(xiàn)與病理學(xué)檢查結(jié)果分為反流性食管炎組(RE組,n=54)、非糜爛性反流病組(NERD組,n=108)和Barrett食管組(BE組,n=20)。所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：患者符合《2014年中國胃食管反流病專家共識意見》[1]中關(guān)于rGERD的診斷標準；具有典型癥狀(燒心、反酸、反食)或不典型癥狀(胸痛、噯氣、惡心、嘔吐等)2項以上；臨床資料完整。排除標準：經(jīng)胃鏡和鋇餐造影證實合并有食管癌、胃癌、消化性潰瘍等器質(zhì)性疾病及其他上消化道器質(zhì)性病變者；合并有心、肺、肝、腎基礎(chǔ)疾病者；合并內(nèi)分泌代謝性疾病和結(jié)締組織病者；合并有嚴重的精神問題者，如躁狂癥、精神分裂癥等；妊娠期婦女。

1.3 方法

1.3.1 24 h pH-阻抗監(jiān)測 使用便攜式pH記錄儀(寧波邁達醫(yī)療儀器有限公司)，檢測食管內(nèi)pH值-阻抗的動態(tài)變化。具體方法簡述為：檢查前禁食12 h；首先經(jīng)食管測壓導(dǎo)管采用pH值梯度法確定LES位置，經(jīng)鼻將電極置入胃食管中，阻抗電極與LES的距離分別為 3、5、7、9、15、17 cm，pH電極位于LES上緣5 cm處，將導(dǎo)管連接記錄儀啟動監(jiān)測模式[3]。監(jiān)測期間所有受試者均保持正?；顒?、睡眠等，禁食辛辣、酸性飲料及食物等。監(jiān)測24 h后，將數(shù)據(jù)傳入計算機，利用專業(yè)分析軟件對數(shù)據(jù)及圖形分別行單純pH監(jiān)測和pH-阻抗監(jiān)測分析。

1.3.2 監(jiān)測指標及判定標準 ①食管pH監(jiān)測指標：24 h pH<4的反流次數(shù)，總、立位、臥位pH<4的時間百分比，反流時間>5 min的次數(shù)和最長反流時間；并計算DeMeester評分以及癥狀相關(guān)概率(symptom association probability,SAP)，當DeMeester評分≥14.72分或SAP≥75%時視為陽性結(jié)果。②pH-阻抗監(jiān)測指標：酸反流(pH<4)、弱酸反流(pH為4～7)以及非酸反流(pH>7)的次數(shù)；診斷標準：根據(jù)中位次數(shù)，酸反流≥35、弱酸反流≥18、非酸反流≥7，SAP≥95%，符合任意1項，即認為阻抗陽性。

1.4 評估量表 采用GERD專用生活質(zhì)量(health-related quality of life,GERD-HRQL)量表、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton rating scale for anxiety,HAMA)及漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression rating scale,HAMD)進行生活質(zhì)量、焦慮及抑郁評估。

1.4.1 GERD-HRQL量表 GERD-HRQL量表共包含11個項目[4]，測評內(nèi)容包括燒心、吞咽、藥物療效和健康情況等方面，總分為50分，評分越高提示生活質(zhì)量越差。

1.4.2 HAMA量表 HAMA量表共包含14個項目[5]，總分0～56分。總分<7分正常，總分7～14分可能有焦慮，總分14～21分肯定有焦慮，總分21～29分明顯焦慮，總分>29分可能為嚴重焦慮。

1.4.3 HAMD量表 HAMD量表共包含24個項目[5]，總分0～74分?？偡?8分正常，總分8～20分可能有抑郁，總分20～35分肯定有抑郁，總分>35分嚴重抑郁。

2 結(jié)果

2.1 3組患者基線資料比較 3組患者年齡、性別、BMI及病程進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)。見表1。

表1 3組患者基線資料比較

2.2 3組患者HAMA、HAMD和GERD-HRQL評分比較 3組患者HAMA、HAMD評分比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，3組患者GERD-HRQL評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。進一步行兩兩比較，結(jié)果顯示，RE組患者的HAMA評分均低于NERD組和BE組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。NERD組患者HAMD評分高于RE組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。BE組患者HAMD評分低于NERD組，高于RE組，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者HAMA、HAMD和GERD-HRQL評分比較(分)

2.3 3組患者酸反流、弱酸反流、非酸反流及病理性反流發(fā)生情況比較 3組患者酸反流、弱酸反流和非酸反流的發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而3組患者病理性反流發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。RE組與NERD組患者的酸反流、弱酸反流、非酸反流的發(fā)生率進行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.016 7)；NERD組與BE組患者的酸反流、弱酸反流的發(fā)生率進行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.016 7)。見表3。

表3 3組患者酸反流、弱酸反流、非酸反流及病理性反流發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

近年來rGERD的發(fā)病率逐年上升，發(fā)病機制復(fù)雜，危險因素眾多[6]。對于長期癥狀反復(fù)或者PPI治療失敗的rGERD患者容易出現(xiàn)焦慮抑郁等心理障礙，而焦慮、抑郁狀態(tài)可通過腦-腸軸的反饋作用加重rGERD的臨床癥狀，二者相互影響[7]。

國外研究[8]認為，弱酸或非酸反流可能是導(dǎo)致rGERD的主要因素。本研究發(fā)現(xiàn)21.98%的患者存在病理性反流(DeMeester評分>14.72分)，但與哪種亞型無關(guān)，41.76%的患者存在弱酸或非酸反流，且NERD組患者弱酸反流發(fā)生率較RE組、BE組高，提示NERD更易發(fā)生非酸或弱酸反流。Fornari等[9]研究認為弱酸反流的患者易合并焦慮、抑郁等不良情緒，嚴重影響患者的心理健康，與本研究的結(jié)果一致。PPI只改變反流的酸度，而不改變反流的次數(shù)，這可能是PPI治療失敗或癥狀持續(xù)的原因，這與先前研究結(jié)果也相一致[10]。在臨床上患者經(jīng)過24 h pH-阻抗監(jiān)測后，臨床通過監(jiān)測結(jié)果判斷可能的反流物的性質(zhì)，雖然這些物質(zhì)可能不直接對食管造成損傷，但可能會增加食管黏膜的敏感性等，為臨床上指導(dǎo)GERD患者的治療提供一定理論依據(jù)。

在既往研究[3]中，通過對患者進行治療前后的對比，發(fā)現(xiàn)存在焦慮和抑郁癥狀的rGERD患者經(jīng)過電神經(jīng)刺激和深吸氣訓(xùn)練治療后，患者臨床癥狀得到改善，體內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿增加、一氧化氮降低，且焦慮和抑郁評分較治療前明顯減低，復(fù)查胃鏡發(fā)現(xiàn)胃黏膜也較治療前好轉(zhuǎn)。本研究結(jié)果顯示，NERD患者比RE患者的焦慮、抑郁評分更高，與Sahs等[11]的研究結(jié)果一致，本研究還發(fā)現(xiàn)BE患者的HAMA評分高于RE患者，其中BE癌變風(fēng)險比正常人群高40～100倍，是由于長期反流所引起的炎性反應(yīng)和細胞損傷在化生上皮中發(fā)揮的慢性誘變作用，BE癌變可能與肥大細胞的增多與活化有關(guān)[12]，這對于研究患者的心理狀態(tài)是否影響肥大細胞的功能有一定價值。

雖然Yang等[13]表明rGERD患者對健康相關(guān)生活質(zhì)量有顯著的負面影響，焦慮和抑郁顯著降低了rGERD患者的生活質(zhì)量。但本研究rGERD3種亞型患者的GERD-HRQL量表評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，尚不能區(qū)分哪種亞型對患者的生活質(zhì)量影響更嚴重，可能跟GERD-HRQL量表缺乏對心理狀況的評定條目有關(guān)，也可能與本研究收集的不同亞型患者病例數(shù)量較少有關(guān)。

綜上所述，不同亞型rGERD患者表現(xiàn)出不同程度的心理障礙，尤其是NERD患者，嚴重影響了患者的臨床療效和生活質(zhì)量。因此在臨床工作中，不能忽略此類患者伴隨的心理異常，在傳統(tǒng)PPI治療的基礎(chǔ)上，并予以適當?shù)男睦硎鑼?dǎo)、神經(jīng)調(diào)控治療與小劑量神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)藥物治療，調(diào)整患者焦慮抑郁狀態(tài)，開辟rGERD治療新途徑[14]。