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        觸目驚心的“美國病”

        2020-09-10 07:22:44袁南生
        清風(fēng) 2020年11期
        關(guān)鍵詞:醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生醫(yī)療

        袁南生

        在美國,醫(yī)療保險制度是一大“頑癥”,已經(jīng)成為多年來美國老百姓指責(zé)最多的問題。美國將其GDP的近五分之一用于醫(yī)療保健,全年超過3萬億美元,相當(dāng)于法國的全部經(jīng)濟(jì)總量。盡管美國花了天下最大的一筆錢用于醫(yī)療保健,但醫(yī)保效果卻低于任何一個發(fā)達(dá)國家,而這些發(fā)達(dá)國家的人均花費(fèi),卻只有美國的一半。由此可以看出,美國的醫(yī)保效果有多么糟糕。

        美國著名的媒體人伊麗莎白·羅森塔爾將這一現(xiàn)象稱之為“美國病”。2019年12月,上海譯文出版社出版了李雪順翻譯的羅森塔爾直擊美國醫(yī)保體制之痛的專著《美國病》。筆者作為中國駐舊金山大使銜總領(lǐng)事,曾常駐美國多年,對美國醫(yī)保體制之痛耳聞目睹。然而,翻閱羅森塔爾揭秘“美國病”的專著,也仍有觸目驚心之感。

        醫(yī)療價格的錯位

        美國糟糕的醫(yī)保效果首先體現(xiàn)在醫(yī)療價格的錯位上。羅森塔爾在《美國病》一書中指出,美國醫(yī)保制度已經(jīng)陷入混亂之中:醫(yī)療賬單不斷溢價,病人與保險公司只能照單全收——書中給出的例子是,兩次輸液收費(fèi)高達(dá)20萬美元,一次墮胎手術(shù)收費(fèi)高達(dá)4萬美元。

        在美國,基礎(chǔ)醫(yī)療定價體系是純商業(yè)化的,以市場化運(yùn)作為核心,由此導(dǎo)致美國無法像新加坡等國家在醫(yī)院的門診甚至住院費(fèi)用上透明化,也不會像新加坡醫(yī)院那樣按照政府要求公開細(xì)分到每項(xiàng)疾病治療的費(fèi)用。

        美國的醫(yī)療服務(wù)價格相差很大。雖然保險公司開發(fā)了各種工具幫助用戶搜索適合的診所和醫(yī)院,甚至提供比價功能,但總體來說,市場化運(yùn)作決定了美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)模式上并不一樣。不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用的治療手法并不一樣,從而導(dǎo)致無論是個人還是支付方都無法準(zhǔn)確預(yù)測最終醫(yī)療花費(fèi),價格的嚴(yán)重不透明增加了病人的支付壓力。

        與此同時,美國的醫(yī)療支付方主要是商業(yè)保險公司,保險公司會按照CPT代碼來嚴(yán)格付費(fèi)。但決定每個CPT代碼價值的因素包括三點(diǎn),即醫(yī)生所需的勞動、行醫(yī)成本以及醫(yī)療出錯成本。行醫(yī)成本作為主要變量,里面還包括儀器成本、消耗品成本等產(chǎn)品成本,曾有人指出,這在無形中讓服務(wù)方為產(chǎn)品買單了。診斷價格受制于醫(yī)療器械和其他硬件成本,這也是美國整體醫(yī)療支出水漲船高的一個原因。

        在美國,無論是病人還是保險公司,都要支付高昂的藥品費(fèi)、影像檢查費(fèi)、基本診斷費(fèi)和普通手術(shù)費(fèi)。這些高昂的醫(yī)療收費(fèi),從財(cái)力上為美國支撐著一個活力四射,而且背景強(qiáng)大的醫(yī)藥衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)。但要想降價,則無異于難于上青天。

        美國糟糕的醫(yī)保效果同樣離不開醫(yī)生過度治療的傾向。美國的不少醫(yī)生一直在為天價醫(yī)療推波助瀾。醫(yī)學(xué)治療不再遵循科學(xué)規(guī)則,而是對商業(yè)邏輯亦步亦趨,各利益攸關(guān)方的出發(fā)點(diǎn)都在于牟取更豐厚的利潤,而不是保障病人的健康權(quán)利。一方面,在美國,沒有購買保險和沒有足額購買保險的病人往往只能接受最少的檢查以及低于實(shí)際所需的醫(yī)療服務(wù),而購買了足額保險的那部分美國人得到的往往是超過實(shí)際需要的過度治療,諸如此類的檢查和治療項(xiàng)目不是出于健康,而純粹是為了金錢。

        一部痛罵美國醫(yī)療體制痼疾的紀(jì)錄片《精神病人(Sicko)》一經(jīng)推出,就成為美國歷史上最賣座的紀(jì)錄片。電影結(jié)尾,一個患病前算得上中產(chǎn)的美國老太太啜泣著說,她奮斗了一輩子都沒能付得起看病的錢,而在古巴,這些可都是免費(fèi)的。問題在哪里呢?主要是醫(yī)療費(fèi)用太高,而且連年飛漲,導(dǎo)致個人醫(yī)保負(fù)擔(dān)越來越重。例如,2013年,根據(jù)國際醫(yī)療計(jì)劃聯(lián)合會(IFHP)公布的數(shù)據(jù),單眼白內(nèi)障手術(shù)在阿根廷的平均價格(醫(yī)生收費(fèi)和醫(yī)院收費(fèi)合并計(jì)算)是1038美元,在荷蘭是1610美元,在西班牙是2016美元,在新西蘭是3384美元,而美國的平均價格則高達(dá)3762美元。

        醫(yī)療價格的錯位導(dǎo)致不少美國人醫(yī)療待遇的缺位。《洛杉磯時報(bào)》曾刊載特別報(bào)道,舉例說明了一部分美國人因?yàn)獒t(yī)保問題而面臨的種種困境: 有的人要離婚,但為了付醫(yī)保費(fèi),十多年不能辦離婚手續(xù);有的人奮斗一生,從貧困階層進(jìn)入中產(chǎn)階層,一場大病又跌回貧困階層,只能靠政府的福利醫(yī)保生活;有的人從墨西哥移民來美,工作了20多年,仍然付不起美國的家庭醫(yī)保,只能買墨西哥的醫(yī)保,看病還得回墨西哥。

        醫(yī)療機(jī)構(gòu)的越位

        美國糟糕的醫(yī)保效果同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的越位有內(nèi)在的聯(lián)系。從醫(yī)院的角度來分析,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的越位,是指醫(yī)院從救死扶傷的慈善角色轉(zhuǎn)變成了唯利是圖的盈利機(jī)構(gòu)。美國一些醫(yī)院建立起了新的運(yùn)營模式,即以經(jīng)商為基礎(chǔ)的模式。

        一是醫(yī)院設(shè)立首席醫(yī)務(wù)員(CMO)——這個頭銜本身就顯現(xiàn)出其商業(yè)性質(zhì),即行醫(yī)的主要目的不是救死扶傷,而是致力于提升治療行為的“經(jīng)濟(jì)效益”。

        二是對各個科室下達(dá)盈利指標(biāo),撤銷虧損排名靠前的科室。

        三是對盈利最好的科室,例如骨科、心臟護(hù)理科、中風(fēng)中心(盈利來自昂貴的掃描檢查)和腫瘤科(盈利來自輸液治療)進(jìn)行升級改造,采購醫(yī)療器械也不再基于醫(yī)療的必要性或?qū)嶋H用途,而在于掙錢。隨著肥胖人數(shù)日益增多,過度肥胖被貼上了疾病的標(biāo)簽,有的醫(yī)院因?yàn)橹委煼逝秩绱擞欣蓤D,于是投入重金建立利潤可觀的減肥治療病房。

        在這種情況下,醫(yī)院往往變成了其所在地區(qū)最能賺錢的非政府單位。羅森塔爾舉例說,匹茲堡這座昔日的鋼鐵之城,就是因?yàn)槠テ澅ご髮W(xué)(以下簡稱“匹大”)醫(yī)學(xué)中心的迅速崛起而變成了“一座大放異彩的醫(yī)療保健廟堂”。匹大醫(yī)學(xué)中心的掌門人,其薪水遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于匹大校長。

        四是與醫(yī)療機(jī)構(gòu)越位相一致,驅(qū)使醫(yī)生也跟著越位,從救死扶傷者轉(zhuǎn)變成了分一杯羹的食利者。在美國,學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)的大學(xué)生,進(jìn)入醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)時必須宣誓。1990年印在羊皮紙上的醫(yī)學(xué)院入學(xué)誓詞是這樣的:“我承諾以自己身為病人時希望被對待的方式來對待每一位病人,我將根據(jù)所提供的服務(wù)來確定相應(yīng)的費(fèi)用?!?/p>

        可是,現(xiàn)在的醫(yī)生們?yōu)榱酥\取更多的利益,往往采取與救死扶傷這一慈善目的背道而馳的種種策略。例如收取更多的設(shè)備費(fèi)、做更多的外科手術(shù)、向病人推廣更昂貴的方案。這些醫(yī)生的所作所為,已經(jīng)明顯違背了救死扶傷的宗旨和他們進(jìn)入醫(yī)學(xué)院時所做的宣誓?,F(xiàn)在的美國,很難相信有多少醫(yī)生會遵守這樣的誓言。

        醫(yī)生們不是從防病治病著眼,而是從創(chuàng)收增收出發(fā),于是,“八仙飄海,各顯神通”,醫(yī)生們紛紛投資或開立外科手術(shù)或其他治療中心。每個??贫嫁D(zhuǎn)向相關(guān)的門診業(yè)務(wù),如耳鼻喉科醫(yī)生開辦了鼻竇中心;骨科醫(yī)生開辦了關(guān)節(jié)檢查中心;胃腸病醫(yī)生開辦了結(jié)腸鏡中心;神經(jīng)科醫(yī)生開辦了睡眠中心,病人在這里可以監(jiān)測大腦活動和睡眠呼吸暫停癥狀。病理科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、放射科醫(yī)生和急診室醫(yī)生團(tuán)體隨即跟進(jìn),紛紛組建有限責(zé)任公司,成為公司型承包商,開始向原來的雇主兜售“醫(yī)療服務(wù)”。甚至連繼續(xù)留在醫(yī)院工作的很多人也如法炮制。

        據(jù)主營醫(yī)務(wù)人力資源的梅瑞特·霍金斯公司透露,到2014年,美國全國的5000家醫(yī)院中,將急診室人力資源/管理職能外包的醫(yī)院達(dá)到了65%——這對醫(yī)院有利,因?yàn)獒t(yī)院可減少成本,不再需要購買醫(yī)療事故保險或健康保險,也不需要考慮員工的休假問題。這對醫(yī)生有利,因?yàn)獒t(yī)生可以根據(jù)自己的價值來收費(fèi)。但對病人不利,這意味著病人的賬單逐漸分離:一部分用于支付醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù),另一部分付給遠(yuǎn)在他州且地址神秘的公司,往往給毫無戒備的病人留下數(shù)十萬美元的賬單。

        在美國,每個醫(yī)生既是執(zhí)業(yè)者,又是共有者,也是醫(yī)院商業(yè)化運(yùn)營模式的利益攸關(guān)者。美國全科醫(yī)生的收入比德國的同僚高出40%, 而美國骨科醫(yī)生的收入是德國醫(yī)生的2倍以上。實(shí)際上,收入最高的美國醫(yī)生,往往不是接受最長時間訓(xùn)練或工作最辛苦的人,而是那些熟諳醫(yī)療保健商業(yè)經(jīng)的人;執(zhí)業(yè)行為尚未商業(yè)化的醫(yī)生,換句話說,那些以救死扶傷為宗旨的醫(yī)生,反而正面臨被淘汰的風(fēng)險。

        政府職能的缺位

        與大多數(shù)西方國家不同,美國沒有全民醫(yī)療保險體制。二戰(zhàn)以后的幾任總統(tǒng),從杜魯門、約翰遜到尼克松、克林頓,都曾試圖建立某種全民醫(yī)保體制,但都以失敗告終。在小布什政府的推動下,美國國會曾討論醫(yī)保制度改革問題。醫(yī)保改革與移民改革,成為當(dāng)時美國國內(nèi)改革的兩大熱點(diǎn)。

        馬薩諸塞州議會推進(jìn)過一項(xiàng)醫(yī)保制度改革,以幾乎全票通過《全民醫(yī)保法案》,成為美國第一個試圖建立全民醫(yī)保制度的州。這一法案強(qiáng)制性地要求雇主和雇員雙方為購買醫(yī)保承擔(dān)各自的責(zé)任:雇員人數(shù)超過10人的雇主如果不為所有員工提供醫(yī)療保險,將接受每年每個員工295美元的罰款;有能力購買卻沒有購買醫(yī)保的居民,自2007年1月1日起將面臨稅務(wù)懲罰;同時政府將提供補(bǔ)貼,為低收入居民購買醫(yī)療保險。這一法案在美國引起很大反響。

        筆者曾經(jīng)和幾位在美國地方政府福利部門工作的朋友談到美國的醫(yī)保制度,他們都承認(rèn),美國的醫(yī)保制度越來越差了。他們認(rèn)為,美國多年來,在醫(yī)保制度方面,一項(xiàng)改革接著一項(xiàng)改革,個人的醫(yī)保負(fù)擔(dān)不是越來越輕,而是越來越重,弄得人們聽到醫(yī)保改革就緊張害怕。

        美國的醫(yī)保制度建立在市場化、私有化的基礎(chǔ)上,政府在這一體制中只是一個買家,向私有的保險公司和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)購買服務(wù),政府本身對保險公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的干預(yù)能力有限。在這方面,美國與加拿大情況不同。加拿大建立了全民的福利醫(yī)保體制,政府掌握巨大的市場資源,因此可以強(qiáng)有力地與保險公司、醫(yī)院和藥廠談判,壓低價格。而美國政府只掌握兩個社會福利性質(zhì)的醫(yī)保計(jì)劃:一是為老年人提供的“醫(yī)療照顧計(jì)劃”,二是為低收入或失業(yè)人士提供的“醫(yī)療救助計(jì)劃”。這兩個計(jì)劃涉及人數(shù)有限,限制了政府的談判能力。

        同時,受政治文化影響,在美國要建立全民醫(yī)保體制很難。在美國這個崇尚個人選擇的社會里,要想不犧牲任何人的選擇權(quán),唯一的辦法就是保持目前這種市場化、私有化的機(jī)制。但這套機(jī)制有一個明顯的問題:投入的錢越來越多,收到的效果卻不成正比。

        根據(jù)美國“公眾福利基金會”2012年3月的調(diào)查,從1993年到2003年,美國的醫(yī)療開支從9000億美元增長到17000億美元,人均開支從每年3354美元增長到5670美元。美國這兩項(xiàng)指標(biāo)在西方國家都算是高的;但綜合對比德國、加拿大、新西蘭、澳大利亞、英國和美國等六國醫(yī)療機(jī)構(gòu),美國醫(yī)療服務(wù)的總體質(zhì)量位居最后。

        造成這一局面的關(guān)鍵問題是醫(yī)療費(fèi)用太高,而且連年飛漲,帶動醫(yī)療保險的保費(fèi)也連年暴漲。既然如此,美國政府為什么不采取行動遏制醫(yī)療費(fèi)用暴漲的趨勢呢?

        美國醫(yī)療費(fèi)用的價格主要是保險公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)制衡的結(jié)果,政府作為向保險公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買服務(wù)的買家,對藥廠和醫(yī)療設(shè)備公司并沒有直接干預(yù)的經(jīng)濟(jì)杠桿。而藥廠和醫(yī)療設(shè)備公司是美國兩黨政治中最大的資金捐助者,擁有強(qiáng)大的院外活動能力,任何壓制價格的舉動勢必遇到難以想象的阻力。

        費(fèi)用問題之外,醫(yī)療保險的覆蓋率也是一個關(guān)鍵問題。由于美國沒有全民醫(yī)保,整個體系建立在市場化、私有化基礎(chǔ)上,由此造成醫(yī)保體系具有分割、無序的特點(diǎn)。政府和企業(yè)的福利覆蓋不了所有人,相當(dāng)一部分人處在“三不管”的尷尬中。

        此外,美國政府還要負(fù)擔(dān)所有公立醫(yī)院的急診費(fèi)用。美國法律規(guī)定,所有公立醫(yī)院遇到急診病人,不管病人有沒有買保險,甚至不管他是不是美國合法居民,必須無條件立即救治,醫(yī)療費(fèi)用最后都掛在政府賬單上。每年這筆開銷也非常之大。多年來,美國公立醫(yī)院系統(tǒng)不得不大幅壓縮,關(guān)閉了幾十家醫(yī)院,裁員上萬人。美國推出“管理醫(yī)療計(jì)劃”以應(yīng)對各種挑戰(zhàn),美國保險業(yè)也在不斷改革,但它所能做的只是與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判,共同降低費(fèi)用,但解決不了醫(yī)療費(fèi)用增長的根本問題。

        (作者系外交學(xué)院黨委原書記,中國國際法學(xué)會常務(wù)副會長,曾任中國駐津巴布韋大使、駐蘇里南大使、駐印度孟買總領(lǐng)事、駐美國舊金山大使銜總領(lǐng)事,應(yīng)本刊邀請撰寫專欄稿件)

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