任美黛

摘要：多層次醫(yī)療保障體系是中國特色醫(yī)療保障體系的既定目標，河北港口集團合理設計、有序推進，建設了一套切合職工實際的多層次醫(yī)療保險福利體系。本文闡述了河北港口集團多層次醫(yī)療保險體系建設發(fā)展現狀，對集團醫(yī)療保險體系進一步發(fā)展提出了幾點優(yōu)化建議，希望對集團醫(yī)療保險體系可持續(xù)發(fā)展提供幫助。

關鍵詞：河北港口集團;多層次;醫(yī)療保險;體系;發(fā)展

一、河北港口集團醫(yī)療保險體系建設發(fā)展現狀

河北港口集團作為我市屈指可數的國有大型企業(yè)之一，在社會保障體系尤其是醫(yī)療保障體系方面建設日趨完善。目前，除基本醫(yī)療保險外，河北港口集團還為職工建立了企業(yè)補充醫(yī)療保險，同時投保了多種商業(yè)保險。商業(yè)保險主要有大額補充醫(yī)療保險、職工大病醫(yī)療互助、在職職工團體意外傷害保險、女性安康團體疾病保險等。此外，集團還承擔了全體參保職工的健康體檢費用。目前，河北港口集團醫(yī)療保險體系建設日漸成熟，形成了“保障范圍廣，報銷待遇高”的多層次醫(yī)療保險體系。

（一）基本醫(yī)療保險。我國立法強制企業(yè)參加醫(yī)療保險，基本醫(yī)療保險本著“廣覆蓋、低水平”原則為城鎮(zhèn)職工提供了基本的醫(yī)療保障。職工在定點醫(yī)療機構住院醫(yī)治、門診就醫(yī)、門診特殊慢性病診療、意外傷害住院醫(yī)治時均可按照一定比例享受基本醫(yī)療待遇。

（二）企業(yè)補充醫(yī)療保險。作為多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，是基本醫(yī)療保險的有力補充。集團以基本醫(yī)療保險為基礎自辦補充醫(yī)療保險。職工在集團自辦醫(yī)院門診就醫(yī)、住院醫(yī)療以及在市定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療過程中產生統(tǒng)籌基金不予支付的符合基本醫(yī)療保險的醫(yī)療費用，可以按比例享受集團補充醫(yī)療保險待遇支付。此外，集團補充醫(yī)療保險每年針對患大病職工中年度內個人醫(yī)療費負擔過重的，按年度內個人自負住院醫(yī)療費用的適度比例，給予年度一次性大病住院醫(yī)療費補助。

（三）大額補充醫(yī)療保險。為解決參保人員因大病、重病產生的超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險的基礎上，醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌建立了大額補充醫(yī)療保險制度。旨在解決職工患重大疾病后造成的個人經濟負擔過重問題。集團統(tǒng)一為基本醫(yī)療保險參保人員投保大額補充醫(yī)療保險。職工醫(yī)療費用超出基本醫(yī)療保險最高支付限額8萬元后，額外給職工支付的符合醫(yī)療保險報銷范圍的費用，最高賠付限額每人每年30萬元。

（四）職工大病醫(yī)療互助。是秦皇島市社會救助體系的重要組成部分，由政府支持、工會組織、職工參與。集團通過工會經費出資為在職職工參加大病醫(yī)療互助。參加互助的職工住院治療后在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍內自付部分達到2000元時，可享受最高30000元的互助金補償。參加互助職工的無工作配偶或未滿18周歲子女也可享受最高10000元的互助金補償。另外，職工作為工會會員，還可申領秦皇島市總工會的住院床位津貼。

（五）在職職工團體意外傷害保險。結合集團在職職工人員數量大、不少崗位發(fā)生意外風險程度高等特點，集團出資為全體在職職工投保職工團體意外傷害保險。此團體意外傷害保險主要涉及工傷意外傷害事故、交通意外傷害事故等意外傷害情況，主要針對身故及達到傷殘程度意外傷害給予賠付，賠付金額最高可達30萬元。這對職工來說是一項重大保險福利。

（六）女性安康團體疾病保險。女性作為企業(yè)中的特殊群體，為企業(yè)的發(fā)展、家庭的建設貢獻了重要力量。為維護女職工特殊權益、關愛女職工生命健康，集團針對女性身體的特殊性，為集團在職女職工投保了中國平安保險公司承保的女性安康團體疾病保險。女職工在患有原發(fā)性乳腺癌、卵巢癌、子宮內膜癌、宮頸癌、輸卵管癌等婦科重大疾病時，可獲得上萬元理賠金。女性安康團體疾病保險由集團統(tǒng)一辦理，并負擔保費。切實增強了女職工抵御大病風險的能力。

二、發(fā)展中遇到的問題

（一）職工團體意外保險涵蓋范圍有限

1.集團團體意外傷害保險只針對達到傷殘程度的意外情況可以理賠。職工平日工作生活中骨折、磕碰、傷筋等未達到傷殘等級的門診醫(yī)療費用因基本醫(yī)療保險不予報銷只能由職工全額負擔。2.集團團體意外險只覆蓋在職職工。退休職工隨年齡增加機體各器官日趨衰退，骨質疏松在退休職工中也比較常見。退休職工日常生活中更容易受到磕碰、骨折等意外情況。

（二）企業(yè)公共安全應急應對基金建立亟待完善

從2003年的非典到今年的新冠肺炎，我們感受到突發(fā)疫情的不可控性、嚴重性都是未知的。集團公共安全應急應對措施相對完善，但公共安全應急應對基金建立還需加強。

（三）宣傳工作不到位

由于集團在職職工、離崗等退、內部退養(yǎng)和退休職工人數達幾萬人，部分職工對于集團為職工提供的各項醫(yī)療保障福利體系了解不夠全面，導致職工生病治療后本應享受的報銷待遇未能享受到位，浪費了集團的很多福利資源。

三、發(fā)展的優(yōu)化研究與探索

為有效解決集團多層次醫(yī)療保險體系建設發(fā)展中遇到的問題，完善集團多層次醫(yī)療保險體系，全面保障集團全體職工醫(yī)療保險待遇最大化，提出以下優(yōu)化建議。

（一）提升團體意外險覆蓋范圍

在不增加集團負擔的情況下，集團可為職工提供年度一次性商業(yè)意外傷害醫(yī)療保險自助參保名錄，便于職工根據自身情況自主選擇、自主參保。同時，通過集團企業(yè)補充醫(yī)療保險基金列支為退休職工參保團體意外傷害保險。

（二）向職工提供重疾補充醫(yī)療險參保名錄

集團根據各大保險公司重疾險的保險范圍、賠付標準，綜合比較選出適合職工參保、保障職工利益最大化的保險產品，供職工選擇參保，以減輕職工今后醫(yī)療負擔、減少職工對商業(yè)保險種類繁多無從選擇的困擾。

（三）完善公共安全應急應對基金建設

建立企業(yè)公共安全應急應對準備基金，建議將補充醫(yī)療保險基金的一定比例作為企業(yè)公共安全應急應對準備金，以備與此次新冠肺炎疫情類似情況發(fā)生時，為職工提供全面有效的預防及醫(yī)治方案，并將企業(yè)公共安全應急應對基金使用方案納入企業(yè)公共安全應急應對預案。

（四）開發(fā)企業(yè)多層次醫(yī)療保險報銷系統(tǒng)

針對因政策宣傳不到位導致的少報銷、不報銷情況，集團亟需開發(fā)多層次醫(yī)療保險報銷系統(tǒng)。系統(tǒng)建立多層次醫(yī)療保險相關政策、報銷流程、報銷部門及聯系方式等欄目。并將市醫(yī)保、市總工會、商業(yè)保險公司網上報銷鏈接通過系統(tǒng)提供給職工。職工便可足不出戶享受到集團為職工提供的全部醫(yī)療保險待遇。保障職工切實享受集團的各項醫(yī)療保險待遇，提升職工各項醫(yī)療保險報銷待遇。

參考文獻：

[1]鄭功成.多層次社會保障體系建設：現狀評估與政策思路[J].社會保障評論，2019（3）.