黃競(jìng)萱，萬雯馨，張其慧，孔春梅

北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)醫(yī)院(北京 100035)

排卵障礙性不孕綜合征是由于卵泡不發(fā)育或發(fā)育停滯所致的不孕癥[1]，流行病學(xué)調(diào)查顯示其發(fā)病率約占不孕女性的9%～55%[2]，由Jewelewieznl于1975年首次報(bào)道后該病日益引起臨床的重視。目前西醫(yī)治療不孕癥的方法主要是給予促排卵藥物[3]，但多年應(yīng)用顯示，雖然促排卵藥物提高了排卵率，但對(duì)卵子發(fā)育及性激素分泌有不同程度的影響，妊娠率偏低，而且使用過程中易發(fā)生未破裂卵泡黃素化綜合征(Luteinized unruptured follicle syndrom，LUFS)、卵巢過度刺激綜合征(Ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS)等缺點(diǎn)亦不能忽視。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為排卵障礙性不孕綜合征的發(fā)生與腎、氣血及沖任失調(diào)密切相關(guān)[4-5]，近年來已有不少中醫(yī)治療不孕癥的報(bào)道顯示，中醫(yī)治療不孕癥副反應(yīng)小，療效好，克服了排卵藥物的高排卵率、妊娠率低的問題，還可避免發(fā)生LUFS、OHSS。本研究采用溫腎育卵湯治療了41例排卵障礙性不孕綜合征，取得了較好的效果。

資料與方法

1 一般資料 我院門診2016年7月至2018年7月82例排卵障礙性不孕綜合征患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對(duì)照組41例，平均年齡(29.7±4.3)歲，平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(22.57±3.27)kg/m2，平均體重(59.24±6.17)kg，平均不孕年限(6.51±2.28)年，其中原發(fā)性不孕23例，繼發(fā)性不孕18例。觀察組41例，平均年齡(30.2±4.1)歲，平均BMI(22.36±2.91)kg/m2，平均體重(60.33±5.84)kg，平均不孕年限(6.89±2.37)年，其中原發(fā)性不孕22例，繼發(fā)性不孕19例。兩組年齡、不孕類型、平均體重、BMI、不孕平均年限等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均行子宮附件超聲檢查、抗精子抗體、抗心磷脂抗體及性激素檢查，符合單純性排卵障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；中醫(yī)辨證屬于脾腎不足證[7]；性生活和配偶生育力正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮器質(zhì)性疾病，輸卵管阻塞，因免疫性疾病等所致的不孕癥；合并嚴(yán)重心、肝、腎等疾病者；正在口服糖皮質(zhì)激素者；克羅米芬治療期間出現(xiàn)OHSS被迫終止治療者。

2 治療方法

2.1 觀察組：本組患者均給予溫腎育卵湯加減治療，藥物組成為黨參、熟地黃各25 g、巴戟天、鹿角霜、生杜仲、雞血藤、紫石英各30 g，當(dāng)歸 、白術(shù)、牛膝、續(xù)斷各15 g，菟絲子、紫河車各20 g，炙甘草、柏子仁各10 g，淫羊藿、柴胡各9 g，蛇床子3 g。于月經(jīng)周期第5 天開始服藥，1劑/d，共服7 d，于月經(jīng)周期第9 天開始基礎(chǔ)體溫測(cè)定(BBT)，同時(shí)超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況和子宮內(nèi)膜厚度，3 d1次，卵泡直徑達(dá)10 mm時(shí)，2 d1次，卵泡直徑達(dá)15 mm時(shí)，1次/d直到排卵。每個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。若3個(gè)月經(jīng)周期不連續(xù)，則總治療時(shí)間不超過6個(gè)月，每個(gè)周期治療結(jié)束后，月經(jīng)超過正常周期2周者檢查是否懷孕，懷孕者停藥，排除妊娠者給予地屈孕酮的藥性出血，開始下1個(gè)周期治療。

2.2 對(duì)照組：本組患者給予克羅米芬(國(guó)藥準(zhǔn)字H31021107)治療，于月經(jīng)周期第5 天開始服用，50 mg/(次·d)，連服5 d，于月經(jīng)周期第9 天開始BBT，同時(shí)超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況和子宮內(nèi)膜厚度，3 d1次，其中7例患者服用后無排卵，增加劑量至100 mg/(次·d)，5例患者超聲監(jiān)測(cè)出現(xiàn)排卵，另2例患者增加劑量至200 mg/(次·d)后排卵。每個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程，共3個(gè)療程，BBT和超聲監(jiān)測(cè)等同觀察組。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 妊娠判定：患者月經(jīng)周期超過1周及以上仍未來，行尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性為生化妊娠，1周后超聲檢查子宮腔內(nèi)見妊娠囊，有原始心管搏動(dòng)為臨床妊娠。檢測(cè)患者E2水平，單個(gè)優(yōu)質(zhì)成熟卵泡出現(xiàn)時(shí)E2水平多在300 ng/L以上，超聲監(jiān)測(cè)排卵日卵泡發(fā)育的同時(shí)測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度，若為L(zhǎng)UFS周期，以最后1次超聲所測(cè)子宮內(nèi)膜厚度計(jì)算。痊愈：受孕者，或月經(jīng)規(guī)律，超聲提示有排卵連續(xù)3個(gè)周期以上，但未受孕者；顯效：療程中有2個(gè)月超聲提示有排卵但未受孕者；有效：療程中有1個(gè)月超聲提示有排卵但未受孕者；無效：療程中均超聲監(jiān)測(cè)無排卵[8]?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。

結(jié) 果

1 兩組患者排卵周期、妊娠和流產(chǎn)率比較 觀察組總周期113個(gè)，對(duì)照組總周期119個(gè)。觀察組排卵周期比例明顯多于對(duì)照組，妊娠率明顯高于對(duì)照組，相比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療后排卵、LUFS周期構(gòu)成情況及妊娠情況比較

2 兩組患者E2值和子宮內(nèi)膜厚度比較 觀察組患者E2值明顯高于對(duì)照組(t=-14.259、P<0.001)，子宮內(nèi)膜厚度大于對(duì)照組患者(t=9.026、P<0.001)。見表2。

表2 兩組患者E2值和子宮內(nèi)膜厚度比較

3 兩組患者療效比較 觀察組痊愈率、總有效率均高于對(duì)照組，相比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者療效比較[例(%)]

討 論

在我國(guó)不孕癥的發(fā)病率約為7%～10%，根據(jù)不孕類型分為原發(fā)性不孕和繼發(fā)性不孕，而排卵是整個(gè)生殖過程的關(guān)鍵[9-11]。調(diào)查顯示，因排卵障礙而導(dǎo)致的不孕約占25%～35%[12]。導(dǎo)致排卵障礙的原因是卵泡發(fā)育停滯或不發(fā)育，因此治療方法多用促排卵藥物誘導(dǎo)卵泡發(fā)育、成熟?？肆_米芬為非固醇類激素拮抗劑MRL-4，是臨床促排卵的一線藥物之一，其作用機(jī)理是利用其拮抗雌激素作用減弱雌激素對(duì)下丘腦的抑制，同時(shí)直接刺激下丘腦-垂體，患者服用后尿雌激素水平明顯增高，使垂體在短期內(nèi)大量分泌促性腺激素誘發(fā)排卵及黃體形成[13]。雖然克羅米芬價(jià)格低廉，促排卵效果確切，但大部分文獻(xiàn)報(bào)道排卵率高，妊娠率偏低，而且LUFS發(fā)生率較高，還易發(fā)生雙胎妊娠等[14]。

中醫(yī)很早就有不孕癥的記載?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸芭佣咛旃镏?，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，陰陽(yáng)和，故能有子”；“若沖任不足，腎氣虛寒，督脈生病，不能系胞，故令無子”。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“男女生育，皆賴于腎氣作強(qiáng)”。任青玲等[15]認(rèn)為腎虛肝郁是排卵障礙性不孕癥的中心證侯。陳秋萍等[16]認(rèn)為排卵障礙性不孕癥的病機(jī)為脾腎陽(yáng)虛。

溫腎育卵湯由健脾養(yǎng)血、溫補(bǔ)腎陽(yáng)中藥組成，方中鹿角霜溫腎助陽(yáng)，為君藥；菟絲子補(bǔ)腎益精，具有安胎功效。巴戟天、仙茅助陽(yáng)補(bǔ)腎，壯骨強(qiáng)筋，紫石英暖子宮，且安神靜心共為臣藥；當(dāng)歸身補(bǔ)血活血，艾葉散寒溫經(jīng)，蛇床子壯陽(yáng)溫腎，川椒芳香健胃共為佐藥；炙甘草為使藥，調(diào)和諸藥。本研究采用班秀文教授所創(chuàng)溫腎育卵湯治療了41例排卵障礙性不孕患者，結(jié)果顯示，觀察組排卵周期明顯多于對(duì)照組，妊娠率明顯高于對(duì)照組，說明溫腎育卵湯在提高排卵率和妊娠率方面優(yōu)于克羅米芬。而且觀察組患者E2平均值明顯高于對(duì)照組，子宮內(nèi)膜平均厚度大于對(duì)照組，其提高妊娠率的機(jī)制可能是溫腎育卵湯具有整體調(diào)節(jié)作用，通過增加子宮內(nèi)膜厚度，升高E2水平來提高妊娠率。兩組療效比較顯示，觀察組痊愈率、總有效率均高于對(duì)照組。

綜上所述，本研究結(jié)果表明對(duì)于不孕患者使用溫腎育卵湯能夠在提高療效的同時(shí)可避免促排卵西藥拮抗雌激素的作用，其臨床療效較好，且不良反應(yīng)較少、較安全。