吳若輝，孫立君，王嵐萱，賀小卉

海南省人民醫(yī)院(?？?570311)

肩手綜合征(Shoulder-hand syndrome,SHS)是腦卒中發(fā)病后常見后遺癥之一，臨床表現(xiàn)為偏癱側(cè)手指、腕及肩關(guān)節(jié)疼痛難忍，上肢運動功能障礙，血管功能異常、伴肌肉腫脹、變形、痙攣甚至萎縮[1-2]，常發(fā)生于腦卒中后的恢復期，約第1～3個月內(nèi)出現(xiàn)，發(fā)生率高達12.4%～68.5%[3]，影響患者上肢功能的康復訓練，延遲恢復時間，下調(diào)日常生活能力和質(zhì)量。臨床治療SHS主要以康復訓練技術(shù)治療為主，傳統(tǒng)的中醫(yī)療法如針灸、針刺、中藥貼敷以及中藥內(nèi)服等，對康復治療有獨特的優(yōu)勢，多種療法聯(lián)合治療效果優(yōu)于單一療法[4]。中醫(yī)將腦卒中后的偏癱歸為“中風”“痿痹”范疇，其病機為經(jīng)絡不通、血脈瘀阻、氣血虧損等致骸骨失養(yǎng)，肢體偏廢，針刺可疏通肩手經(jīng)絡，減緩疼痛并調(diào)節(jié)血流，簡單有效，并已廣泛用于腦卒中治療[5-6]。加味芍藥甘草湯主治氣血耗損，經(jīng)脈失養(yǎng)，肝風內(nèi)動之證[7]。本研究采用加味芍藥甘草湯、針刺聯(lián)合現(xiàn)代肌電生物反饋法治療腦卒中SHS患者，旨在為臨床治療探索新思路。

資料與方法

1 一般資料 選取2013年2月至2018年2月我院收治的86例腦卒中伴肩手綜合征患者為研究對象，隨機數(shù)字表法分為觀察組、對照組。觀察組44例，男27例，女17例；年齡40～79歲，平均(64.19±7.06)歲；腦出血11例，腦梗死33例；病程36～180 d，平均(50.52±7.49)d；28例左側(cè)偏癱，16例右側(cè)偏癱。對照組42例，男27例，女15例；年齡42～79歲，平均(63.24±6.82)歲；腦出血15例，腦梗死27歲；病程35～180 d，平均(53.52±7.83)d；24例左側(cè)偏癱，18例右側(cè)偏癱。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。病例納入標準：參考《各類腦血管病診斷要點》[8]中腦卒中診斷標準，并經(jīng)頭顱MRI或CT確診為腦卒中；中醫(yī)診斷符合《中風病診斷與療效評定標準(試行)》[9]；參照《神經(jīng)康復學》[10]中肩手綜合征診斷標準，即具腦卒中癥狀，單側(cè)肩手關(guān)節(jié)、手關(guān)節(jié)疼痛、皮溫上升且潮紅；首次發(fā)病并伴SHS。排除標準：嚴重惡性腫瘤、免疫性疾病及心肝腎等功能障礙者；腦卒中發(fā)生前伴肩、頸疾病、脊髓損傷、風濕關(guān)節(jié)炎等疼痛者；精神病，認知意識障礙，無法交流者；對本藥禁忌或依從性差者，中途死亡或退出者。所有患者均已簽署知情同意書，本實驗提交我院醫(yī)學倫理委員會審核并通過。

2 治療方法

2.1 對照組：給予常規(guī)基礎治療和康復訓練，參照《中國腦血管病防治指南(2007年)》[11]和患者病情個體化治療，選擇合適的降壓、降糖、抗凝、降脂、防血小板聚集、改善微循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)等藥物控制基礎疾病，對腦缺血所致的后遺癥患者，給予阿司匹林預防治療；康復訓練包括肩臂上舉練習，患側(cè)手支撐練習，被動牽拉伸練習、關(guān)節(jié)負重等，1次/d，1 h/次，每周訓練5 d，連續(xù)4周。本組在上述治療基礎上，采用肌電生物反饋儀(HB120D型)治療，取坐或臥位，在患側(cè)肢腕伸肌、腕屈肌和三角肌表皮貼上電極。設定參數(shù)如下：方形波、30～50 Hz頻率、波寬200 μs，以患者耐受強度為佳，每間隔10 s后刺激6 s，刺激期間需患者積極配合，隨肢體功能的變化，調(diào)節(jié)閾值，達最強的肌肉收縮力度。1次/d，20 min/次，1周5次，連續(xù)4周。

2.2 觀察組：在對照組治療基礎上，給予加味芍藥甘草湯服用。方劑組成：炒白芍25 g，炙甘草、白術(shù)、柴胡、茯苓各10 g，水煎劑300 ml，1劑/d，早中晚餐后口服。同時，采用顳三針治療法，1次/d，取病灶側(cè)顳三針，留針30 min，偏癱側(cè)肩三針，以手指末端有麻木或抽動為宜，再根據(jù)癥狀取穴；肢體痙攣者加三針,即人中、中沖、涌泉；腕部痙攣者加三針,即大陵、陽池和陽溪，手指浮腫者加針八邪穴，均連續(xù)4周。

3 療效評價標準 所有患者于治療前和治療4周后對觀察指標進行測定。①疼痛和腫脹程度：采用視覺模擬量尺(Visual Analog Scale,VAS)評價疼痛程度；采用量杯水測法測定手部腫脹程度。②神經(jīng)功能障礙程度：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)。③上肢運動功能測定：采用Fugl-Meyer測評法(Fugl-Meyer Assessment,FMA)，和上肢功能評定表(Disability of Arm-shoulder-hand,DASH)。④生活質(zhì)量評分：采用腦卒中專用生活質(zhì)量表(Stroke-Specific Quality of Life,SS-QOL)和Barthel指數(shù)的日常生活量表(Activity of Daily Living Scale,ADL)，兩者分值越高，生活質(zhì)量越高。⑤臨床療效評定：參照《康復評定學》[12]療效標準。

結(jié) 果

1 兩組患者治療前后患側(cè)上肢疼痛和腫脹程度比較 見表1。兩組治療前上肢VAS和腫脹程度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組VAS評分和腫脹程度分值均明顯下降，觀察組VAS評分和腫脹程度明顯低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后患側(cè)上肢VAS評分和腫脹程度比較

2 兩組患者神經(jīng)功能評分比較 見表2。治療前，兩組NIHSS和上肢FMA、DASH分值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組NIHSS和上肢DASH明顯下降，F(xiàn)MA明顯升高，觀察組NIHSS和上肢DASH明顯低于對照組，F(xiàn)MA明顯高于對照組，相比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 兩組患者生活質(zhì)量比較 見表3。治療前，兩組SS-QOL和ADL分值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后兩組SS-QOL和ADL分值明顯升高，觀察組SS-QOL和ADL分值明顯高于對照組，相比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 兩組患者SS-QOL和ADL比較(分)

4 兩組患者治療效果比較 見表4。治療后，對照組總有效28例，觀察組總有效38例，觀察組總有效率86.36%，明顯高于對照組66.67%，相比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表4 兩組患者治療效果比較[例(%)]

討 論

SHS主要以腦卒中后肩、腕、手及指部腫脹疼痛所致的上肢運動功能障礙，是除精神障礙、跌倒后的最常見腦卒中并發(fā)癥。多數(shù)研究者認為，SHS的發(fā)病與交感神經(jīng)功能障礙、中樞神經(jīng)受損，神經(jīng)源性炎癥反應致血管及運動神經(jīng)麻痹[13]。同時，偏癱患者肩部不整齊，影響肩-手泵機制，腕關(guān)節(jié)屈曲異常等，引起患側(cè)上肢肩痛難忍，局部充血并水腫。疼痛會加重上肢營養(yǎng)障礙，加速肌肉萎縮進程，引起骨質(zhì)變化，甚至手或上肢固定并畸形，永久喪失關(guān)節(jié)活動度。減輕疼痛和緩解水腫是SHS早期治療目標，每天的康復訓練，良肢位以糾正上肢關(guān)節(jié)長時間的屈曲姿勢，增加靜脈回流量，堅持對關(guān)節(jié)及肌肉進行牽伸、拍打或擠壓促進血液循環(huán)和肌肉收縮，緩解水腫，改善患側(cè)上肢的肩手運動功能，最終提高日常生活能力和生活質(zhì)量。

生物肌電反饋療法結(jié)合康復運動有助于改善腦卒中偏癱上肢功能，改善神經(jīng)功能及吞咽功能，緩解患者負面情緒及認識障礙等作用。中醫(yī)在長期實踐中，對腦卒中的康復治療積累了豐富經(jīng)驗，中醫(yī)學認為SHS脈絡壅阻、氣血瘀滯、經(jīng)絡不暢是其主要病機，再加上腦卒中患者肝腎陰虛、肝火亢進、氣逆而上。研究證實，針刺可調(diào)節(jié)腦血流，改善血液循環(huán)、減緩病灶神經(jīng)細胞缺氧癥狀等，促進神經(jīng)功能重建。同時，針刺可抑制交感神經(jīng)，具有良性調(diào)節(jié)作用，通過對患肢局部穴位針刺可疏通經(jīng)絡氣血，促血流暢通并減輕疼痛，減輕水腫，增加供血供氧。腦卒中肩手綜合征患者本虛標實居多，發(fā)病后痰濁血瘀，氣血循行受阻，氣血虧損且運行遲滯，血不養(yǎng)筋，致疼痛水腫痙攣等。加味芍藥甘草湯具有營筋通絡、酸甘化陰、緩中止痛、養(yǎng)肝熄風之效[14]。方中芍藥柔肝益脾，緩急止痛、斂陰平肝，甘草補中緩急，補脾益氣，兩藥同為君藥，共奏化陰柔肝、緩急止痛之效。方中柴胡疏肝解郁，疏散退熱，可緩解患者胸悶煩躁，表面皮膚發(fā)熱之效；白術(shù)燥濕利水，健脾益氣；茯苓滲濕和胃，健脾安神，此三藥合用，肝脾并調(diào)，陰陽自和，緩解患者情緒不穩(wěn)的狀態(tài)，使清濁各歸其道而氣化。加味芍藥甘草湯可有效緩解三叉神經(jīng)病、頸椎病、腰肌勞損鈍痛、腎結(jié)石絞痛、改善腦卒中后的肢體痙攣，腦卒中后的SHS等，對各種病因引起的疼痛療效顯著。文獻報道[15]，加味芍藥甘草湯聯(lián)合針刺可提高腦卒中偏癱患者的運動功能；芍藥甘草湯加味聯(lián)合肌電生物反饋療法可改善腦卒中康復期患者肢體痙攣癥狀，提高語言和上肢運動功能；芍藥甘草湯聯(lián)合康復訓練，可增強患側(cè)肢肌肉收縮，解痙止痛，促循環(huán)，減少炎癥因子滲出等改善患處脹痛[16]。本研究在基礎藥物和康復訓練之上，用加味芍藥甘草湯、針刺聯(lián)合肌電生物反饋療法治療腦卒中SHS發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療較常規(guī)治療聯(lián)合肌電生物反饋療法的疼痛和腫脹程度明顯降低，提示前者對腦卒中SHS疼痛行之有效。疼痛減輕后，神經(jīng)功能障礙和上肢運動功能明顯好轉(zhuǎn)，4周后的日常生活能力和生活質(zhì)量明顯提高，且臨床有效率升高。提示加味芍藥甘草湯聯(lián)合中醫(yī)傳統(tǒng)針刺法，并協(xié)同肌電生物反饋療法，臨床效果更佳。

綜上所述，加味芍藥甘草湯、針刺聯(lián)合肌電生物反饋療法可有效緩解腦卒中后SHS患者疼痛、腫脹，改善神經(jīng)和上肢運動功能，提高日常生活能力和質(zhì)量。