唐培培 郭銀華 談 勇 殷燕云 周 閣

（江蘇省中醫(yī)院生殖醫(yī)學科，江蘇南京210029）

隨著我國生育年齡的推后及二胎政策的全面開放，有生育要求的卵巢功能減退（diminished ovarian reserve，DOR）患者越來越多。然而，女性生育力與年齡密切相關[1]，通常35歲后生育能力呈顯著下降，主要與卵巢儲備功能減退、卵母細胞質量差等密切相關。調周法是國醫(yī)大師夏桂成教授集60余年臨床實踐經驗總結出的中醫(yī)藥調整月經周期節(jié)律的理論和方法。前期課題組研究表明[2-3]，調周法可調節(jié)生殖內分泌，改善卵巢功能，從而“調周-種子-助孕”。輔酶Q10是目前臨床公認的線粒體營養(yǎng)劑，可通過抗氧化、清除自由基，從而改善卵巢儲備功能。本研究旨在探討調周法聯(lián)合輔酶Q10對DOR不孕癥患者卵巢功能及高孕激素狀態(tài)下促排卵方案體外受精（in-vitro fertilization，IVF）結局的影響，以期為此類患者提供有效的助孕策略，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年6月于江蘇省中醫(yī)院生殖醫(yī)學科行IVF的DOR不孕癥患者60例，采用隨機數字表法分為治療組30例和對照組30例。2組患者在年齡、不孕年限、雙側卵巢竇卵泡計數（antral follicle count，AFC）、抗苗勒管激素（anti-miillerianhormone，AMH）、基礎狀態(tài)下的雌二醇（estradio，E2）、促黃體生成素（luteotropic hormone，LH）、促卵泡生成素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）等方面比較，均無統(tǒng)計學差異（P>0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 治療組與對照組一般資料比較（）

表1 治療組與對照組一般資料比較（）

注：與對照組比較，#P>0.05。

組別 例數 年齡/歲 不孕年限/年 竇卵泡總數/個 E2/（ng/L） LH/（mIU/mL） FSH/（mIU/mL） AMH/（ng/mL）對照組 30 37.27±1.34 4.33±1.18 4.77±0.77 58.53±16.09 4.86±1.40 12.82±1.96 1.53±0.37治療組 30 37.43±1.36# 4.43±1.28# 4.73±1.08# 61.87±15.90# 4.38±1.16# 13.09±2.04# 1.51±0.36#

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 目前DOR尚無統(tǒng)一的診斷標準，參考文獻[4-5]擬定高齡DOR標準：（1）35歲≤年齡≤40歲；（2）自然周期基礎促卵泡生成素（FSH）連續(xù)兩個周期及以上介于10 mIU/mL～25 mIU/mL之間；（3）AMH≤1.1 ng/mL；（4）自然周期雙側基礎竇卵泡計數（AFC）≤5枚。其中（1）、（2）必須具備，（3）和（4）中具備一條即可診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照《中醫(yī)婦科學》[6]擬定腎虛證辨證標準。（1）腎陽虛證：不孕，或月經不調，量少，色淡質稀，腰膝酸冷，面色晦暗，夜尿頻多，舌淡、苔白，脈沉遲。（2）腎陰虛證：不孕，或月經不調，量少，色紅質稠，腰膝酸軟，潮熱，陰中干澀，舌紅、少苔，脈細數。

1.3 納入標準 （1）符合高齡DOR及腎虛證診斷標準；（2）未避孕未孕1年以上；（3）簽署知情同意書。

1.4 排除標準 （1）夫婦任何一方染色體異常；（2）男方重度少弱精癥；（3）生殖道畸形；（4）合并子宮內膜異位癥、高泌乳素血癥、多囊卵巢綜合征、甲狀腺功能異常等其他內分泌疾病者；（5）精神病患者。

2 治療方法

2組均行基礎治療，即采用高孕激素狀態(tài)下促排卵（progestin primed ovarian stimulation，PPOS）方案：自月經周期第2～4天起開始口服醋酸甲羥孕酮（MPA，浙江仙琚制藥，規(guī)格：2 mg/片，批號：160619），每日8 mg，同時肌肉注射人絕經期促性腺激素（HMG，麗珠集團麗珠制藥廠，規(guī)格：75 U/支，批號：H10940097）150～225 U/d，當有2個卵泡直徑≥17 mm或1個卵泡直徑≥18 mm時，予注射用人絨毛膜促性腺激素（HCG，麗珠集團麗珠制藥廠，規(guī)格：2 000 U/支，批號：H44020668）2 000 IU及醋酸曲普瑞林（GnRH-a，達必佳，德國輝凌制藥，規(guī)格：0.1 mg/支，批號：H20160237）0.1 mg。注射后36 h左右經陰超引導下行取卵術。行常規(guī)IVF，取卵后第3天行胚胎評級[7]，Ⅰ級、Ⅱ級胚胎定義為優(yōu)質胚胎。玻璃化冷凍可移植胚胎，擇期行凍胚移植術。

2.1 對照組 給予輔酶Q10膠囊（上海上藥信誼藥廠有限公司，規(guī)格：10 mg/粒，國藥準字：H19999132），每日3次，每次10 mg，連續(xù)服用3個月經周期。

2.2 治療組 在對照組基礎上加用中醫(yī)調周法治療。處方組成如下：（1）經期方（周期第2至5天服用）：制香附10 g，烏藥10 g，丹參、丹皮各10 g，五靈脂10 g（包煎），赤芍10 g，茯苓10 g，山楂10 g，益母草10 g；（2）經后期方（周期第6天至排卵前服用）：炙龜甲12 g（先煎），熟地黃10 g，山萸肉10 g，淮山藥15 g，白芍15 g，菟絲子15 g，川斷10 g，丹參10 g；（3）經間期方（排卵期服用）：山藥10 g，茯苓10 g，川斷10 g，丹參、丹皮各10 g，赤芍10 g，川芎10 g，紅花10 g，炒薏苡仁10 g；（4）經前期方（排卵后至下次月經來潮時服用）：黨參15 g，山藥10 g，白芍10 g，白術10 g，茯苓10 g，淫羊藿10 g，川斷15 g，杜仲10 g，紫石英15 g，鹿角霜10 g。隨證加減，每日1劑，水煎，分2次口服，連續(xù)服用3個月經周期。所有中藥飲片來源于江蘇省中醫(yī)院中藥房。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 觀察2組患者治療前后基礎性激素及AMH的變化，以了解卵巢功能的改善情況。

3.1.2 觀察2組患者促性腺激素（Gn）用量及使用天數、獲卵數、優(yōu)質胚胎數、成熟卵率（MⅡ卵數/獲卵數）、受精率[兩原核（2PN）受精數/MⅡ卵數]、卵裂率（2PN卵裂數/2PN受精數）、優(yōu)質胚胎率（優(yōu)質胚胎數/2PN卵裂數）、周期取消率。

3.2 統(tǒng)計學方法 本研究數據采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用（）表示，符合正態(tài)分布者采用 t 檢驗，非正態(tài)分布者采用非參數檢驗，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為有顯著性差異。

3.3 治療結果

3.3.1 2組患者治療前后卵巢功能比較 治療后2組卵巢功能指標FSH、AMH均較治療前明顯改善（P<0.01），且治療組明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 治療組與對照組治療前后卵巢功能比較（）

表2 治療組與對照組治療前后卵巢功能比較（）

注： 與本組治療前比較，**P<0.01；與對照組治療后比較，△P<0.05。

組別 例數 時間 E2/（ng/L） FSH/（mIU/mL） AMH/（ng/mL）對照組 30 治療前 58.53±16.09 12.82±1.96 1.53±0.37治療后 55.20±12.97 10.38±1.24** 1.88±0.33**治療組 30 治療前 61.87±15.90 13.09±2.04 1.51±0.36治療后 54.97±10.82 9.75±1.11**△ 2.09±0.32**△

3.3.2 2組IVF中臨床情況及實驗室指標比較 2組均為30個促排卵周期及30個取卵周期，其中對照組1個未獲卵周期、3個無可移植胚胎周期，治療組1個未獲卵周期、1個無可移植胚胎周期。治療組獲卵數、優(yōu)質胚胎數、優(yōu)質胚胎率均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05，P<0.01）。見表3。

表3 治療組與對照組IVF中臨床情況及實驗室指標比較（）

表3 治療組與對照組IVF中臨床情況及實驗室指標比較（）

注：與對照組比較，△P<0.05，△△P<0.01。

指標 對照組（n=30） 治療組（n=30）Gn使用天數/d 9.80±0.66 9.50±0.86 Gn總量/IU 2 106.25±159.12 2 040±146.60獲卵數/個 4.03±1.38 5.33±1.67△△優(yōu)質胚胎數/個 1.07±0.58 2.33±1.12△△成熟卵率/%(個/個) 81.0（98/121） 87.5（140/160）正常受精率/%(個/個) 81.6（80/98） 89.3（125/140）卵裂率/%(個/個) 93.8（75/80） 96.0（120/125）優(yōu)質胚胎率/%(個/個) 42.7（32/75） 58.3（70/120）△周期取消率/%(個/個) 13.33（4/30） 6.67（2/30）

4 討論

卵巢功能減退表現(xiàn)為女性卵泡池內卵泡數量減少及卵母細胞質量降低，從而導致生育力明顯下降[8]。臨床研究顯示[9]，在IVF過程中，DOR不孕癥患者易發(fā)生卵巢低反應（POR），導致獲卵數減少、優(yōu)胚率下降，最終臨床妊娠率下降。相關研究表明[10]，輔酶Q10有較強的抗氧化作用，對卵母細胞線粒體有保護作用，可有效地改善卵巢儲備功能，并能在一定程度上提高卵巢反應性。PPOS方案為一種新型促排卵方案，其主要原理為在Gn促排卵同時，通過孕激素“抗正反饋機制”有效抑制內源性LH峰[11]。該方案簡單、安全、方便、對卵巢刺激小、可重復性高，且費用低，極大地減輕了患者經濟負擔，在卵巢功能減退患者IVF治療中的療效已得到證實[12]。

卵巢儲備功能減退在中醫(yī)學中并無明確記載，可散見于“月經后期”“閉經”“月經過少”“不孕癥”中。中醫(yī)學認為，“腎為先天之本”，“腎藏精”，“腎氣盛則天癸至”，“腎主生殖”。卵巢功能減退者腎中精氣衰少、腎虛精虧，則不能妊娠，這與圍絕經期前后所表現(xiàn)出的腎氣漸衰、腎精不足、天癸耗竭等類似，故臨床上本病多辨證屬腎氣不足、腎精虧耗、心腎不交、陰虛內熱等證[13]。

調周法是國醫(yī)大師夏桂成教授多年臨床實踐經驗總結出的中醫(yī)藥調整月經周期節(jié)律的理論和方法。經期方中制香附、烏藥理氣止痛，丹參、丹皮、五靈脂、赤芍、山楂、益母草活血散瘀，茯苓健脾寧心，共奏活血散瘀、理氣止痛之功，以助經血排出；經后期方中炙龜甲、熟地黃、山萸肉、淮山藥、白芍補腎滋陰養(yǎng)血，佐以菟絲子、川斷陽中求陰，丹參活血，共奏滋陰養(yǎng)血、補腎填精之功，以促進卵泡的發(fā)育；經間期方中丹參、丹皮、赤芍、川芎、紅花活血通絡，川斷補腎助陽，炒薏苡仁、山藥、茯苓健脾除濕，共奏活血通絡、補腎助陽之功，以助轉化，促進卵泡排出；經前期方中淫羊藿、川斷、杜仲、紫石英、鹿角霜補腎助陽，黨參、山藥、白芍、白術、茯苓健脾益氣寧心，共奏溫腎健脾、益氣助陽之功，以健運黃體，促進胚胎著床。前期課題組研究顯示[14-15]，調周法聯(lián)合拮抗劑方案IVF、調周法聯(lián)合長方案IVF均可增加獲卵數、提高優(yōu)質胚胎率，改善子宮內膜容受性并提高臨床妊娠率。

本研究結果顯示，調周法聯(lián)合輔酶Q10可顯著改善卵巢功能，增加PPOS方案IVF助孕中的獲卵數及優(yōu)胚數，明顯提高優(yōu)質胚胎率，進一步提示調周法可改善高齡DOR患者的卵巢反應性，提高卵子質量及胚胎質量?？紤]到PPOS方案會影響到子宮內膜容受性，均需行全胚冷凍，擇期行凍胚移植，本研究中臨床妊娠率、流產率、活產率等相關數據回歸較晚，有待后期作進一步觀察分析。

綜上所述，調周法可改善高齡DOR患者卵巢功能，進而改善IVF助孕結局。但其具體作用靶點及作用機制尚未明，今后將擴大樣本量進行相關研究，為中西醫(yī)結合治療DOR不孕癥提供思路與依據。