唐培培 郭銀華 談 勇 殷燕云 周 閣

（江蘇省中醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，江蘇南京210029）

隨著我國生育年齡的推后及二胎政策的全面開放，有生育要求的卵巢功能減退（diminished ovarian reserve，DOR）患者越來越多。然而，女性生育力與年齡密切相關(guān)[1]，通常35歲后生育能力呈顯著下降，主要與卵巢儲備功能減退、卵母細(xì)胞質(zhì)量差等密切相關(guān)。調(diào)周法是國醫(yī)大師夏桂成教授集60余年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出的中醫(yī)藥調(diào)整月經(jīng)周期節(jié)律的理論和方法。前期課題組研究表明[2-3]，調(diào)周法可調(diào)節(jié)生殖內(nèi)分泌，改善卵巢功能，從而“調(diào)周-種子-助孕”。輔酶Q10是目前臨床公認(rèn)的線粒體營養(yǎng)劑，可通過抗氧化、清除自由基，從而改善卵巢儲備功能。本研究旨在探討調(diào)周法聯(lián)合輔酶Q10對DOR不孕癥患者卵巢功能及高孕激素狀態(tài)下促排卵方案體外受精（in-vitro fertilization，IVF）結(jié)局的影響，以期為此類患者提供有效的助孕策略，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年6月于江蘇省中醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科行IVF的DOR不孕癥患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組30例和對照組30例。2組患者在年齡、不孕年限、雙側(cè)卵巢竇卵泡計(jì)數(shù)（antral follicle count，AFC）、抗苗勒管激素（anti-miillerianhormone，AMH）、基礎(chǔ)狀態(tài)下的雌二醇（estradio，E2）、促黃體生成素（luteotropic hormone，LH）、促卵泡生成素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）等方面比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 治療組與對照組一般資料比較（）

表1 治療組與對照組一般資料比較（）

注：與對照組比較，#P>0.05。

組別 例數(shù) 年齡/歲 不孕年限/年 竇卵泡總數(shù)/個(gè) E2/（ng/L） LH/（mIU/mL） FSH/（mIU/mL） AMH/（ng/mL）對照組 30 37.27±1.34 4.33±1.18 4.77±0.77 58.53±16.09 4.86±1.40 12.82±1.96 1.53±0.37治療組 30 37.43±1.36# 4.43±1.28# 4.73±1.08# 61.87±15.90# 4.38±1.16# 13.09±2.04# 1.51±0.36#

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前DOR尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，參考文獻(xiàn)[4-5]擬定高齡DOR標(biāo)準(zhǔn)：（1）35歲≤年齡≤40歲；（2）自然周期基礎(chǔ)促卵泡生成素（FSH）連續(xù)兩個(gè)周期及以上介于10 mIU/mL～25 mIU/mL之間；（3）AMH≤1.1 ng/mL；（4）自然周期雙側(cè)基礎(chǔ)竇卵泡計(jì)數(shù)（AFC）≤5枚。其中（1）、（2）必須具備，（3）和（4）中具備一條即可診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[6]擬定腎虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)。（1）腎陽虛證：不孕，或月經(jīng)不調(diào)，量少，色淡質(zhì)稀，腰膝酸冷，面色晦暗，夜尿頻多，舌淡、苔白，脈沉遲。（2）腎陰虛證：不孕，或月經(jīng)不調(diào)，量少，色紅質(zhì)稠，腰膝酸軟，潮熱，陰中干澀，舌紅、少苔，脈細(xì)數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合高齡DOR及腎虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）未避孕未孕1年以上；（3）簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）夫婦任何一方染色體異常；（2）男方重度少弱精癥；（3）生殖道畸形；（4）合并子宮內(nèi)膜異位癥、高泌乳素血癥、多囊卵巢綜合征、甲狀腺功能異常等其他內(nèi)分泌疾病者；（5）精神病患者。

2 治療方法

2組均行基礎(chǔ)治療，即采用高孕激素狀態(tài)下促排卵（progestin primed ovarian stimulation，PPOS）方案：自月經(jīng)周期第2～4天起開始口服醋酸甲羥孕酮（MPA，浙江仙琚制藥，規(guī)格：2 mg/片，批號：160619），每日8 mg，同時(shí)肌肉注射人絕經(jīng)期促性腺激素（HMG，麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，規(guī)格：75 U/支，批號：H10940097）150～225 U/d，當(dāng)有2個(gè)卵泡直徑≥17 mm或1個(gè)卵泡直徑≥18 mm時(shí)，予注射用人絨毛膜促性腺激素（HCG，麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，規(guī)格：2 000 U/支，批號：H44020668）2 000 IU及醋酸曲普瑞林（GnRH-a，達(dá)必佳，德國輝凌制藥，規(guī)格：0.1 mg/支，批號：H20160237）0.1 mg。注射后36 h左右經(jīng)陰超引導(dǎo)下行取卵術(shù)。行常規(guī)IVF，取卵后第3天行胚胎評級[7]，Ⅰ級、Ⅱ級胚胎定義為優(yōu)質(zhì)胚胎。玻璃化冷凍可移植胚胎，擇期行凍胚移植術(shù)。

2.1 對照組 給予輔酶Q10膠囊（上海上藥信誼藥廠有限公司，規(guī)格：10 mg/粒，國藥準(zhǔn)字：H19999132），每日3次，每次10 mg，連續(xù)服用3個(gè)月經(jīng)周期。

2.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上加用中醫(yī)調(diào)周法治療。處方組成如下：（1）經(jīng)期方（周期第2至5天服用）：制香附10 g，烏藥10 g，丹參、丹皮各10 g，五靈脂10 g（包煎），赤芍10 g，茯苓10 g，山楂10 g，益母草10 g；（2）經(jīng)后期方（周期第6天至排卵前服用）：炙龜甲12 g（先煎），熟地黃10 g，山萸肉10 g，淮山藥15 g，白芍15 g，菟絲子15 g，川斷10 g，丹參10 g；（3）經(jīng)間期方（排卵期服用）：山藥10 g，茯苓10 g，川斷10 g，丹參、丹皮各10 g，赤芍10 g，川芎10 g，紅花10 g，炒薏苡仁10 g；（4）經(jīng)前期方（排卵后至下次月經(jīng)來潮時(shí)服用）：黨參15 g，山藥10 g，白芍10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，淫羊藿10 g，川斷15 g，杜仲10 g，紫石英15 g，鹿角霜10 g。隨證加減，每日1劑，水煎，分2次口服，連續(xù)服用3個(gè)月經(jīng)周期。所有中藥飲片來源于江蘇省中醫(yī)院中藥房。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 觀察2組患者治療前后基礎(chǔ)性激素及AMH的變化，以了解卵巢功能的改善情況。

3.1.2 觀察2組患者促性腺激素（Gn）用量及使用天數(shù)、獲卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、成熟卵率（MⅡ卵數(shù)/獲卵數(shù)）、受精率[兩原核（2PN）受精數(shù)/MⅡ卵數(shù)]、卵裂率（2PN卵裂數(shù)/2PN受精數(shù)）、優(yōu)質(zhì)胚胎率（優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/2PN卵裂數(shù)）、周期取消率。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，符合正態(tài)分布者采用 t 檢驗(yàn)，非正態(tài)分布者采用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為有顯著性差異。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 2組患者治療前后卵巢功能比較 治療后2組卵巢功能指標(biāo)FSH、AMH均較治療前明顯改善（P<0.01），且治療組明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 治療組與對照組治療前后卵巢功能比較（）

表2 治療組與對照組治療前后卵巢功能比較（）

注： 與本組治療前比較，**P<0.01；與對照組治療后比較，△P<0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 E2/（ng/L） FSH/（mIU/mL） AMH/（ng/mL）對照組 30 治療前 58.53±16.09 12.82±1.96 1.53±0.37治療后 55.20±12.97 10.38±1.24** 1.88±0.33**治療組 30 治療前 61.87±15.90 13.09±2.04 1.51±0.36治療后 54.97±10.82 9.75±1.11**△ 2.09±0.32**△

3.3.2 2組IVF中臨床情況及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 2組均為30個(gè)促排卵周期及30個(gè)取卵周期，其中對照組1個(gè)未獲卵周期、3個(gè)無可移植胚胎周期，治療組1個(gè)未獲卵周期、1個(gè)無可移植胚胎周期。治療組獲卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05，P<0.01）。見表3。

表3 治療組與對照組IVF中臨床情況及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（）

表3 治療組與對照組IVF中臨床情況及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（）

注：與對照組比較，△P<0.05，△△P<0.01。

指標(biāo) 對照組（n=30） 治療組（n=30）Gn使用天數(shù)/d 9.80±0.66 9.50±0.86 Gn總量/IU 2 106.25±159.12 2 040±146.60獲卵數(shù)/個(gè) 4.03±1.38 5.33±1.67△△優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/個(gè) 1.07±0.58 2.33±1.12△△成熟卵率/%(個(gè)/個(gè)) 81.0（98/121） 87.5（140/160）正常受精率/%(個(gè)/個(gè)) 81.6（80/98） 89.3（125/140）卵裂率/%(個(gè)/個(gè)) 93.8（75/80） 96.0（120/125）優(yōu)質(zhì)胚胎率/%(個(gè)/個(gè)) 42.7（32/75） 58.3（70/120）△周期取消率/%(個(gè)/個(gè)) 13.33（4/30） 6.67（2/30）

4 討論

卵巢功能減退表現(xiàn)為女性卵泡池內(nèi)卵泡數(shù)量減少及卵母細(xì)胞質(zhì)量降低，從而導(dǎo)致生育力明顯下降[8]。臨床研究顯示[9]，在IVF過程中，DOR不孕癥患者易發(fā)生卵巢低反應(yīng)（POR），導(dǎo)致獲卵數(shù)減少、優(yōu)胚率下降，最終臨床妊娠率下降。相關(guān)研究表明[10]，輔酶Q10有較強(qiáng)的抗氧化作用，對卵母細(xì)胞線粒體有保護(hù)作用，可有效地改善卵巢儲備功能，并能在一定程度上提高卵巢反應(yīng)性。PPOS方案為一種新型促排卵方案，其主要原理為在Gn促排卵同時(shí)，通過孕激素“抗正反饋機(jī)制”有效抑制內(nèi)源性LH峰[11]。該方案簡單、安全、方便、對卵巢刺激小、可重復(fù)性高，且費(fèi)用低，極大地減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在卵巢功能減退患者IVF治療中的療效已得到證實(shí)[12]。

卵巢儲備功能減退在中醫(yī)學(xué)中并無明確記載，可散見于“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“月經(jīng)過少”“不孕癥”中。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“腎為先天之本”，“腎藏精”，“腎氣盛則天癸至”，“腎主生殖”。卵巢功能減退者腎中精氣衰少、腎虛精虧，則不能妊娠，這與圍絕經(jīng)期前后所表現(xiàn)出的腎氣漸衰、腎精不足、天癸耗竭等類似，故臨床上本病多辨證屬腎氣不足、腎精虧耗、心腎不交、陰虛內(nèi)熱等證[13]。

調(diào)周法是國醫(yī)大師夏桂成教授多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出的中醫(yī)藥調(diào)整月經(jīng)周期節(jié)律的理論和方法。經(jīng)期方中制香附、烏藥理氣止痛，丹參、丹皮、五靈脂、赤芍、山楂、益母草活血散瘀，茯苓健脾寧心，共奏活血散瘀、理氣止痛之功，以助經(jīng)血排出；經(jīng)后期方中炙龜甲、熟地黃、山萸肉、淮山藥、白芍補(bǔ)腎滋陰養(yǎng)血，佐以菟絲子、川斷陽中求陰，丹參活血，共奏滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)腎填精之功，以促進(jìn)卵泡的發(fā)育；經(jīng)間期方中丹參、丹皮、赤芍、川芎、紅花活血通絡(luò)，川斷補(bǔ)腎助陽，炒薏苡仁、山藥、茯苓健脾除濕，共奏活血通絡(luò)、補(bǔ)腎助陽之功，以助轉(zhuǎn)化，促進(jìn)卵泡排出；經(jīng)前期方中淫羊藿、川斷、杜仲、紫石英、鹿角霜補(bǔ)腎助陽，黨參、山藥、白芍、白術(shù)、茯苓健脾益氣寧心，共奏溫腎健脾、益氣助陽之功，以健運(yùn)黃體，促進(jìn)胚胎著床。前期課題組研究顯示[14-15]，調(diào)周法聯(lián)合拮抗劑方案IVF、調(diào)周法聯(lián)合長方案IVF均可增加獲卵數(shù)、提高優(yōu)質(zhì)胚胎率，改善子宮內(nèi)膜容受性并提高臨床妊娠率。

本研究結(jié)果顯示，調(diào)周法聯(lián)合輔酶Q10可顯著改善卵巢功能，增加PPOS方案IVF助孕中的獲卵數(shù)及優(yōu)胚數(shù)，明顯提高優(yōu)質(zhì)胚胎率，進(jìn)一步提示調(diào)周法可改善高齡DOR患者的卵巢反應(yīng)性，提高卵子質(zhì)量及胚胎質(zhì)量?？紤]到PPOS方案會影響到子宮內(nèi)膜容受性，均需行全胚冷凍，擇期行凍胚移植，本研究中臨床妊娠率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率等相關(guān)數(shù)據(jù)回歸較晚，有待后期作進(jìn)一步觀察分析。

綜上所述，調(diào)周法可改善高齡DOR患者卵巢功能，進(jìn)而改善IVF助孕結(jié)局。但其具體作用靶點(diǎn)及作用機(jī)制尚未明，今后將擴(kuò)大樣本量進(jìn)行相關(guān)研究，為中西醫(yī)結(jié)合治療DOR不孕癥提供思路與依據(jù)。