陳偉峰 侯為林 許澤昱 陳赟琪

（常州市中醫(yī)醫(yī)院頸腰痛診療中心，江蘇常州213003）

腰椎間盤突出癥是指由于各種因素引起的腰椎間盤退變，導(dǎo)致纖維環(huán)出現(xiàn)破裂，髓核突出，致使脊神經(jīng)根與馬尾神經(jīng)受到壓迫，引發(fā)神經(jīng)功能障礙、腰腿痛等癥狀的疾病[1]。西醫(yī)保守治療腰椎間盤突出癥主要通過(guò)口服非甾體類消炎藥，并配合牽引等物理治療來(lái)緩解癥狀，但藥物的胃腸道副作用不容忽視[2]。中醫(yī)治療腰椎間盤突出癥方法較多，療效不一[3]。“朱氏傷科”是享譽(yù)江南的一大中醫(yī)骨傷流派，熔整骨手法、中醫(yī)內(nèi)治外治于一爐，治傷主張筋骨并重，急性損傷尤重氣血?！爸焓蟼啤苯?jīng)驗(yàn)方“舒筋活血藥”在抗炎、鎮(zhèn)痛方面的作用及機(jī)理早有研究[4]，近年來(lái)“朱氏傷科”又發(fā)展創(chuàng)新了中醫(yī)整脊療法，臨床療效顯著。本研究探索運(yùn)用“舒筋活血藥”口服配合朱氏正脊手法治療腰椎間盤突出癥，并與常規(guī)西醫(yī)治療進(jìn)行療效比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院頸腰痛診療中心2018年1月至2018年12月收治的腰椎間盤突出癥患者200例，按照隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)分為治療組與對(duì)照組，每組100例。2組患者性別、年齡、病程、腰部功能評(píng)分等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)常州市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，批件號(hào)：2018-LL-3（L）。

表1 治療組與對(duì)照組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2013北美脊柱外科學(xué)會(huì)腰椎間盤突出癥診療指南》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT或MRI檢查并確診，處于發(fā)作期，中醫(yī)辨證為血瘀證的患者；年齡在18～65歲；自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重腰椎滑脫、腫瘤、結(jié)核，腰椎骨折，嚴(yán)重腰椎管狹窄癥，腰椎間盤突出壓迫脊髓及馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，具有明確手術(shù)指征者；曾因腰椎間盤突出癥行手術(shù)治療者；腰背部皮膚嚴(yán)重破潰者；合并有嚴(yán)重心臟病、肝腎功能異常、血液病等內(nèi)科系統(tǒng)疾病者；妊娠或哺乳期婦女；精神病患者，不能配合治療者。

2 治療方法

2.1 治療組 予“舒筋活血藥”口服配合正脊手法治療?！笆娼罨钛帯毕滴以阂压拭现嗅t(yī)朱龍?bào)J的經(jīng)驗(yàn)方，藥物組成：黨參30 g、黃芪30 g、杜仲葉15 g、牛膝15 g、徐長(zhǎng)卿15 g、川斷15 g、骨碎補(bǔ)10 g、川芎10 g、雞血藤10 g、豨薟草10 g、尋骨風(fēng)10 g、伸筋草10 g。每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。朱氏正脊手法：先予一指禪揉法按摩兩側(cè)腰部肌肉，松解肌肉緊張狀態(tài)；再依次點(diǎn)按雙側(cè)涌泉、昆侖、承山、陽(yáng)陵泉、委中、環(huán)跳穴，改善神經(jīng)走形處軟組織血液循環(huán)，通暢經(jīng)絡(luò)，加速受損和致敏神經(jīng)的修復(fù)；接著囑患者側(cè)臥于專用復(fù)位床上，觸摸法定位錯(cuò)位之傷椎，以左側(cè)為例，術(shù)者立于患者前面，令左側(cè)在上，上方之腿屈髖膝，下方之肢體伸直放松，肩部后伸，術(shù)者前臂及手扣住左臀骶部，右手頂住患者左肩前方用力推扳使脊柱縱向旋轉(zhuǎn)，可聽(tīng)見(jiàn)清脆彈響提示復(fù)位成功。手法治療，每周治療5次，每次20 min。

2.2 對(duì)照組 予美洛昔康分散片（江蘇亞邦愛(ài)普森藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010108）口服，7.5 mg/粒，每次1粒，早晚各1次。配合電動(dòng)牽引床腰椎牽引治療，每日1次，首次的牽引力量可以達(dá)到體重的1/8～1/5。隨著牽引次數(shù)增加，可根據(jù)患者治療效果調(diào)整牽引力度：如腰椎間盤突出的癥狀逐漸減輕，牽引的力量可以逐漸減小；如果腰部癥狀沒(méi)有減輕，牽引力可以逐漸增加到體重的1/3～1/2。

2組患者均以治療2周為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程后觀察療效。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 Oswestry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表（ODI）評(píng)分 ODI是由10個(gè)問(wèn)題組成，分?jǐn)?shù)越高，表示功能障礙越嚴(yán)重[7]。

3.1.2 簡(jiǎn)化McGill疼痛量表評(píng)分 參照國(guó)際公認(rèn)的描述與測(cè)量疼痛的簡(jiǎn)化McGill疼痛量表進(jìn)行測(cè)評(píng)[8]，該量表分為三個(gè)部分：疼痛評(píng)級(jí)指數(shù)（PRI）、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、現(xiàn)在疼痛狀況（PPI）。疼痛評(píng)級(jí)指數(shù)（PRI）中的1～11項(xiàng)是對(duì)疼痛感覺(jué)程度進(jìn)行評(píng)估，12～15項(xiàng)對(duì)疼痛情感狀況進(jìn)行評(píng)估；現(xiàn)在疼痛狀況和視覺(jué)模擬評(píng)分用于對(duì)總體疼痛狀況進(jìn)行評(píng)估。

3.1.3 血清炎性因子含量 2組患者于治療前和治療第7、14天，空腹采集靜脈血，檢測(cè)血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）。hs-CRP水平采用免疫比濁法測(cè)定，TNF-α、IL-6采用ELISA法測(cè)定，試劑盒均由上海信裕公司提供。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]擬定。治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢復(fù)原工作；好轉(zhuǎn)：腰腿痛減輕，腰部活動(dòng)功能改善；未愈：癥狀、體征無(wú)改善。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采-用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組患者治療前后ODI評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 治療組與對(duì)照組治療前后Oswestry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表（ODI）評(píng)分比較（） 單位：分

表2 治療組與對(duì)照組治療前后Oswestry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表（ODI）評(píng)分比較（） 單位：分

注： 與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療同時(shí)期比較，△P<0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療第7天 治療第14天治療組 100 0.748±0.558 0.453±0.106*△ 0.291±0.096*△對(duì)照組 100 0.765±0.503 0.563±0.117* 0.412±0.108*

3.4.2 2組患者治療前后簡(jiǎn)化McGill疼痛量表評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

3.4.3 2組患者治療前后血清炎性因子含量比較 見(jiàn)表4。

表3 治療組與對(duì)照組治療前后簡(jiǎn)化McGill疼痛量表評(píng)分比較（） 單位：分

表3 治療組與對(duì)照組治療前后簡(jiǎn)化McGill疼痛量表評(píng)分比較（） 單位：分

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療同時(shí)期比較，△P<0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 疼痛評(píng)級(jí)指數(shù)（PRI） 現(xiàn)在疼痛狀況（PPI） 疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）治療組 100治療前 14.11±1.86 2.71±0.68 7.39±0.86治療第7天 8.77±1.32*△ 1.61±0.63*△ 4.37±0.49*△治療第14天 4.84±0.99*△ 1.22±0.51*△ 2.69±0.77*△對(duì)照組 100治療前 13.97±1.74 2.87±0.72 7.25±0.92治療第7天 10.77±1.53* 2.07±0.57* 5.11±0.63*治療第14天 6.98±1.12* 1.99±0.35* 3.99±0.83*

表4 治療組與對(duì)照組治療前后血清炎性因子含量比較（）

表4 治療組與對(duì)照組治療前后血清炎性因子含量比較（）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療同時(shí)期比較，△P<0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 hs-CRP/（mg/L） TNF-α/（pg/mL） IL-6/（pg/mL）治療組 100治療前 15.09±2.58 53.02±3.17 22.99±3.87治療第7天 10.23±2.30*△ 39.88±3.92*△ 16.87±2.78*△治療第14天 6.41±1.11*△ 23.39±3.32*△ 10.37±2.12*△對(duì)照組 100治療前 15.21±2.69 52.82±3.33 23.78±4.16治療第7天 11.97±2.17* 44.97±4.21* 19.58±2.36*治療第14天 8.77±1.29* 33.23±3.86* 13.31±2.35*

3.4.4 2組患者臨床療效比較 見(jiàn)表5。

表5 治療組與對(duì)照組臨床療效比較 單位：例

4 討論

目前研究表明，腰椎間盤突出癥的三大發(fā)病機(jī)制為：局部的機(jī)械性卡壓，神經(jīng)根周圍的化學(xué)炎癥反應(yīng)，椎間盤的自身免疫反應(yīng)[9]。椎間盤突出會(huì)引起相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)根受壓，局部產(chǎn)生大量的炎性因子（如hs-CRP、TNF-α、IL-6等），此類炎性因子與神經(jīng)末梢接觸，導(dǎo)致神經(jīng)致敏，神經(jīng)控制的腰椎脊旁肌肉無(wú)力，被動(dòng)引起肌肉緊張、缺血，誘發(fā)疼痛，進(jìn)而形成一種惡性循環(huán)[9]。目前臨床西醫(yī)非手術(shù)治療主要為口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥以控制局部炎癥因子，達(dá)到鎮(zhèn)痛目的以改善癥狀，并配合常規(guī)牽引物理治療，輔助放松肌肉，增加椎間隙間距，減輕神經(jīng)根壓迫，但常見(jiàn)藥物胃腸道副作用以及腰椎牽引治療的精準(zhǔn)度不夠等問(wèn)題[10]。

本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛”“痹癥”范疇，其病機(jī)多為脈絡(luò)閉阻、血瘀氣滯等，主要以通絡(luò)止痛、理氣行滯、活血化瘀為基本治療方案。朱龍?bào)J先生的“舒筋活血藥”臨床應(yīng)用30余載，消炎止痛、通經(jīng)活絡(luò)之效顯著。方中牛膝、川芎、雞血藤活血通絡(luò)；黃芪、黨參行血補(bǔ)氣；杜仲葉、骨碎補(bǔ)、川斷補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨；豨薟草、尋骨風(fēng)、徐長(zhǎng)卿、伸筋草通絡(luò)祛濕、疏風(fēng)止痛。相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也已證明“舒筋活血藥”具有明顯的消炎止痛作用，卻無(wú)任何急性毒副作用[4]。本研究結(jié)果表明，治療組治療后血清hs-CRP、TNF-α、IL-6等炎性因子含量較治療前均有明顯降低，簡(jiǎn)化McGill疼痛量表評(píng)分明顯降低，亦佐證了之前的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)論。雖然“舒筋活血藥”能很好地消炎止痛，但對(duì)于患者因腰部結(jié)構(gòu)問(wèn)題導(dǎo)致的功能障礙卻無(wú)明顯助益，因此我們考慮輔助中醫(yī)手法治療，改善患者功能障礙。

以往研究普遍認(rèn)為，手法治療腰椎間盤突出癥主要是通過(guò)一定的手法來(lái)調(diào)整軟組織張力，并以此來(lái)緩解椎間盤所受到的內(nèi)壓，并實(shí)現(xiàn)后縱韌帶張力的有效提升，與此同時(shí)，椎管狹窄得到緩解，神經(jīng)根也能最大程度地避免受到突出物的機(jī)械卡壓和化學(xué)刺激，背部肌肉能夠得到進(jìn)一步放松，從而有效解除肌肉痙攣[11]。朱氏傷科認(rèn)為臨床上脊椎“骨錯(cuò)縫、筋出槽”的主要表現(xiàn)，不僅與脊柱筋、骨、節(jié)等結(jié)構(gòu)解剖位置關(guān)系的異常有關(guān)，還與脊柱關(guān)節(jié)生理活動(dòng)功能異常存在緊密聯(lián)系?；诖朔N理論，朱氏傷科手法予一指禪揉法松解腰部脊柱兩旁肌肉的同時(shí)，還將神經(jīng)走形處高張力的軟組織一并放松，最后行腰椎小關(guān)節(jié)的整復(fù)，恢復(fù)腰椎的功能活動(dòng)。本研究結(jié)果表明，治療組通過(guò)行朱氏傷科正脊手法，理筋、調(diào)脊，患者ODI評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明朱氏傷科手法無(wú)論在急性期，還是在治療后期均能夠在松解腰部緊張肌肉的基礎(chǔ)上，更精準(zhǔn)地調(diào)整腰椎小關(guān)節(jié)卡壓，進(jìn)而更好地改善患者的腰部功能障礙。

綜上，“朱氏傷科”經(jīng)驗(yàn)方“舒筋活血藥”口服配合朱氏正脊手法治療腰椎間盤突出癥與常規(guī)西醫(yī)療法比較療效更顯著，可更有效地改善患者腰部功能，減輕疼痛，提高生活質(zhì)量。下一步擬在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，分別對(duì)比“舒筋活血藥”口服及朱氏正脊手法治療腰椎間盤突出癥的有效性，并進(jìn)一步探討治療機(jī)理。