楊麗萍

（溫嶺市中醫(yī)院，浙江溫嶺317500）

慢性腎功能衰竭是一種發(fā)生于多種慢性腎病晚期的綜合征候群，主要臨床表現(xiàn)為代謝產(chǎn)物潴留、腎小球濾過率下降等[1]。臨床治療以替代療法為主，但透析及腎移植價格昂貴，且存在供腎不足、西藥毒副反應大、療效不滿意等問題[2]。中醫(yī)學認為慢性腎功能衰竭為本虛標實之證，脾腎衰敗為本虛，標實則為血瘀、混濁、痰凝、水飲，且標實與本虛互為因果，治療以扶正祛邪為原則[3]。中醫(yī)藥能夠有效治療慢性腎功能衰竭，尤其在延緩早、中期的慢性腎功能衰竭患者進入透析期以及提高患者的生活質(zhì)量等方面優(yōu)勢明顯[3-4]。溫脾湯、吳茱萸湯分別出自《備急千金要方》和《傷寒論》，前者攻下冷積、溫補脾陽，后者溫中補虛、降逆止嘔。研究表明，加味溫脾湯治療脾腎陽虛型早中期慢性腎衰竭具有較好的臨床療效[5]。本研究觀察了在常規(guī)治療基礎上加用溫脾湯合吳茱萸湯加減治療慢性腎功能衰竭臨床療效及對血清腫瘤壞死因子（TNF）-α、人結締組織生長因子（CTGF）水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年1月至2019年1月我院確診為早中期慢性腎功能衰竭且符合“脾腎陽虛”證候的患者200例，采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組100例。治療期間對照組突發(fā)衰竭和確診腫瘤各1例，治療組中途轉(zhuǎn)院1例，最終治療組完成99例，對照組完成98例。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)溫嶺市中醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 治療組與對照組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《內(nèi)科學》[6]制定。早期（2期）：腎功能輕度下降，腎小球濾過率（GFR）為60～89 mL/min；中期（3期）：腎功能中度下降，GFR為30～59 mL/min。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]163“脾腎陽虛”證候辨證標準：畏寒肢冷，倦怠乏力，食少納呆，氣短懶言，腰酸膝軟，脘腹脹滿，腰部冷痛，大便不實，夜尿清長，舌淡有齒痕，脈沉弱。

1.3 納入標準 （1）符合西醫(yī)診斷標準以及中醫(yī)辨證標準；（2）年齡20～70歲；（3）尚未進行透析替代治療；（4）對本次研究知情，并自愿配合治療。

1.4 排除標準 （1）精神疾病者；（2）存在心、腦、肝、血液系統(tǒng)疾病嚴重障礙者；（3）伴惡性腫瘤者；（4）合并嚴重感染者。

2 治療方法

2組均進行飲食調(diào)整（低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白），控制血糖、血脂、血壓，抗感染，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，治療貧血等。

2.1 對照組 給予復方α-酮酸片（南京白敬宇制藥有限責任公司，批準文號：國藥準字H20103286，規(guī)格：630 mg×100片/盒，批號172365）口服，4片/次，3次/d，用餐期間整片吞服。

2.2 治療組 在對照組治療基礎上加用中藥湯劑溫脾湯合吳茱萸湯加減，方藥組成：生大黃9 g，生附子6 g，干姜9 g，黨參12 g，吳茱萸9 g，生姜15 g，大棗9 g，茯苓12 g、澤瀉10 g，木香9 g，大腹皮12 g，懷牛膝12 g。上述藥材購自本院藥劑科，每日1劑，水煎350 mL，早晚分2次內(nèi)服。

2組療程均為6個月。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 腎功能指標 采用生化分析儀檢測2組患者治療前后血肌酐、血尿素氮、24 h尿蛋白水平變化。

3.1.2 血清生化指標 采用ELISA法檢測2組患者治療前后血清TNF-α、CTGF水平。

3.1.3 中醫(yī)證候積分 參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]164制定臨床癥狀分級量化表，將畏寒肢冷、倦怠乏力、食少納呆、氣短懶言、腰酸膝軟按無、輕、中、重分別記0、1、2、4分。

3.2 療效判定標準 參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]167擬定。顯效：血肌酐降低≥20%，脾腎陽虛證減分率≥75%；有效：10%≤血肌酐降低<20%，30%≤脾腎陽虛證減分率<75%；穩(wěn)定：血肌酐不變或降低<10%，脾腎陽虛證減分率<30%；無效：血肌酐增加，脾腎陽虛證證候積分增加。

3.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用（）表示，2組間均數(shù)比較采用 t 檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 2組患者治療前后腎功能指標比較 治療后2組患者血肌酐、血尿素氮、24 h尿蛋白水平均較治療前明顯降低（P<0.01），治療組顯著低于對照組（P<0.01），見表2。

表2 治療組與對照組治療前后腎功能指標比較（）

表2 治療組與對照組治療前后腎功能指標比較（）

注： 與本組治療前比較，**P<0.01；與對照組治療后比較，△△P<0.01。

組別 例數(shù) 時間 血肌酐/（μmol/L） 血尿素氮/（mmol/L） 24 h尿蛋白/g治療組 99 治療前 239.11±26.81 14.04±2.51 2.55±0.43治療后 160.21±20.79**△△ 9.04±1.25**△△ 1.13±0.16**△△對照組 98 治療前 240.61±27.33 13.88±2.03 2.62±0.38治療后 177.35±21.90** 11.41±1.97** 1.71±0.24**

3.4.2 2組患者治療前后血清TNF-α、CTGF水平比較 治療后2組患者血清TNF-α、CTGF水平均較治療前明顯降低（P<0.01），治療組顯著低于對照組（P<0.01），見表3。

表3 治療組與對照組治療前后血清TNF-α、CTGF水平比較（）

表3 治療組與對照組治療前后血清TNF-α、CTGF水平比較（）

注： 與本組治療前比較，**P<0.01；與對照組治療后比較，△△P<0.01。

組別 例數(shù) 時間 TNF-α/（ng/L） CTGF/（mg/L）治療組 99 治療前 61.93±8.72 18.17±4.49治療后 44.13±6.09**△△ 11.79±1.91**△△對照組 98 治療前 62.14±8.33 18.39±3.15治療后 52.08±6.43** 14.46±2.21**

3.4.3 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療組與對照組治療前中醫(yī)證候積分分別為（3.03±0.49）分、（3.09±0.45）分，治療后分別為（1.05±0.19）分、（1.81±0.27）分，均明顯低于本組治療前（P<0.01）。治療組治療后中醫(yī)證候積分明顯低于對照組（P<0.01）。

3.4.4 2組患者臨床療效比較 見表4。

表4 治療組與對照組臨床療效比較 單位：例

4 討論

慢性腎功能衰竭的發(fā)生發(fā)展與腎單位高濾過、高代謝及細胞因子等多種因素有關，腎單位受到破壞減少導致腎臟排泄調(diào)節(jié)功能以及內(nèi)分泌代謝功能嚴重受損，從而出現(xiàn)一系列癥狀和并發(fā)癥[8]。復方α-酮酸片有補充體內(nèi)必需氨基酸、抑制尿素產(chǎn)生、減少有毒的氮代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積等作用，但難以有效控制病情進展，患者的生活質(zhì)量仍呈明顯下降趨勢[9]。

慢性腎功能衰竭可歸屬于中醫(yī)學“水腫”“癃閉”等范疇，其病位在腎，但與肝、脾、肺諸臟關系密切，病機總屬本虛標實，正虛以脾腎陽虛、脾腎氣虛為主，標實體現(xiàn)為濕濁毒邪內(nèi)蘊，以脾腎陽虛、濕濁毒邪內(nèi)蘊為主要病機[10]。由于飲食不節(jié)、勞倦內(nèi)傷、情志失調(diào)等，或多種腎臟病失治誤治，致脾虛運化無權，腎虛開闔失司，日久氣損及陽，形成脾腎陽虛之證。脾陽虛運化失常，腎陽虛失于溫煦，導致濕濁不化而停留體內(nèi)，泛濫肌膚，出現(xiàn)水腫、尿少等癥狀。溫脾湯合吳茱萸湯加減方中生附子溫壯脾腎之陽，解散寒凝；干姜溫中助陽，助生附子溫中散寒；黨參、大棗補脾益氣；吳茱萸可溫胃散寒、下氣降濁；生姜溫胃散寒，和胃止嘔；反佐生大黃苦寒降濁；木香、大腹皮理氣行水；懷牛膝引藥下行，直趨下焦，強壯腰膝；茯苓、澤瀉健脾滲濕，利水消腫。諸藥協(xié)力，使脾腎之陽復，濕濁積滯之邪祛。

在慢性腎功能衰竭病程中體內(nèi)的各種補體、免疫復合物可刺激并激活單核巨噬細胞系統(tǒng)，繼發(fā)性引起機體分泌TNF-α等炎癥細胞因子[11]。TNF-ɑ可結合受損的腎組織細胞，并沉積于腎小球、腎小管間質(zhì)等，損傷腎固有細胞，激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，上調(diào)轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）表達，刺激成纖維細胞增殖與細胞外基質(zhì)沉積，促進腎小球硬化以及腎間質(zhì)纖維化，加重病情[12-13]。CTGF是TGF-β下游調(diào)節(jié)細胞基質(zhì)代謝的細胞因子，介導TGF-β的促進細胞增殖、細胞外基質(zhì)合成等作用[14]。實驗研究表明，溫脾湯能改善腎功能衰竭模型動物蛋白尿，降低腎小球內(nèi)TGF-β的mRNA及蛋白表達水平，減少腎小球細胞外基質(zhì)成分中Ⅰ、Ⅳ型膠原聚集[15]。吳茱萸湯通過多種組分作用于腫瘤壞死因子受體、B細胞受體等多種信號通路的關鍵下游，參與調(diào)控炎癥介質(zhì)及細胞因子的表達，達到治療疾病的目的[16]。

綜上所述，溫脾湯合吳茱萸湯加減聯(lián)合常規(guī)西藥治療脾腎陽虛型早中期慢性腎功能衰竭的療效明顯并能下調(diào)血清TNF-α、CTGF水平。下一步將聯(lián)合其他醫(yī)院進行設計嚴謹?shù)亩嘀行碾S機對照研究，并探尋溫脾湯合吳茱萸湯對慢性腎功能衰竭患者血清TNF-α、CTGF水平影響的機制所在。