李 莉，孫美果，楊媛媛，李曉蘭

妊娠期高血壓疾病是妊娠和高血壓并存的一組疾病，嚴(yán)重影響母兒圍產(chǎn)健康，是導(dǎo)致母兒病死率升高的主要原因[1]。早發(fā)型重度子癇前期(early onset severe preeclampsia, EOSP)因發(fā)病孕周早，病情重，治療性早產(chǎn)所致胎兒不成熟，圍產(chǎn)兒結(jié)局更差[2-3]。如何在母胎相對(duì)安全的情況下進(jìn)行期待治療，提高圍產(chǎn)兒存活率是產(chǎn)科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)[4]。

期待治療是指在母體病情相對(duì)穩(wěn)定的情況下盡量延長孕周, 減少因治療性早產(chǎn)導(dǎo)致的不良圍產(chǎn)兒結(jié)局。國內(nèi)外對(duì)EOSP期待治療的報(bào)道不少[5-6]，但關(guān)于期待治療的安全性、有效性和時(shí)限性目前還沒有統(tǒng)一定論。該文通過對(duì)244例EOSP患者臨床資料進(jìn)行分析，探討EOSP患者期待治療與圍產(chǎn)結(jié)局之間的相關(guān)性，為以后臨床干預(yù)提供經(jīng)驗(yàn)和處理依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 病例資料選取安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科近4年收治的244例EOSP患者為研究對(duì)象，入院后根據(jù)病情評(píng)估分立即終止妊娠組(89例)和期待治療組(155例)。期待治療組再按住院孕周分為四組: QA組(<28周，15例)、QB 組(28～30周，36 例) 、QC組(30+1～32周，47 例)、 QD組(32+1～34周，57 例)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：EOSP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第九版《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]，剔除了妊娠合并慢性高血壓、慢性腎炎、自身免疫性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重心腦血管疾病、糖尿病等。HELLP 綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[7]。

1.3 治療方法患者入院后立即全面檢查，評(píng)估病情。對(duì)病情穩(wěn)定者建議休息、吸氧(30 min，一天2次)、自數(shù)胎動(dòng)、硫酸鎂解痙(首劑4 g，然后1～2 g/h 靜滴，每天不超過30 g)；當(dāng)血壓≥160/110 mmHg時(shí)，口服降壓藥(硝苯地平控釋片或拉貝洛爾)，維持血壓在140～150/90～100 mmHg左右，必要時(shí)靜脈滴注降壓藥輔助治療；地西泮鎮(zhèn)靜；地塞米松6 mg肌注，每12 h一次×4次促胎肺成熟。

1.4 母胎監(jiān)測(cè)期待治療中，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母胎狀況。孕婦監(jiān)測(cè)：① 頭痛、上腹部不適等自覺癥狀；② 血壓；③ 血常規(guī)、止凝血以及肝腎功能等；④ 24 h尿蛋白定量，每周2次；⑤ 必要時(shí)超聲心動(dòng)圖、眼底及頭顱MRI檢查。胎兒監(jiān)測(cè)：① 計(jì)數(shù)胎動(dòng)及胎心；② 隔日NST；③每周1次超聲監(jiān)測(cè)胎兒血流，每兩周1次監(jiān)測(cè)胎兒生長；④ 必要時(shí)Manning評(píng)分。

1.5 期待治療終止妊娠的指征期待治療終止妊娠的指征包括：持續(xù)性高血壓，藥物控制不佳；持續(xù)性頭痛、上腹部疼痛；母體并發(fā)癥如HELLP綜合征、子癇、胎盤早剝、羊水過少及肝腎功能損害；胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫、嚴(yán)重生長受限等。

1.6 分析指標(biāo)分析的指標(biāo)主要包括：孕婦年齡、孕前體質(zhì)量指數(shù)、孕期增重、經(jīng)/初產(chǎn)婦、入院血壓、分娩方式、分娩后住院日、期待治療時(shí)間、母兒圍產(chǎn)結(jié)局及并發(fā)癥等。

2 結(jié)果

2.1 立即終止妊娠組和期待治療組臨床資料比較立即終止妊娠組和期待治療組在孕婦年齡、住院孕周、分娩方式方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。期待治療組HELLP綜合征、胎盤早剝、ICU入住率小于立即終止妊娠組，期待治療后新生兒出生體質(zhì)量增加、新生兒死亡率下降，以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 期待治療QA、QB、QC、QD四組患者一般情況比較四組孕婦在年齡、孕前體質(zhì)量指數(shù)、孕期增重、產(chǎn)次、入院時(shí)血壓方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， QA、QC、QD三組平均期待治療時(shí)間為6 d，QB組為7 d，見表2。

2.3 期待治療QA、QB、QC、QD四組患者并發(fā)癥比較四組患者在并發(fā)癥的數(shù)量、HELLP 綜合征、胎盤早剝、產(chǎn)后出血等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但QC、QD兩組的剖宮產(chǎn)率大于QA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)，見表3。

2.4 期待治療QA、QB、QC、QD四組圍產(chǎn)兒結(jié)局比較四組新生兒出生體質(zhì)量隨期待治療時(shí)間延長逐漸增加；根據(jù)5 min Apgar評(píng)分，QB、QC、QD三組重度窒息率低于QA組，QD組低于QB組(P<0.001)，但QB、QC組之間及QC、QD組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；QB、QC、QD三組死胎少于QA組，QD組少于QB組(P<0.001)，但QB、QC組之間及QC、QD組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；QD組新生兒死亡率小于QA、QB兩組(P=0.018)，但QA、QB、QC組之間及QC、QD組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；QB、QC、QD三組新生兒存活率大于QA組，QD組大于QB組(P<0.001)，但QB、QC組之間及QC、QD組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

3 討論

3.1 期待治療患者選擇選擇期待治療患者至關(guān)重要，不能盲目。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，能否進(jìn)行期待治療主要取決于產(chǎn)科醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)和對(duì)母胎狀況的綜合評(píng)估[8]，有嚴(yán)重并發(fā)癥者不適合期待治療。本研究顯示，在患者入院后,我們立即全面評(píng)估其病情，89例(36.5%)因母胎嚴(yán)重并發(fā)癥立即終止妊娠，155例(63.5%)因病情平穩(wěn)行期待治療。期待治療后母親不良結(jié)局未見增加，但新生兒出生體質(zhì)量增加、死亡率減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果與既往文獻(xiàn)報(bào)道相似[9-10]。

表1 立即終止妊娠組和期待治療組臨床資料比較

表2 四組患者一般情況比較

表3 四組患者并發(fā)癥比較

表4 四組圍產(chǎn)兒結(jié)局比較

3.2 EOSP一線用藥硫酸鎂除能有效擴(kuò)張痙攣血管外，還有改善胎兒腦神經(jīng)發(fā)育的作用[11]。拉貝洛爾兼有α和β受體阻滯劑的作用，不僅能擴(kuò)張外周血管，降低血壓，還能改善冠脈血管和腦血管痙攣所致的心腦缺血癥狀，且不影響子宮胎盤循環(huán)，是一線降壓用藥[12]。硝苯地平控釋片是Ca2+通道阻滯劑，在降壓的同時(shí)不影響冠狀動(dòng)脈、腦和腎臟血流量。對(duì)小于34周的EOSP患者予以皮質(zhì)類固醇激素促胎肺成熟[13]治療。本研究顯示，對(duì)EOSP患者予以上述治療，能有效延緩病情進(jìn)展，改善圍產(chǎn)兒結(jié)局。

3.3 不同孕周期待治療的母兒圍產(chǎn)結(jié)局期待治療能減少因過早終止妊娠導(dǎo)致的不良圍產(chǎn)兒結(jié)局。Withagen et al[14]對(duì)574例小于32周EOSP患者分娩的新生兒進(jìn)行4～12年隨訪，發(fā)現(xiàn)新生兒腦癱、視覺障礙以及初等教育接受能力等缺陷發(fā)生率增加。胎齡不僅影響新生兒結(jié)局，還影響長期預(yù)后。因此要慎行“治療性早產(chǎn)”。在期待治療組，按發(fā)病孕周不同分為四組，QA、QB、QC、QD四組平均期待治療時(shí)間為6、7、6、6 d。在期待治療后，四組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但四組新生兒出生體質(zhì)量增加；5 min Apgar評(píng)分重度窒息率QB、QC、QD三組低于QA組；QB、QC、QD三組死胎少于QA組；QB、QC、QD三組新生兒存活率大于QA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但當(dāng)孕周小于28周時(shí)，即使進(jìn)行期待治療，新生兒預(yù)后仍然較差。QA組新生兒中，僅1例存活。因此，對(duì)孕周小于28周的EOSP患者，應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)匦律鷥壕戎嗡娇紤]是否行期待治療。

3.4 EOSP分娩方式探討文獻(xiàn)報(bào)道EOSP患者陰道分娩與剖宮產(chǎn)比較未增加不良圍產(chǎn)結(jié)局[15]。本研究顯示QA組以陰道分娩為主，其他三組以剖宮產(chǎn)為主，這可能與QA組胎兒存活率低、患者要求引產(chǎn)有關(guān)。對(duì)于孕周超過28周，尤其30周以上的EOSP患者，剖宮產(chǎn)是主要分娩方式，這可能與宮頸不成熟，計(jì)劃分娩失敗以及陰道分娩屏氣用力易誘發(fā)子癇有關(guān)，應(yīng)綜合考慮母兒情況選擇適宜的分娩方式。

本研究是回顧性分析，不是隨機(jī)對(duì)照研究，有其自身局限性，但它仍可為臨床醫(yī)師治療決策提供一定的參考價(jià)值。我們應(yīng)嚴(yán)格篩選病例，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下對(duì)病情穩(wěn)定者予以期待治療，改善圍產(chǎn)兒結(jié)局，但對(duì)孕周小于28周的患者是否行期待治療仍需進(jìn)一步探討。