袁 野

（解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九九〇醫(yī)院顯微外科，河南 駐馬店 463000）

慢性皮膚潰瘍是臨床上較為常見的疾病，其病程長，愈合慢，多發(fā)生于軀干部和四肢，與糖尿病、營養(yǎng)狀態(tài)等有關(guān)。由于創(chuàng)面消耗，不愈合會(huì)導(dǎo)致老爛腿、化膿性骨髓炎、糖尿病足，甚至有致癌風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)清創(chuàng)僅清除創(chuàng)面的壞死組織，保持創(chuàng)面清潔，但有效率僅為70%左右，且再次感染率高[1]。本研究對游離植皮、皮瓣移植聯(lián)合VSD 術(shù)治療慢性潰瘍創(chuàng)面的效果及其對創(chuàng)面愈合的影響進(jìn)行觀察。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2018 年1 月至2019 年10 月我院60 例符合慢性潰瘍診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，排除凝血功能異常以及嚴(yán)重感染等患者作為研究對象。通過我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有研究對象已簽署知情同意書。利用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各30 例。觀察組男16 例，女14 例，年齡（27 ～68）歲，平均（43.7±7.4）歲，缺血性潰瘍18 例，外傷性潰瘍5 例，靜脈瘀血性潰瘍6 例，神經(jīng)營養(yǎng)性潰瘍1 例；對照組男18 例，女12 例，年齡（24 ～67）歲，平均（43.4±7.1）歲，缺血性潰瘍15 例，外傷性潰瘍6例，靜脈瘀血性潰瘍7 例，神經(jīng)營養(yǎng)性潰瘍2 例。兩組患者一般資料對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對照組采用傳統(tǒng)清創(chuàng)治療，徹底清除創(chuàng)面的膿液和壞死組織，再次消毒并清潔創(chuàng)面。沿著創(chuàng)面向外擴(kuò)張0.5cm，去除邊緣老化組織、瘢痕和纖維組織，對于創(chuàng)面明顯壞死的皮膚、組織、肌腱和死骨同樣清除。使用刮匙反復(fù)搔刮竇道壁清除感染性肉芽組織，直至基底外觀呈點(diǎn)狀滲血。采用雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗，利用碘伏進(jìn)行消毒，清潔敷料覆蓋。術(shù)后隔日進(jìn)行換藥，觀察清創(chuàng)區(qū)有無出血、感染、化膿、水皰等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用游離植皮、皮瓣移植和VSD 聯(lián)合治療。清創(chuàng)完成后，根據(jù)患者創(chuàng)面形狀、大小對VSD 敷料進(jìn)行剪裁，貼合并覆蓋創(chuàng)面，采用生物半透膜對VSD 外層進(jìn)行封閉并保持負(fù)壓狀態(tài)，持續(xù)引流。每日觀察密閉是否良好，防止漏氣，持續(xù)VSD 約（5 ～7）d。觀察患者創(chuàng)面清潔，無明顯滲出物且肉芽生長良好的情況下可進(jìn)行游離植皮、皮瓣移植。皮瓣進(jìn)行斷蒂，將其轉(zhuǎn)移至受區(qū)，臨時(shí)固定周邊與創(chuàng)緣，在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行血管的吻合。根據(jù)受區(qū)血管情況，調(diào)整供區(qū)皮瓣的血管長度，血液流通后，觀察皮瓣的血運(yùn)狀況，確認(rèn)無異常后縫合皮膚。兩組患者均隨訪（2 ～3）個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ① 治療效果。痊愈：創(chuàng)面完全愈合，臨床癥狀消失；顯效：創(chuàng)面縮小75%，臨床癥狀消失；有效：創(chuàng)面縮小25%，臨床癥狀改善；無效：創(chuàng)面縮小不足25%，臨床癥狀無改善。② 癥狀改善效果。記錄兩組患者疼痛緩解時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示和t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示和卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 對照組痊愈12 例，顯效2 例，有效7例，無效9 例，總有效率70.00%；觀察組痊愈22 例，顯效5 例，有效2 例，無效1 例，總有效率96.67%。觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.880，P=0.006）。

2.2 癥狀改善效果 觀察組疼痛緩解時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者癥狀改善效果及住院時(shí)間比較（±s，d）

表1 兩組患者癥狀改善效果及住院時(shí)間比較（±s，d）

組別 疼痛緩解時(shí)間 創(chuàng)面愈合時(shí)間 住院時(shí)間觀察組（n=30） 3.27±1.28 19.47±3.47 22.69±3.76對照組（n=30） 7.97±2.68 29.37±4.22 33.64±4.03 t 8.668 9.925 10.882 P 0.0005 0.0004 0.0001

3 討論

慢性潰瘍創(chuàng)面持續(xù)時(shí)間長，多種因素可以影響其愈合，同時(shí)容易出現(xiàn)感染形成細(xì)菌性生物膜，傷口反復(fù)感染，耐藥性增強(qiáng)造成抗生素不能有效清除等[3]。目前非手術(shù)治療方式常常效果不佳。傳統(tǒng)清創(chuàng)治療能夠清除壞死組織、感染性肉芽組織和死骨等，擴(kuò)大創(chuàng)面促進(jìn)潰瘍處傷口重新愈合，但是療效不佳，且容易出現(xiàn)創(chuàng)面感染、出血等并發(fā)癥。

VSD 能顯著提高機(jī)體的愈合能力，促進(jìn)肉芽組織生長，為創(chuàng)面修復(fù)提供良好微環(huán)境，促進(jìn)創(chuàng)面分泌物的排出，促進(jìn)血管生成，同時(shí)增加巨噬細(xì)胞數(shù)量和透明質(zhì)酸含量，提高血管內(nèi)皮生長因子和miRNA-17-5p 水平[4]。本研究觀察組治療效果優(yōu)于對照組，說明在清創(chuàng)基礎(chǔ)上采用游離植皮、皮瓣移植和VSD聯(lián)合治療效果更佳，能夠更利于促進(jìn)慢性潰瘍創(chuàng)面的愈合，且創(chuàng)面愈合程度超過75%者占90.0%，療效顯著。

VSD 技術(shù)能夠促進(jìn)引流，降低炎癥因子的水平，尤其是IL-6 的水平，促進(jìn)炎癥消除、緩解疼痛[5]，同時(shí)能夠改善局部血液供應(yīng)，有助于慢性潰瘍創(chuàng)面的肉芽生長，同時(shí)配合游離植皮、皮瓣移植可加速慢性潰瘍的完全愈合，并縮短住院時(shí)間。慢性潰瘍患者疼痛緩解時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間的縮短減輕了疾病負(fù)擔(dān)和醫(yī)療負(fù)擔(dān)。在本研究中觀察組疼痛緩解時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間均低于對照組，說明了與傳統(tǒng)清創(chuàng)相比，在清創(chuàng)基礎(chǔ)上采用游離植皮、皮瓣移植和VSD 聯(lián)合治療能夠減緩患者疼痛，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間和住院周期，促進(jìn)了創(chuàng)面的修復(fù)。

綜上所述，游離植皮、皮瓣移植和VSD 聯(lián)合治療能夠提高慢性潰瘍創(chuàng)面的治療效果，縮短治療時(shí)間，降低不良反應(yīng)，值得臨床推廣。