羅云玲

（云南省曲靖市麒麟?yún)^(qū)醫(yī)院，云南 曲靖 655000）

1 病史摘要

患者女，43 歲，農(nóng)民?；颊咭蚩人钥┨怠⒑粑щy伴痛性紅斑丘疹泛發(fā)全身加重1 周，于2012 年3月2 日收住院。1 個(gè)月前患者因雙手掌浸潤(rùn)性痛性暗紅斑伴發(fā)熱、全身乏力到我院門(mén)診就診，診斷：紅斑待查。建議患者轉(zhuǎn)昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科就診并做組織病理檢查，最后診斷：Sweet 綜合征?？诜姿釢娔崴善?0mg，3 次/d，羥氯喹0.2g，2 次/d。約2 周左右痛性紅斑減輕，病情好轉(zhuǎn)，患者自行停藥。1 周前患者因淋雨后感發(fā)熱、咳嗽、咯白泡沫痰，咳嗽日漸加重，咯黃稠痰、臭痰、伴呼吸困難、咽干、無(wú)盜汗、無(wú)咯血，心慌、腹脹、納差、雙下肢浮腫，全身乏力、消瘦、肌肉酸痛，原皮損加重泛發(fā)全身而入院。有青霉素、頭孢類、喹諾酮類等多種抗生素過(guò)敏史，否認(rèn)既往有肝炎、結(jié)核等接觸史。家族中無(wú)類似疾病患者。

體格檢查：體溫38℃，脈搏120 次/min，呼吸20 次/min，血 壓90/60mmHg，體 重42kg。 一 般 情況差、消瘦，神志清楚，急性面容（面色潮紅，口唇干燥，表情倦怠，兩目無(wú)神）。咽部懸雍垂紅腫、糜爛、殘缺。頸部可觸及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，無(wú)壓痛。右側(cè)胸腔稍飽滿右側(cè)第3 前肋以下叩診呈實(shí)音，呼吸音消失，左肺呼吸音粗，未聞及啰音。心率120 次/min，律齊，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，劍突下輕壓痛，肝、脾、腎無(wú)異常。雙下肢中度浮腫。軀干四肢皮膚有皮疹及脫屑。皮膚?？茩z查：顏面兩顴對(duì)稱性痛性淡紅色斑塊，邊界不清楚，其上有米粒至綠豆大小的紅色結(jié)節(jié)。兩耳輪、上、下唇對(duì)稱性分布浸潤(rùn)性的痛性淡紅色斑，其上覆蓋粘著性鱗屑，干燥。雙手腕部對(duì)稱性分布肥厚隆起痛性淡紅色斑塊，邊界不清楚，其上有米粒至綠豆大小的紅色結(jié)節(jié)和粘著性鱗屑。軀干和雙下肢見(jiàn)彌漫性紅斑、斑塊密布，其上有米粒至綠豆大小的紅色丘疹和粘著性鱗屑。部分分布的針尖至米粒的丘疹、膿皰，皮損觸痛。見(jiàn)圖1。

實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2012 年2 月4 日血常規(guī)白細(xì)胞26.43×109/L（正常值4.0-10×109/L，以下同），中性粒細(xì)胞百分比81.5%（51%～75%），血紅蛋白110g/L（110g ～150g/L），血小板476×109/L（100 ～300×109/L）。2012年2 月10 日皮膚病理報(bào)告示：呈Sweet 綜合癥樣改變。見(jiàn)圖2。復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞24.01×109/L，嗜中 性76.1%，血 紅 蛋 白101g/L，血 小 板510×109/L。2012 年2 月29 日我院門(mén)診胸片：右側(cè)大量胸腔積液；心臟彩超：右側(cè)胸腔積液深約8.7cm。見(jiàn)圖3。門(mén)診查血常規(guī)白細(xì)胞27.8×109/L，嗜中性78.6%，血紅蛋白122g/L，血小板396×109/L。血沉：107mm/L。 白 蛋 白27g/L（35g ～55g/L），球 蛋 白53.4g/L（20g ～30g/L），r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶220U/L（11U ～50U/L），堿性磷酸酶204U/L（40U ～150U/L）， 鉀3.4mmol/L（3.5mmol ～5.3mmol/L）， 鈉133mmol/L（136mmol ～145mmol/L），鈣1.89mmol/L（2.08mmol ～2.6mmol/L），肌酸激酶13U/L（38U ～174U/L），淀粉酶15U/L（80U ～180U/L），血清結(jié)核抗體測(cè)定（+），C 反應(yīng)蛋白測(cè)定（+），必檢四項(xiàng)測(cè)定（-），抗O 試驗(yàn)（-），類風(fēng)濕因子測(cè)定（-），外周血涂片：白細(xì)胞分布明顯增高，分類以中性粒細(xì)胞為主，占80%，伴中性粒細(xì)胞胞漿顆粒增多、增粗。

入院診斷： ① Sweet 綜合征。② 右側(cè)胸腔積液性質(zhì)待查。③ 電解質(zhì)代謝紊亂（低鉀、低鈉、低鈣血癥）。

圖1 臨床皮損表現(xiàn)

圖2 左手掌皮損組織病理檢查：表皮輕度角化過(guò)度，灶性角化不全，棘細(xì)胞間輕度水腫，真皮乳頭層明顯疏松水腫，真皮中上層血管擴(kuò)張充血，真皮中上層以血管為中心彌漫性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，浸潤(rùn)細(xì)胞以嗜中性粒細(xì)胞為主

圖3（a） 胸片診斷意見(jiàn)：右側(cè)大量胸腔積液征象

圖3（b） 心臟超聲提示：1.左室舒張功能降低；2.心包腔少量積液聲像；3.檢查中見(jiàn)患者心率快，約120 次/min；4.右側(cè)胸腔大量積液聲像

入院治療：抗炎、糾正電解質(zhì)紊亂、胸穿、營(yíng)養(yǎng)、對(duì)癥支持治療及進(jìn)一步完善檢查協(xié)助診斷治療。靜脈輸液：① 5%葡萄糖鹽水250ml+阿奇霉素0.4g；② 0.9%生理鹽水500ml+10%氯化鉀注射液15ml；③ 10%脂肪乳注射液250ml；④ 5%葡萄糖鹽水250ml+維生素C 注射液2g+10%葡萄糖酸鈣注射液10ml?？诜变逅髌?0mg，3 次/d。入院第2 天行胸腔穿刺及胸腔閉式引流術(shù)。引流黃色胸腔積液約600ml 常規(guī)送檢。胸水常規(guī)顏色淡黃，透明度清，蛋白（+），白細(xì)胞3×109/L，淋巴90%，中性10%，胸水生化：總蛋白56.8g/L，乳酸脫氫酶504u/L，堿性磷酸酶110u/L，葡萄糖3.2mmol/L。未檢出抗酸桿菌及脫落細(xì)胞。入院第3 天患者咳嗽，咯痰少，精神、飲食好轉(zhuǎn)。再引流黃色胸腔積液約200ml 常規(guī)送檢。胸水常規(guī)顏色淡黃，透明度清，蛋白（+），白細(xì)胞0.8×109/L，淋巴55%，中性45%，胸水未檢出抗酸桿菌及脫落細(xì)胞。胸水的病理報(bào)告未 檢出惡性細(xì)胞。腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)甲胎蛋白0.3ng/ml（0ng ～0.8ng/ml），癌胚 抗原0.2ng/ml（0ng ～5ng/ml），糖類抗原-125：32.1U/ml（0U ～35U/ml），糖類抗原15-3：0.01U/ml（0U ～37U/ml），糖類抗原19-9：6.57U/ml（0U ～37U/ml）。結(jié)合患者胸水檢測(cè)結(jié)果考慮是滲出液，排除低蛋白血癥和腫瘤的可能，考慮感染和結(jié)核可能性大。建議患者到市疾控中心做結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）檢查：PPD 試驗(yàn)（-），排除結(jié)核不給予抗結(jié)核治療。綜合上述實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，排除結(jié)核、腫瘤及低蛋白血癥，右側(cè)胸腔積液性質(zhì)考慮感染可能性較大。補(bǔ)充診斷：特發(fā)性Sweet 綜合征合并胸腔積液。調(diào)整醫(yī)囑：口服醋酸潑尼松片10mg，3 次/d，羥氯喹0.2g，2 次/d，氨溴索30mg，3次/d，奧美拉唑腸溶膠囊40mg，2 次/d。4 天后患者咳嗽，咯痰少，呼吸困難較前緩解，精神、飲食稍好轉(zhuǎn)。查體：體溫37.7C、一般情況好轉(zhuǎn)、右肺叩診濁音，呼吸音、語(yǔ)顫減弱。心率104 次/min，律齊，心音低鈍。腹軟，劍突下輕壓痛。雙下肢輕度浮腫。全身皮損明顯顏色變暗，紅斑明顯變淡，部分針尖至米粒的丘疹、膿皰減少。共住院15 天，出院時(shí)咳嗽，咯痰，呼吸困難較前明顯緩解，肌肉酸痛減輕，氣短乏力改善，消瘦。查體：體溫37.7℃、脈搏104 次/min，呼吸20 次/min，血壓90/60mmHg，體重39kg。一般情況好轉(zhuǎn)，右肺叩診濁音，語(yǔ)顫減弱，呼吸音稍低。心率104 次/min，律齊，心音低鈍。腹軟，劍突下無(wú)壓痛。雙下肢無(wú)浮腫。皮膚?？茩z查：顏面、兩顴、雙手腕部、軀干和雙下肢等皮損處紅色斑片斑塊明顯變淺、斑塊變薄。兩耳輪、上、下唇對(duì)稱性分布的斑塊變薄，鱗屑減輕，部分仍有粘著性鱗屑。實(shí)驗(yàn)室復(fù)查血常規(guī)白細(xì)脆30.8×109/L，嗜中性77.0%，血紅蛋白105g/L，血小板497×109/L。血沉：107mm/L。白蛋白24g/L，球蛋白51.4g/L，r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶171U/L，堿性磷酸酶222U/L，鉀3.2mmol/L，鈉137mmol/L，鈣2.02mmol/L。胸片復(fù)查：右側(cè)胸腔少量積液征象，較前片吸收好轉(zhuǎn)。建議患者轉(zhuǎn)省級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療，患者因經(jīng)濟(jì)特別困難要求出院。出院后回云南省文山老家隨訪失聯(lián)。2020 年患者丈夫到我院就診。詢問(wèn)該患者病情，得知患者回家后一直發(fā)熱，咳嗽，呼吸困難，皮損再次泛發(fā)伴胸腔積液增多，心慌，抽搐以至昏迷。于出院后1 個(gè)多月死亡（具體不詳）。

2 討論

Sweet 綜合征又稱急性發(fā)熱性嗜中性皮病，其病因與發(fā)病機(jī)制不明，可能是對(duì)細(xì)菌、病毒或腫瘤抗原的一種超敏反應(yīng)[1]。患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱，四肢、面部及頸部有疼痛性紅色丘疹、斑塊或結(jié)節(jié)，末梢血中性粒細(xì)胞增多，組織病理改變?yōu)檎嫫ぶ杏忻芗闹行粤＜?xì)胞浸潤(rùn)[1]。

Sweet 綜合征可分為3 種類型[2、5]：經(jīng)典型/特發(fā)型（71%），常累及中年女性，常與上呼吸道感染、炎癥性腸病及妊娠有關(guān)；惡性腫瘤相關(guān)型（10%～20%），以急性髓樣白血病最常見(jiàn)；藥物誘發(fā)型，最多見(jiàn)的誘發(fā)藥物為粒細(xì)胞集落刺激因子[3]。其中經(jīng)典（特發(fā)）型Sweet 綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：① 突然發(fā)生的觸痛性紅色斑塊或結(jié)節(jié)；② 組織學(xué)上顯示真皮內(nèi)由致密的中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，無(wú)白細(xì)胞破碎性血管炎；③ 發(fā)熱大于38℃；④ 伴有潛在的血液系統(tǒng)或內(nèi)臟的惡性腫瘤、炎癥性疾病或妊娠之前出現(xiàn)呼吸道或胃腸道感染或種痘；⑤ 對(duì)系統(tǒng)性使用皮質(zhì)激素或碘化鉀治療反應(yīng)良好；⑥ 異常的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)（4 項(xiàng)中須有3 項(xiàng)）：ESR ＞20mm/h；C 反應(yīng)蛋白陽(yáng)性；外周血白細(xì)胞＞8 000；中性粒細(xì)胞＞70%。診斷條件：2 個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)（1、2）和4 個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)（3 ～6）中的兩項(xiàng)[4]。

本例患者雙手掌浸潤(rùn)性痛性暗紅斑加重伴顏面、兩顴、上、下唇、兩耳輪、軀干和雙下肢對(duì)稱性分布的痛性淡紅色斑塊、結(jié)節(jié)及雙手腕部對(duì)稱性分布肥厚隆起痛性淡紅色斑塊、結(jié)節(jié)。皮損組織病理檢查示真皮中上層血管擴(kuò)張充血，真皮中上層以血管為中心彌漫性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，浸潤(rùn)細(xì)胞以嗜中性粒細(xì)胞為主。發(fā)熱，體溫38℃。未發(fā)現(xiàn)血液和內(nèi)臟的惡性腫瘤，有呼吸道感染、胃腸道功能紊亂及電解質(zhì)紊亂病史。對(duì)系統(tǒng)性使用皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。實(shí)驗(yàn)室檢查示外周血白細(xì)胞增多，嗜中性大于70%，血沉增快，影像學(xué)有特征性右側(cè)胸腔大量積液，左室舒張功能降低，心包腔積液，心率快約120 次/min。臨床排除結(jié)核、腫瘤及低蛋白血癥所引發(fā)的胸腔積液，患者的右側(cè)胸腔積液性質(zhì)跟呼吸道感染有關(guān)。因此診斷為特發(fā)性Sweet 綜合征合并胸腔積液成立。

對(duì)于診斷Sweet 綜合征，基層皮膚科醫(yī)生要學(xué)會(huì)抓住兩個(gè)重點(diǎn)：① 突然發(fā)生的觸痛性紅色斑塊或結(jié)節(jié)；② 真皮內(nèi)有致密的中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，無(wú)白細(xì)胞破碎性血管炎。對(duì)一個(gè)初診的患者，建議的實(shí)驗(yàn)室檢查包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞分類、血沉、C 反應(yīng)蛋白、肝腎功、尿常規(guī)、抗“0”試驗(yàn)、類風(fēng)濕因子測(cè)定以及外周血圖片等。如果在懷疑有系統(tǒng)損害時(shí)應(yīng)進(jìn)行相關(guān)檢查：腦部受累時(shí)可出現(xiàn) CT、腦電圖、磁共振和腦脊液的異常，腎臟受累可出現(xiàn)血尿或蛋白尿，肝臟受累可出現(xiàn)肝酶譜升高，肺部受累可出現(xiàn)胸腔積液。對(duì)老年患者還應(yīng)進(jìn)行惡性腫瘤篩查[4]。

目前認(rèn)為對(duì)Sweet 綜合征應(yīng)積極治療，系統(tǒng)性使用皮質(zhì)激素和免疫抑制劑是Sweet 綜合征首選方案[5]，它能快速改善Sweet 綜合征的癥狀[4]。本例患者口服糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑皮損得到緩解或減輕，但后續(xù)自行停藥又誘發(fā)加重皮損。結(jié)合患者發(fā)病急驟，皮損面積迅速泛發(fā)全身，同時(shí)并發(fā)內(nèi)臟不同程度受累的特點(diǎn)，提示患者預(yù)后差。本研究因基層醫(yī)療條件和當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)不足及相關(guān)的臨床資料欠全，文章中有不足之處，望同仁批評(píng)斧正為謝！