李垚瑩，葛 蘭

（陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院皮膚性病科，重慶 400038）

皰疹性神經(jīng)痛為帶狀皰疹皮疹愈合后出現(xiàn)的疼痛，潛伏于神經(jīng)節(jié)內的水痘-帶狀皰疹病毒被再次活化，大量復制并沿感覺神經(jīng)纖維擴散，受累神經(jīng)元發(fā)生炎癥，導致神經(jīng)元功能紊亂、異位放電等，引起疼痛[1]。皰疹相關疼痛分為3 個階段，疼痛開始于皮疹出現(xiàn)前或伴隨皮疹出現(xiàn)，30 日內為急性期，30 日后，疼痛仍持續(xù)，但未超過3 個月，稱為亞急性期，疼痛持續(xù)超過皮疹初發(fā)后3 個月為后遺神經(jīng)痛[2]。皰疹持續(xù)性疼痛會引起神經(jīng)組織的持續(xù)性損傷，疼痛時間越長，治療越困難。因此，早期積極有效的治療疼痛能夠減少對神經(jīng)的損傷，甚至減少皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生[3]。本研究采用A 型肉毒素微滴注射聯(lián)合加巴噴丁治療亞急性皰疹性神經(jīng)痛，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取某三甲醫(yī)院皮膚科門診，自2018 年6 月至2019 年3 月診斷為亞急性皰疹性神經(jīng)痛患者共79 例，依據(jù)入排標準，共納入62 名患者，采用隨機數(shù)字法分為觀察組和對照組，每組31 例。其中觀察組男21 例，女10 例，平均年齡（64±10）歲；對照組男18 例，女13 例，平均年齡（67±9）歲。兩組患者的年齡、性別及治療前VAS評分無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。皰疹疼痛部位：肋間神經(jīng)區(qū)22 例，腰脊神經(jīng)區(qū)31 例，頸叢神經(jīng)區(qū)9 例。合并高血壓28 例，合并糖尿病11例，合并慢性胃炎3 例，合并腫瘤9 例。

1.2 病例選擇標準 入選標準：① 明確診斷為帶狀皰疹，自發(fā)病以來時間在（1 ～3）個月之間；② 皮疹已消退，無新發(fā)皮疹，疼痛部位為既往皮損區(qū)域，疼痛面積大于體表面積的1%；③ VAS 評分≥5 分；④ 同意參加臨床觀察和隨訪的患者。排除標準： ① 無明確帶狀皰疹病史患者；② 由其他原因引起的神經(jīng)性疼痛；③ 對A 型肉毒素成分過敏的患者；④ 腎功能不全患者。

1.3 方法 對照組口服藥物加巴噴?。ńK恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）治療，起始劑量為300mg/次，1次/d，第2 天 口 服300mg/次，2 次/d，第3 天 口 服300mg/次，3 次/d，隨后維持劑量。觀察組在對照組的基礎上，聯(lián)合使用1 次A 型肉毒素微滴注射（蘭州生物制品研究所有限公司）。確定疼痛區(qū)域范圍，在該區(qū)域內每隔1cm 標記注射點，用3ml 0.9% NS溶液稀釋含100IU 的A 型肉毒素，每個注射點注射0.05ml，術后留院觀察1 小時，告知患者6 小時內保持上身直立，24 小時內不沾水，1 周內不能按摩注射部位，勿接觸高溫環(huán)境，不能熱敷，禁辛辣和煙酒。

1.4 療效評價 ① 視覺模擬評分法VAS 評估治療前以及治療后第7 天、14 天、28 天、84 天的疼痛評分，0 分為無痛，10 分為最劇烈疼痛,（1 ～3）分為輕度疼痛，（4 ～6）分為中度疼痛，（7 ～10）分為重度疼痛。② 鎮(zhèn)痛療效分級標準評價：患者自覺疼痛完全消失為完全緩解；疼痛減輕大于75%為明顯緩解；疼痛減輕50%～75%為中度緩解；疼痛減輕25%～50%為輕度緩解；疼痛未減輕為無緩解。有效率=（完全緩解+明顯緩解+中度緩解）÷總病例數(shù)×100%。③ 觀察有無并發(fā)癥：局部腫脹，眼瞼下垂，表情不自然等肌肉麻痹現(xiàn)象[4]。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理和分析，計量資料采用（±s）表示，計量資料均數(shù)之間的比較采用配對樣本t檢驗，計數(shù)資料采用構成比（%）。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前后VAS 評分比較 兩組患者治療前VAS 評分無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后兩組在第7 天、14 天、28 天、84 天VAS 評分均降低，觀察組降低程度優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前、后VAS 評分比較（±s，分）

表1 治療前、后VAS 評分比較（±s，分）

注：與對照組治療前對比*P ＞0.05，與對照組對比#P ＜0.05。

組別 n 治療前治療后7 天 14 天 28 天 84 天對照組 31 7.84±1.16 7.13±1.38 5.94±1.48 5.13±1.28 3.90±1.01觀察組 31 8.09±1.08* 5.67±1.22# 5.94±1.48# 3.06±1.15# 1.55±1.41#

2.2 有效率比較 觀察組治療后的有效率在第7天、14 天、28 天、84 天均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且無皮膚腫脹，肌肉麻痹等并發(fā)癥出現(xiàn)。見表2。

表2 兩組患者有效率（n，%）

3 討論

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起的一種以神經(jīng)分布區(qū)域成簇皰疹和神經(jīng)痛為特征的病毒性疾病。疼痛性質可為燒灼痛、刺痛、刀割痛，陣發(fā)性或持續(xù)性發(fā)作，常伴有感覺異常，疼痛時間越長，患者越易出現(xiàn)焦慮、抑郁、失眠等，嚴重影響生活質量。因此，盡早控制帶狀皰疹神經(jīng)痛，可以有效防止后遺神經(jīng)痛的發(fā)生。本次研究發(fā)現(xiàn)觀察組在第84天的疼痛評分為（1.55±1.41）分，有效率為93.5%，極大地減少了后遺神經(jīng)痛的發(fā)生。

加巴噴丁是第一個被美國FDA 批準治療皰疹后遺神經(jīng)痛的藥物，也是治療多種神經(jīng)病理性疼痛的一線藥物。其主要對N-甲基-D-天冬氨酸受體的拮抗作用，具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)鈣離子通道拮抗和外周神經(jīng)抑制作用，減少興奮性氨基酸釋放。加巴噴丁作為被推薦治療帶狀皰疹神經(jīng)痛的首選藥物，在臨床中廣泛應用[5]。但在本研究中發(fā)現(xiàn)加巴噴丁對于帶狀皰疹神經(jīng)痛的起效時間慢，第84 天的有效率為58.1%，因此患者需長期服用或藥物耐受，無法很好地預防后遺神經(jīng)痛的發(fā)生。A 型肉毒素（Botulinum toxin A,BTX-A）是肉毒梭菌產(chǎn)生的一種細菌外毒素，它具有的神經(jīng)毒性能夠阻斷通過多種機制的疼痛信號向中樞傳導，包括阻斷CGRP、P 物質等疼痛介質釋放或傳導，從而減少外周疼痛的傳入[6]。臨床上，肉毒素被廣泛用于以肌肉過度活動或不適當收縮為特征的許多疾病治療，開展了大量關于美學基礎上對面部外觀的綜合治療。近年來，A 型肉毒毒素還被用于神經(jīng)性疼痛的緩解。黃佳彬、程鵬等[7、8]文獻中報道，肉毒素A 注射治療可用于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的輔助鎮(zhèn)痛手段，無并發(fā)癥發(fā)生。

本研究選取亞急性期皰疹神經(jīng)痛患者，通過A型肉毒素微滴注射聯(lián)合加巴噴丁，在第14 天VAS 評分明顯下降，有效率明顯升高，有效緩解患者疼痛，縮短口服藥物時間。該方法對高齡、合并疾病等患者安全性好，創(chuàng)傷小，無毒副作用。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，A 型肉毒素微滴注射聯(lián)合加巴噴丁治療亞急性皰疹性神經(jīng)痛效果顯著，極大減少后遺神經(jīng)痛的發(fā)生，提高患者生活質量，可在臨床應用。