王立源 潘翠琦 植奇升 李睿鈞

腦微出血(cerebral microbleeds，CMBs)是由于腦內(nèi)細(xì)微的小血管破裂或者由于血液微量滲漏所引起的腦實(shí)質(zhì)的亞臨床損害。臨床工作中，由于CMBs一般缺乏典型的臨床表現(xiàn)，在臨床診斷時(shí)常發(fā)生漏診現(xiàn)象。而CMBs常導(dǎo)致顱內(nèi)出血及認(rèn)知功能障礙等不良預(yù)后，因此CMBs的早期診斷具有重要的臨床意義[1]。常規(guī)頭顱CT、MRI檢查對(duì)微出血診斷敏感性較低，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，磁共振成像技術(shù)在臨床中得以廣泛應(yīng)用，磁敏感加權(quán)成像(SWI)技術(shù)是新近應(yīng)用的一種磁共振成像技術(shù)，此技術(shù)在檢出CMBs中具有較高的敏感性能。本研究旨在分析SWI序列對(duì)CMBs的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年5月至2020年5月收治診斷的46例CMBs患者的臨床資料，男29例，女17例；年齡39～79歲，平均年齡(58±3)歲；檢出病灶211個(gè)(皮層及皮層下白質(zhì)區(qū)107個(gè)，基底節(jié)區(qū)69個(gè)、丘腦23個(gè)、腦干區(qū)5個(gè)、小腦7個(gè))。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) CMBs診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《現(xiàn)代實(shí)用腦血管病學(xué)》[2]；入選病例臨床表現(xiàn)均有不同程度的頭暈、嘔吐、頭疼、肢體麻木等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：已經(jīng)確診的顱內(nèi)占位病變、腦出血、腦血管畸形以及有顱腦手術(shù)病史等疾病患者。

1.3 方法 所有患者均進(jìn)行MRI 常規(guī)序列(T1WI、T2WI、T2FLAIR、DWI) 與SWI 序 列 掃 描 檢查。應(yīng)用美國(guó)GE公司1.5 T超導(dǎo)磁共振成像儀，行8通道頭部相控的陣線圈，行核磁共振序列T1WI、T2WI、T2FLAIR、DWI軸位、冠狀位、矢狀位的掃描，其中T1WI設(shè)置為TR 1500 ms、TE 12 ms，T2WI設(shè)置為TR 3 500 ms，TE 104 ms。三維SWI采用MIP的最小密度投影。

1.4 圖像分析 所有序列的圖像由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資影像診斷醫(yī)師共同觀察和分析，對(duì)所有影像中病灶的數(shù)量、大小、信號(hào)、形態(tài)、部位和位置進(jìn)行觀察，并分析MRI常規(guī)序列與SWI序列診斷CMBs的檢出情況及檢出率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料采用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 微出血灶分布情況 46例患者，共檢出微出血病灶211個(gè)，大小2～8 mm，呈圓形或類圓形。病灶分布特點(diǎn)為，皮層及皮層下白質(zhì)區(qū)107處，占50.71%；基底節(jié)區(qū)69處，占32.70%；丘腦23處，占10.90%；小腦7處，占3.31%；腦干5處，占2.37%。微出血灶主要集中在皮層及皮層下白質(zhì)區(qū)以及基底節(jié)區(qū)。

2.2 MRI不同序列微出血灶檢出情況 211例微出血灶，SWI、T1WI、T2WI、T2FLAIR及DWI檢出微出血灶分別211處、31處、37處、43處、101處。檢出率為100%、14.69%、17.54%、20.38%、47.87%，SWI序列對(duì)CMBs灶的檢出率顯著高于常規(guī)序列，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 MRI常規(guī)序列與SWI序列CMBs 檢出率比較(n)

3 討論

CMBs在早期無(wú)明顯癥狀，是微小血管病變導(dǎo)致微量的血液外漏形成的，發(fā)病急，起病也非?？欤颊呷绻荒芗皶r(shí)診治，通常會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)語(yǔ)言障礙，偏癱等損害，嚴(yán)重危害和影響患者的身體健康[3]。諸多研究顯示，CMBs已成為影響腦卒中后出血轉(zhuǎn)化、預(yù)后及復(fù)發(fā)、認(rèn)知障礙的重要危險(xiǎn)因素。文獻(xiàn)報(bào)道CMBs常見(jiàn)于基底節(jié)區(qū)、皮質(zhì)及皮質(zhì)下區(qū)、丘腦、腦干、小腦等腦內(nèi)小血管分布較豐富的區(qū)域[4]。不同疾病CMBs發(fā)病部位可能有所不同，腦淀粉樣變，CMBs主要發(fā)病部位在皮質(zhì)、皮質(zhì)下區(qū)。高血壓病、腔隙性腦梗死患者主要發(fā)病部位在基底節(jié)區(qū)[5-6]，高血壓病是CMBs的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素[6]。目前，關(guān)于CMBs的診斷標(biāo)準(zhǔn)研究共識(shí)為：①SWI上低信號(hào)缺失灶。②圓形或卵圓形，邊界清晰。③大小2～5 mm或2～10 mm。④常規(guī)T1、T2序列較難顯示。⑤臨床可除外腦外傷所致彌漫性軸索損傷。⑥除外鈣化、海綿狀血管瘤、小血管流空影等[8]。本研究顯示，CMBs主要發(fā)病部位位于基底節(jié)區(qū)，皮質(zhì)及皮質(zhì)下區(qū)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[7]。

CMBs的發(fā)現(xiàn)，得益于磁共振新技術(shù)的應(yīng)用。SWI技術(shù)對(duì)出血和血液中的脫氧成分極為敏感，明顯提高了CMBs的檢出率。文獻(xiàn)報(bào)道，CMBs病理學(xué)檢查顯示含鐵黃素在逐漸被含鐵黃素的單核細(xì)胞吞噬后，在體內(nèi)的血管周圍間隙內(nèi)進(jìn)行沉積，常伴有透明樣變性以及細(xì)小動(dòng)脈淀粉樣的組織沉積，并且在其周圍能夠發(fā)現(xiàn)腦缺血性的壞死灶以及膠質(zhì)細(xì)胞的不斷增生[8-9]。SWI是一種利用組織之間存在著磁場(chǎng)敏感性差異的原理，以及BOLD效應(yīng)形成影像的磁共振技術(shù)，其對(duì)血液代謝產(chǎn)物及鐵質(zhì)沉積(如脫氧血紅蛋白、正鐵血紅蛋白、含鐵血黃素)等順磁性物質(zhì)非常敏感[10]。目前在腦血管病和腦外傷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變中，具有較廣闊的應(yīng)用前景和重要的臨床價(jià)值[9]。CMBs的患者，由于體內(nèi)紅細(xì)胞的不斷分解，導(dǎo)致其產(chǎn)生物如鐵紅血素的不斷沉積，造成體內(nèi)磁場(chǎng)一定程度的不均勻性，病灶之間出現(xiàn)相位差異，導(dǎo)致局部信號(hào)丟失。SWI技術(shù)的基礎(chǔ)是運(yùn)用機(jī)體各個(gè)組織間存在磁敏感的差異，產(chǎn)生圖像，并且這種差異會(huì)隨著磁場(chǎng)的強(qiáng)度而不斷增強(qiáng)，差異更加顯著，加強(qiáng)了SWI技術(shù)對(duì)微出血灶檢測(cè)的靈敏度[10]。SWI技術(shù)成像是通過(guò)三維梯度回波實(shí)現(xiàn)的，具有較高的分辨率，能夠從不同的方位同時(shí)實(shí)現(xiàn)完全流動(dòng)補(bǔ)償，因此避免了信號(hào)的丟失，并且采用最小密度投影重建出的圖像具有更高的對(duì)比度，因此該成像技術(shù)檢測(cè)CMBs病灶的能力更強(qiáng)。本研究發(fā)現(xiàn)采用MRI常規(guī)掃描序列，如T1WI、T2WI、T2FLAIR、DWI等敏感性均較差，陽(yáng)性率不足50%，而且顯示CMBs的計(jì)數(shù)明顯少于SWI的總數(shù)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，SWI序列對(duì)于腦內(nèi)CMBs的檢出率明顯高于T1WI、T2WI、T2FLAIR及DWI序列，研究充分體現(xiàn)了SWI在微出血灶的檢出中具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，在CMBs病灶的診斷中，SWI序列與MRI常規(guī)序列相比較，其具有更高的檢出率，能夠更加敏感高效地顯示CMBs，更加清晰地顯示病灶的數(shù)目、部位以及病灶的大小，在CMBs的診斷中具有明顯的優(yōu)勢(shì)；益于臨床及時(shí)診斷、及時(shí)治療，從而減少相關(guān)并發(fā)癥，以期提高患者的生活質(zhì)量，值得應(yīng)用推廣。