田康謀

因腕舟骨獨特的生物力學及解剖結(jié)構，其骨折發(fā)生率極高，若未及時有效的救治，可導致患者形成長期慢性疾病，影響腕關節(jié)功能的正常使用。復位、固定及功能鍛煉是骨折治療的基本原則，開放式復位內(nèi)固定是目前臨床治療腕舟骨骨折的常用術式，該術式雖存在創(chuàng)傷大的問題，但其能夠充分暴露骨折斷端，有利于操作者于直視下進行復位和固定，術后恢復效果較好[1]。但由于該術式入路方式較多，如經(jīng)腕背側(cè)、腕掌側(cè)等入路[2-3]；目前臨床對于哪種入路效果更佳仍存在爭論。基于此背景，本研究通過對比分析腕掌側(cè)入路與背側(cè)入路手術在腕舟骨骨折患者的應用效果，旨在為臨床手術入路的選取提供有力依據(jù)。具體總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018年7月至2019年6月于本院收治的72例腕舟骨骨折患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表分為研究組36例和對照組36例。研究組中男20例，女16例；年齡18～51歲，平均年齡(34.53±2.71) 歲；Herbert分型：B1型8例，B2型21例，B3型5例，B4型2例；骨折原因：跌倒傷18例，車禍傷8例，運動傷10例。對照組男19例，女17例；年齡19～49歲，平均年齡(34.64±2.83)歲；Herbert分型：B1型7例，B2型22例，B3型4例，B4型3例；骨折原因：跌倒傷15例，車禍傷10例，運動傷11例。統(tǒng)計學比較兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可對比性。本研究已獲院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 入選標準 納入標準：均經(jīng)影像學檢查確診為腕舟骨骨折；符合臨床手術指征，骨折至手術時間≤2周；臨床資料完整；無認知功能障礙者；既往無腕舟骨骨折史；均了解并同意簽署知情同意書。排除標準：陳舊性骨折、病理性骨折者；存在血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、嚴重全身性感染、惡性腫瘤者；麻醉藥物耐受者。

1.3 方法

1.3.1 研究組 行腕掌側(cè)入路切開復位內(nèi)固定術。全麻或臂叢麻醉，前臂旋后位，于患肢上臂1/3段處綁氣囊止血帶。分離并向外牽拉橈動脈與橈側(cè)腕屈肌腱，暴露橈舟關節(jié)囊，沿舟骨長軸方向切開關節(jié)囊，復位舟骨。在透視下確認舟骨復位滿意后，利用克氏針臨時固定。選取長度適宜的中空AO螺釘，植入舟骨近端，再經(jīng)透視觀察，確認骨折復位及內(nèi)固定情況良好后，拔除克氏針。

1.3.2 對照組 行背側(cè)入路切開復位內(nèi)固定術。全麻或臂叢麻醉，前臂旋前位，于患肢上臂1/3處綁氣囊止血帶。自腕背Lister結(jié)節(jié)至第二掌骨底作一斜行切口，顯露關節(jié)囊。以背側(cè)橈腕韌帶，背側(cè)腕骨間韌帶為界，切開關節(jié)囊，銳性分離關節(jié)囊深面，顯露舟骨背側(cè)。清理骨折端淤血，助手牽引患側(cè)拇指，行骨折復位，必要時在骨折遠、近端打入2枚克氏針。骨折復位后，利用克氏針固定骨折端，于X臂透視機下確認進針在正位、側(cè)位、斜位均位于舟骨軸線上，導針位置滿意后，測量其準確深度，繼續(xù)打入導針，直至透出掌側(cè)皮膚，利用止血鉗固定導管尖端。透視下利用空心鉆進行擴髓至遠折端2 mm左右。沿導針置入適宜長度的Herbert螺釘，透視下觀察螺釘位置滿意后，拔除臨時固定針。修復關節(jié)囊，關閉切口。

1.3.3 術后處理 術后在拇指外展30°～40°位及腕關節(jié)背伸15°處用石膏加以固定，并將患肢抬高；術畢后待患者返至病房后可根據(jù)患者的情況進行相關的手指功能訓練，21～28 d后可將石膏拆除，逐漸將手指功能訓練向腕關節(jié)功能訓練發(fā)展。兩組患者每月均需拍一次X線片，60 d后可每隔15 d拍一次X線片，直至骨折處愈合。

1.4 觀察指標 對比兩組術后骨折恢復效果、腕關節(jié)功能及并發(fā)癥情況。①骨折恢復療效標準：參照腕關節(jié)Dienst功能評分標準[4]進行評估，優(yōu)：無疼痛，活動不受限，腕關節(jié)功能及握力正常，背伸或掌屈減少＜15°；良：偶爾疼痛，僅劇烈活動時受限，腕關節(jié)功能及握力趨近正常，背伸或掌屈減少15°～30°；中：經(jīng)常疼痛，工作時輕度受限，腕關節(jié)功能及握力減弱，背伸或掌屈減少減少31°～50°；差：持續(xù)疼痛，日?；顒邮芟蓿箨P節(jié)功能及握力顯著減弱，背伸或掌屈減少減少＞50°。優(yōu)良率為優(yōu)率與良率之和。②腕關節(jié)功能：借助Cooney腕關節(jié)評分量表[5]對兩組患者術前、術后6個月的腕關節(jié)功能進行評估[4]，共包括疼痛、功能、握力、伸屈/伸展活動度、活動范圍5個方面，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，65～79分為中，＜65分為差。③觀察并統(tǒng)計兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率，包括骨不愈合、骨壞死、創(chuàng)傷性關節(jié)炎及延遲愈合，并計算其總并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術后骨折恢復效果比較(見表1)研究組術后骨折恢復效果(94.44%) 優(yōu)于對照組(72.22%)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者術后骨折恢復效果比較[n(%)]

2.2 兩組患者治療前后腕關節(jié)功能Cooney評分比較(見表2) 術前，兩組患者Cooney評分對比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術后6個月，兩組Cooney評分均高于術前，且研究組高于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥情況比較(見表3) 研究組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率(2.56%)明顯低于對照組(30.56%)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者治療前后腕關節(jié)功能Cooney評分比較(±s)單位：分

表2 兩組患者治療前后腕關節(jié)功能Cooney評分比較(±s)單位：分

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t值 P值對照組 36 62.23±2.51 82.33±4.36 23.972 ＜0.001研究組 36 62.82±2.37 90.33±5.81 26.305 ＜0.001 t值 1.026 6.608 P值 0.309 ＜0.001?

表3 兩組患者術后并發(fā)癥情況比較[n(%)]

3 討論

腕舟骨骨折發(fā)生率占腕骨骨折的60%～70%，研究表明，因腕舟骨位于關節(jié)內(nèi)，表面大部分被軟骨覆蓋，僅腰部與結(jié)節(jié)部位有韌帶附著提供血運，故除結(jié)節(jié)部骨折愈合外，其他部位骨折易發(fā)生缺血壞死[6]。保守治療雖骨折愈合率較高，但長時間制動也存在關節(jié)僵硬、握力減退等問題，影響患者腕關節(jié)功能的恢復效果。因此，外科手術治療腕舟骨骨折在臨床應用逐漸增多，但哪種手術入路效果更佳，目前臨床尚無統(tǒng)一標準。

有研究表明[7]，背側(cè)入路手術靠近舟狀骨近極，術中更易將螺釘控制在舟狀骨軸線中心，使固定更為牢靠。但有文獻報道認為，因腕舟骨具有獨特的解剖結(jié)構，血液供應較差，從背側(cè)入路靠近近極進針，容易損傷橈動脈，影響血供，造成骨不愈合或愈合延遲[8]；而采取腕掌側(cè)入路是從遠極進針，能夠避免對橈動脈分支及肌腱的干擾，保護骨折端血供，促進患者術后骨折愈合[9]。而本研究結(jié)果顯示，研究組術后恢復效果優(yōu)于對照組，提示相比于背側(cè)入路手術，腕舟骨骨折患者采用腕掌側(cè)入路切開復位內(nèi)固定手術的效果更佳。分析其原因，腕掌側(cè)入路不易損傷橈動脈，與上述文獻報道結(jié)果一致；且對舟狀骨周圍血運破壞小，使手術更為便捷迅速；且對于舟狀骨骨不連再次手術患者而言，采用腕背側(cè)入路極易對舟狀骨周圍組織、血管造成損傷[10]。另外，本研究顯示，研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示腕掌側(cè)手術入路更為安全、可靠。但本研究發(fā)現(xiàn)，雖然腕掌側(cè)入路切開復位內(nèi)固定術有利于促進患者術后骨折愈合，但該術式難度較大，在術中進行遠極進針時，導針只能同舟狀骨縱軸向內(nèi)側(cè)成角而到達舟狀骨近極，容易使螺釘遠端偏向舟狀骨近極背側(cè)，導針術后牢固性不佳；同時本研究因納入樣本量有限，研究結(jié)果存在一定局限性，因此，需臨床在未來開展大數(shù)據(jù)樣本進行研究，延長隨訪時間，以進一步證實結(jié)果的真實性。

綜上所述，腕舟骨骨折患者選取腕掌側(cè)入路切開復位內(nèi)固定術效果優(yōu)于背側(cè)入路，能夠明顯改善患者腕關節(jié)功能，減少術后并發(fā)癥發(fā)生，提高手術安全性。