周俊梅 白永杰

腦出血是一種可直接損害神經(jīng)功能的疾病，近年來高血壓腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage，HICH) 發(fā)病率有所增長，其特點(diǎn)是發(fā)病突然，且致殘率和死亡率較高，嚴(yán)重威脅著人類的生命健康[1-3]。因此，在入院初期即采用合理的方法評估患者病情和預(yù)后十分必要。皮質(zhì)脊髓束(cortical spinal tract，CST) 是人體內(nèi)重要的神經(jīng)通路，主要功能是控制運(yùn)動。目前能夠用于CST檢查和觀察且技術(shù)已達(dá)到成熟標(biāo)準(zhǔn)的是磁共振彌散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)技術(shù)，DTI技術(shù)可對CST的形態(tài)結(jié)構(gòu)等進(jìn)行無創(chuàng)檢查，了解患者神經(jīng)纖維的排列與走行[4-5]。乙酰肝素酶(heparitinase，HPA)參與體內(nèi)多種炎癥反應(yīng)，具有促進(jìn)血管生成的作用，可誘導(dǎo)細(xì)胞分化與遷徙[6]。本研究對HICH患者進(jìn)行了DTI檢查、血清HPA測定、CST損傷分級等，旨在探討DTI技術(shù)聯(lián)合HPA測定對HICH患者預(yù)后評估的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇我院2018年2月至2019年9月入院的HICH患者48例。其中男32例，女16例；年齡39～81歲，平均年齡(59.93±5.15)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：病歷資料完整，隨訪記錄詳細(xì)，可查找到各項(xiàng)檢查結(jié)果，包括肝、腎功能，血常規(guī)，生化指標(biāo)，腦部CT等；血液學(xué)參數(shù)無異常；發(fā)病前體能狀態(tài)評分少于2分；能夠配合醫(yī)生行DTI檢查；發(fā)育正常，未合并其他系統(tǒng)疾?。荒X出血量≤35 mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腦血管畸形或顱內(nèi)動脈瘤等其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病；既往發(fā)生過腦出血者；臟器功能嚴(yán)重?fù)p害或凝血功能不全者；伴有嚴(yán)重感染性疾病或免疫功能不全者；不能配合行DTI等檢查或存在磁共振檢查禁忌證者。按照預(yù)后結(jié)果分為對照組和預(yù)后不佳組，分組標(biāo)準(zhǔn)為隨訪3個月后肌力評估≥3級的患者為對照組，＜3級的患者為預(yù)后不佳組。在研究開始前所有患者均由護(hù)理人員充分溝通，使患者能夠?qū)?shí)驗(yàn)和治療過程當(dāng)中的操作流程有所了解，熟記有關(guān)注意事項(xiàng)，并能夠?qū)ο嚓P(guān)風(fēng)險(xiǎn)有一個充分的認(rèn)識，同意實(shí)驗(yàn)后簽署知情同意書。實(shí)驗(yàn)的相關(guān)流程由實(shí)驗(yàn)負(fù)責(zé)人組織成文件上報(bào)至我院倫理委員會，由倫理委員會審批，判斷實(shí)驗(yàn)內(nèi)容符合《赫爾辛基宣言》后準(zhǔn)許實(shí)驗(yàn)進(jìn)行。實(shí)驗(yàn)有關(guān)的全部文件將保存于我院醫(yī)務(wù)科內(nèi)。兩組患者一般資料比較(見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較[(±s)，n(%)]

表1 兩組患者一般資料比較[(±s)，n(%)]

?組別 例數(shù) 男/女 平均年齡/歲 吸煙對照組 26 18/8 61.86±4.84 15(57.69)預(yù)后不佳組 22 14/8 59.35±6.93 13(59.09)統(tǒng)計(jì)量 χ2＝1.053 χ2＝1.342 t＝1.168 χ2＝1.392 P值 0.952 0.803 0.828 0.875

1.2 研究方法 所有腦出血患者均接受嚴(yán)密觀察，對于出血量≥30 mL的患者先穩(wěn)定病情，其DTI檢查可推遲至入院3 d后，所有患者行第一次DTI檢查的平均時間為入院后3.52 d(1～7 d)。參與本研究的患者隨訪時間為98～125 d，平均隨訪時間為114.52 d，患者復(fù)查DTI和血清HPA的時間為接受治療1個月后與治療3個月后。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測患者血清HPA，空腹?fàn)顟B(tài)下抽取外周靜脈血，離心，取上層血清測定。CST損傷分級可分為4級，1級：病灶與CST無接觸，形態(tài)正常；2級：病灶影響CST，可見其被擠壓至對側(cè)；3級：病灶貫穿CST，纖維束受壓迫而纖細(xì)，但尚未中斷；4級：病灶中斷CST，其遠(yuǎn)端不可示。Brunnstrom評級分別對患者上肢、手、下肢的運(yùn)動能力和敏捷度進(jìn)行評估，共分為6級，從1級至6級表示運(yùn)動功能越來越好，達(dá)到6級的患者其上下肢和手的運(yùn)動能力幾乎正常。以上相關(guān)數(shù)據(jù)由一位研究者進(jìn)行記錄、統(tǒng)計(jì)和分析，由另一位研究組成員進(jìn)行復(fù)查，以減少錯誤，降低誤差。

表2 兩組患者rFA值和CST分級比較(±s)

表2 兩組患者rFA值和CST分級比較(±s)

?組別 例數(shù) rFA值 t值 P值 CST分級 t值 P值入院7 d內(nèi) 1個月后 3個月后 入院7 d內(nèi) 1個月后 3個月后對照組 26 0.81±0.14 0.89±0.06 0.91±0.16 4.502 0.042 2.42±1.84 1.88±0.45 1.28±0.83 5.637 0.026預(yù)后不佳組 22 0.65±0.21 0.71±0.11 0.74±0.05 2.214 0.067 3.73±1.29 3.48±1.02 3.02±0.72 3.431 0.062 t值 8.353 6.583 6.463 5.747 4.748 7.639 P值 0.003 0.015 0.018 0.037 0.046 0.012

1.3 磁共振檢查 磁共振采用全身成像MR 機(jī)(GE Discovery MR 750 3.0 T)，16通道頭顱線圈，研究涉及的信號為T1WI和T2WI，同時采用液體翻轉(zhuǎn)衰減恢復(fù)(FLAIR)序列和彌散加權(quán)成像(DWI)軸位。參數(shù)設(shè)定：矩陣112×112，視野24 cm×24cm，b值為1 000 s/mm2，TR 6 636 ms，TE 90 ms，激勵次數(shù)(NEX)2，層間隔0.5 mm，彌散敏感梯度為16個方向。采集血腫區(qū)數(shù)據(jù)，測量同一區(qū)域FA值3遍，計(jì)算平均值，rFA=患側(cè)FA/健側(cè)FA。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05則差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果(見表2～4，見圖1)

患者性別對數(shù)據(jù)結(jié)果的影響不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。入院一周內(nèi)，同對照組相比，預(yù)后不佳組的rFA值、血清HPA含量和Brunnstrom評級較低，而CST分級較高(P＜0.05)；接受治療1個月后，對照組和預(yù)后不佳組患者的患側(cè)肌力均得到不同程度改善，rFA值和血清HPA水平較入院時升高(P＜0.05)，且對照組HPA濃度高于預(yù)后不佳組(P＜0.05)。接受康復(fù)治療3個月后，對照組患者的Brunnstrom評級高于預(yù)后不佳組(P＜0.05)，預(yù)后不佳組患者的CST級別較高(P＜0.05)，兩組患者的血清HPA含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，對照組rFA值高于預(yù)后不佳組(P＜0.05)。入院后一周內(nèi)和康復(fù)治療1個月時的患者肌力分級與血清HPA含量和rFA值呈正相關(guān)(r＝0.792，0.803，P＜0.05)。

表3 兩組患者血清HPA含量比較(±s) 單位：ng/mL

表3 兩組患者血清HPA含量比較(±s) 單位：ng/mL

?組別 例數(shù) 入院7 d內(nèi) 1個月后 3個月后 t值 P值對照組 26 4.62±1.31 5.27±2.62 3.93±1.69 3.594 0.047預(yù)后不佳組 22 3.67±0.95 3.87±1.22 3.75±1.64 2.178 0.065 t值 4.361 5.058 2.704 P值 0.037 0.026 0.074

表4 兩組患者Brunnstrom分級比較(±s)

表4 兩組患者Brunnstrom分級比較(±s)

組別 例數(shù) 入院7 d內(nèi) 1個月后 3個月后 t值 P值對照組 26 4.74±1.96 5.02±1.52 5.37±1.32 2.796 0.056預(yù)后不佳組 22 2.73±1.78 3.26±1.73 3.73±0.75 2.573 0.060 t值 5.632 4.748 4.025 P值 0.027 0.026 0.035?

圖1 相關(guān)性檢驗(yàn)

3 討論

HICH是神經(jīng)內(nèi)科常見的疾病，發(fā)病后患者的死亡率和致殘率較高，有研究顯示HICH患者發(fā)病后1個月內(nèi)的死亡率是心肌梗死的1.6倍，為32%～51%，得到及時救治存活下來的患者其神經(jīng)功能也存在不同程度的損害[7]。臨床上常用肌力評估來判斷患者的預(yù)后情況。以往報(bào)道顯示，CST受損程度與神經(jīng)功能損害程度聯(lián)系緊密，因此早期評價CST的受損程度可以及時有效的評估患者神經(jīng)功能損害情況，采取相應(yīng)的診治方法，制定合理的康復(fù)策略，同時也能夠預(yù)測HICH 患者的預(yù)后[9-10]。DTI技術(shù)是近年來不斷發(fā)展的一項(xiàng)新興科技，是一項(xiàng)無創(chuàng)的、可以直接用于活體組織的MRI檢測方法，可以較清晰的觀察和計(jì)算出CST的損害程度。HPA是人體內(nèi)的一種蛋白酶，主要作用是降解細(xì)胞基質(zhì)中的硫酸乙酰肝素蛋白多糖，同時可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞活化，HPA含量增加有利于組織間細(xì)胞的分化和遷移[8-10]，促進(jìn)血管內(nèi)皮下基膜裂解，有助于血管新生和血管網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建。

在無雜質(zhì)的情況下，水分子彌散至各個方向的概率相等，稱為彌散的各向同性，但由于人體內(nèi)存在各種細(xì)胞以及細(xì)胞間質(zhì)，因此水分子彌散受到影響，向各個方向彌散的概率不再相等，稱為彌散的各向異性[11-14]。在一項(xiàng)有關(guān)腦出血患者的研究中，實(shí)驗(yàn)者發(fā)現(xiàn)隨訪6個月后，運(yùn)動功能恢復(fù)情況較好的患者，其早期彌散張量纖維示蹤成像(DTT)檢查顯示CST與血腫的關(guān)系多為臨近和部分壓迫，而DTT顯示CST被血腫穿行或中斷的患者運(yùn)動功能恢復(fù)不佳，癱瘓概率高[15]。本研究中，根據(jù)患者預(yù)后情況分為兩組，入院一周內(nèi)，預(yù)后不佳組的rFA值、Brunnstrom評級較低，而CST分級較高，接受治療1個月后，對照組和預(yù)后不佳組患者運(yùn)動功能均得到不同程度提高，但對照組的rFA值和Brunnstrom評級顯著高于預(yù)后不佳組。接受康復(fù)治療3個月后，兩組患者的情況均趨于穩(wěn)定，而對照組的Brunnstrom評級和rFA值仍然高于預(yù)后不佳組，說明rFA可以作為評估CST受損情況的指標(biāo)，rFA值越趨近于1表示CST受損越少，患者后期運(yùn)動功能恢復(fù)的可能性越大。本研究結(jié)果顯示，血清HPA含量在HICH發(fā)病早期呈上升趨勢，1個月后可逐漸下降并趨于穩(wěn)定。HPA含量和腦缺血部位的血管重建和血液供應(yīng)水平有關(guān)，發(fā)病1個月內(nèi)血清HPA含量同患者運(yùn)動功能恢復(fù)情況呈正相關(guān)。

DTI技術(shù)能夠準(zhǔn)確無創(chuàng)的獲得HICH患者rFA值，可用于評估患者CST受損程度，聯(lián)合血清HPA檢測可早期預(yù)測患者運(yùn)動功能的恢復(fù)情況，建議嘗試臨床推廣使用。本研究存在納入病例數(shù)較少的局限性，且未探討出血量超過35 mL時的情況，計(jì)劃未來進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)，以期解決以上問題。