劉超華 崔江波 彭湃

先天性上瞼下垂臨床較為常見，會造成患者習慣性抬眉等不良習慣，嚴重者可導致脊椎的生理形態(tài)異常并影響正常發(fā)育，并會導致患者出現弱視、散光、近視等問題。手術是目前治療先天性上瞼下垂的主要手段，尤其是針對中重度患者。我們采取聯合筋膜鞘(Conjoint fascial sheath， CFS)懸吊術矯正先天性重度上瞼下垂患者58例，效果滿意，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2018年4月至2019年10月，我科共收治先天性重度上瞼下垂58例，其中男18例，女40例，年齡13～58歲；單側上瞼下垂41例，雙側上瞼下垂17例，共75眼。所有患者均無上瞼下垂手術史。排除標準：重癥肌無力[1]、Horner綜合征[2]、下頜瞬目綜合征[3]、Bell現象陰性患者等。術前測量患者上瞼提肌肌力均<4 mm，瞼緣角膜映光距離≤0 mm[4]，上瞼遮蓋瞳孔1/2及以上。

1.2 手術方法

術前詳細詢問病史并完善相關檢查，包括視力、外眼和內眼檢查、眼球運動評價、上瞼下垂程度、上瞼提肌功能及瞼緣角膜映光距離等。

手術操作：用0.75%鹽酸羅哌卡因行上瞼皮下(含1∶10萬腎上腺素)及上瞼瞼結膜下(不含腎上腺素)浸潤麻醉。沿設計線切開皮膚及皮下組織，分離并切除瞼板前部分眼輪匝肌，適當去除瞼板前筋膜組織，充分顯露瞼板上緣。于眶隔在瞼板的融合處打開眶隔，去除部分眶隔脂肪，充分顯露上瞼提肌腱膜與上瞼提肌，于瞼板上緣離斷上瞼提肌腱膜，沿上瞼提肌腱膜與Müller肌之間剝離至節(jié)制韌帶水平，即上瞼提肌腱膜與Müller肌融合處，繼續(xù)向上在瞼結膜的表面上瞼提肌深面分離至上穹窿，顯露出白色增厚的CFS(圖1)，將CFS在上瞼提肌深面、上穹窿結膜表面充分游離。提拉CFS，囑患者轉動眼球，以觀察上直肌功能。將CFS組織下拉于瞼板上緣，采用5-0 Prolene縫線固定1針，囑患者睜眼，觀察上瞼高度，同時囑患者閉眼，看眼球能否上轉，以再次觀察上直肌功能，防止縫合CFS的同時將上直肌縫合。確定中間1針位置恰當后，在其兩側各加縫3針(圖2)，調整至無額肌力量用力向上睜眼時上瞼緣位于角膜上緣1 mm處，觀察瞼緣弧度，使其流暢自然。將上瞼提肌腱膜縫合于瞼板上緣。7-0尼龍線做重瞼成形，固定縫合。

圖1 CFS(箭頭所示)Fig. 1 CFS (arrow)

圖2 CFS固定于瞼板(箭頭所示)Fig. 2 CFS were fixed to tarsus (arrow)

術后外敷料包扎固定1 d，拆除外敷料后佩戴濕房鏡保護，防止角膜干燥。晚間患眼涂紅霉素眼膏并用下瞼Frost縫線被動拉閉術眼。術后1周拆除重瞼處縫線及Frost縫線。出院后晚間患眼繼續(xù)涂紅霉素眼膏及佩戴濕房鏡，直至眼瞼能自然閉合。

1.3 療效評價標準

效果佳：自然平視時，上瞼緣遮蓋角膜上緣1～2 mm，雙瞼裂高度基本對稱，弧度順暢。效果欠佳：矯正不足、矯正過度、上瞼緣弧度欠佳。

矯正不足：自然平視時上瞼緣遮蓋角膜上緣>2 mm；矯正過度：自然平視時，上瞼緣位于角膜上緣上方>1 mm；上瞼緣弧度欠佳：上瞼緣弧度不順暢、成角畸形等。

2 結果

本組共58例(75眼)，術后即刻可見上瞼緣達瞳孔上緣1 mm，重瞼弧度較理想，眼瞼閉合不全，上瞼閉合時動度可。術后1周拆線，腫脹部分消退，外形自然。術后隨訪6～12個月，51例患者重瞼形成良好，上瞼緣高度在角膜上緣下1～2 mm處，弧度良好，無明顯瞼裂閉合不全。5例患者術后1個月發(fā)現眼瞼位置矯正不足，術后6個月經原手術切口切開重新縫至聯合筋膜鞘，眼瞼位置恢復正常，雙眼瞼對稱。2例患者術后1個月發(fā)現眼瞼位置矯正過度，術后6個月經原手術切口切開松解后重新縫合聯合筋膜鞘，眼瞼位置恢復正常。

6例患者術后發(fā)生結膜脫垂，其中3例在術后3個月內自行恢復，另3例術后3個月時經手術剪除脫垂結膜后恢復良好。1例患者術后出現暴露性角膜炎，經瞼緣縫合等處理后，12 d恢復。5例術前Bell現象陽性患者，術后出現Bell現象可疑陽性，閉眼時眼球上轉較術前稍弱，觀察約2周后患者Bell現象恢復陽性。無瞼外翻、倒睫、感染等并發(fā)癥發(fā)生。

3 典型病例

病例1，女，21歲，左側上瞼下垂。左側上瞼提肌肌力2 mm。聯合筋膜鞘懸吊術后1年，左眼裂8 mm(圖3)。

左：術前；右：術后1年Left: Before operation; Right: 1 year after operation圖3 典型病例1Fig. 3 Typical case 1

病例2，女，19歲，左側上瞼下垂。左側上瞼提肌肌力3 mm。聯合筋膜鞘懸吊術后10月，左眼裂9 mm(圖4)。

左：術前；右：術后10個月Left: Before operation; Right: 10 months after operation圖4 典型病例2Fig. 4 Typical case 2

4 討論

對于重度上瞼下垂的手術問題，術式選擇尤其重要。臨床上常用的術式為上瞼提肌縮短術和額肌瓣懸吊術。上瞼提肌縮短術適用于上瞼提肌仍有一定肌力的輕、中度上瞼下垂患者。對重度上瞼下垂患者，由于其上瞼提肌肌力差，且下垂量多，術中要達到矯正效果需行超常量的肌肉縮短，術后易導致長期的瞼裂閉合不全、上瞼遲滯及暴露性角膜炎等并發(fā)癥。額肌瓣具有神經支配和血管供應，保持了額肌的收縮性，額肌瓣懸吊術術后效果可靠。但額肌懸吊術也存在不足，其懸吊上瞼的方向與上瞼生理性提升方向存在較大差異，同時額肌瓣懸吊術后易出現長時間眼瞼閉合不全、瞼球運動不協(xié)調等問題[5]；且術后患者睜眼時需通過抬眉的動作來抬高患眼，導致眉毛位置異常和出現較重的額紋，影響患者美觀，尤其是成年女性，難以達到較好的美學效果。

CFS是附著于結膜上穹窿部的一條致密而富有彈性的結締組織筋膜鞘，位于上瞼提肌下方，較厚的纖維鞘覆蓋于上直肌之上[6-8]。在文獻中有很多不同的命名，如：上瞼翼狀韌帶、上穹窿Check韌帶、上穹窿橫韌帶等[9-11]。

CFS用于矯正上瞼下垂目前被廣泛應用，有較多文獻報告。其優(yōu)勢如下：CFS是完整有彈性的組織，懸吊的力量方向完全與上瞼提肌的力量方向相同，對眼瞼的正常生理解剖結構無影響，術后上瞼活動符合正常生理狀態(tài)；術后可減輕或消除睜眼時額部皺紋加深、挑眉視物等問題，改善患者容貌；有利于眼球與眼瞼的協(xié)調運動，術后閉眼不全的程度明顯減低，可減少暴露性角膜炎的發(fā)生。

該方法存在一定的并發(fā)癥發(fā)生率，文獻報道CFS矯正上瞼下垂較少發(fā)生結膜脫垂[6]，但本組仍有6例患者出現結膜脫垂。我們分析CFS術后發(fā)生結膜脫垂的原因可能有以下幾點。①手術分離位置達到穹窿以上及在穹窿部分離的范圍過大，懸掛固定穹窿部結膜的韌帶纖維被分離，導致將CFS固定于瞼板時穹窿部結膜脫垂；②在結膜上穹窿部分離CFS時，未能將CFS與穹窿部結膜分離，因而行CFS固定時將穹窿部結膜牽拉垂下；③術中結膜面注射局部麻醉藥物過多、手術出血多、手術時間過長等導致結膜水腫，亦可引起結膜脫垂。臨床觀察顯示，輕微的結膜脫垂患者一般在3個月內能自行恢復，較重的結膜脫垂患者很難自行恢復，需行手術剪除脫垂的結膜。

矯正不足是重度上瞼下垂術后較常見的并發(fā)癥，CFS吊也有出現術后矯正不足的報道。本組共5例患者出現矯正不足，術后6個月經原切口打開重新縫至CFS，眼瞼位置恢復正常，雙眼瞼對稱。其可能原因：①對重度上瞼下垂患者，單純CFS懸吊矯正可獲得較好臨床效果，但臨床治療過程中不排除一些CFS發(fā)育較差的患者，針對CFS發(fā)育稍差的重度上瞼下垂患者，單純CFS固定可能效果欠佳，出現矯正不足。為減少矯正不足的發(fā)生，運用CFS聯合上瞼提肌Müller肌復合體治療重度上瞼下垂，可取得一定療效[12]。但CFS聯合提上瞼肌Müller肌懸吊包含了上瞼提肌Müller肌復合體短縮，復合體會限制CFS的活動度，相當于把CFS的動態(tài)懸吊運動減弱，術后的眼瞼完全閉合時間、術后上瞼的運動能力及暴露性角膜炎的發(fā)生率等都會受到影響。②該手術往往都是由同一術者進行操作，故基本可排除固定于瞼板太過表淺所致的縫線脫開、因縫合不當而導致的縫線松脫、眼瞼過度腫脹或血腫導致的縫線脫開等。更多可能是未能準確找到CFS、在剝離過程中CFS有撕裂、縫合固定時未能固定到CFS或者固定的聯合筋膜鞘太薄太少致縫線脫開。

Bell現象陽性是行上瞼下垂手術的重要參考指標，該現象陽性的患者術后閉眼時眼球能夠上轉，減少術后角膜的暴露，在上瞼下垂術后護理中起到重要作用。但有部分患者術前Bell現象陽性，術后轉陰或可疑陽性，多出現于上瞼提肌短縮矯正上瞼下垂。本組5例患者術后早期出現Bell現象可疑陽性，但術后2周全部恢復正常。其可能的原因：①CFS是走行于上瞼提肌深面上直肌表面的結締組織鞘，手術操作時可能會牽拉刺激到上直肌，引起上直肌麻痹，出現暫時性的功能障礙；②剝離CFS過程中深面出現出血水腫組織壓迫，引起暫時性的功能障礙；③術后患者術區(qū)疼痛，不敢用力閉眼，引起暫時性的功能障礙。

總之，雖然該方法已較多地運用于臨床，但聯合筋膜鞘的研究仍處于初期階段，尚存在很多問題，如聯合筋膜鞘懸吊的力量來源，如何減少對結膜上穹窿部的剝離及對上直肌的牽拉刺激，如何簡單準確定位聯合筋膜鞘，如何減少并發(fā)癥的發(fā)生，兒童重度上瞼下垂患者能否進行聯合筋膜鞘手術等，需要進一步的研究探討。