張琴琴 黃怡 陸光遠 王永芹 何黎

摘 要 目的：了解新輔助化療（NAC）藥物對乳腺癌療效預(yù)測相關(guān)生物標志物影響的研究進展，以期為乳腺癌個體化治療策略的制定和調(diào)整提供幫助。方法：以“乳腺癌”“新輔助化療”“免疫組化”“Breast cancer”“Neoadjuvant chemotherapy”“Immunohistochemical”等為關(guān)鍵詞，在萬方數(shù)據(jù)、中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)、PubMed、Elsevier、Web of Science等數(shù)據(jù)庫中組合查詢1990年1月-2020年1月發(fā)表的相關(guān)文獻，就雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、Ki67及人表皮生長因子受體2 （HER2）在乳腺癌NAC療效預(yù)測中的價值及NAC對上述生物標志物的影響進行論述。結(jié)果與結(jié)論：共檢索到相關(guān)文獻325篇，其中有效文獻37篇。ER、PR、Ki67及HER2的檢測對化療藥物的選擇及療效預(yù)測均有指導(dǎo)意義。ER狀態(tài)可以作為一個預(yù)測NAC療效的重要因子，但對NAC的影響目前仍存在爭議。Ki67的表達率及治療前后的變化率是療效預(yù)測及療效評估較好的生物學(xué)指標。HER2的檢測則應(yīng)注意辨別假陽性結(jié)果。各生物標志物出現(xiàn)變化的原因除了藥物誘導(dǎo)，也可能是藥物對受體狀態(tài)不同的腫瘤細胞進行了生存篩選，因此應(yīng)當綜合分析，結(jié)合化療前后的變化適當調(diào)整治療方案，真正使患者從個體化治療中獲益。

關(guān)鍵詞 乳腺癌;新輔助化療;雌激素受體;孕激素受體;人表皮生長因子受體2;Ki67;療效預(yù)測

乳腺癌是全球發(fā)病率最高的女性惡性腫瘤[1]。隨著乳腺癌相關(guān)研究的不斷深入，乳腺癌的綜合治療也取得積極進展，尤其是化療在綜合治療中的作用日益凸顯，乳腺癌患者的病死率大大下降。新輔助化療（NAC）作為全身性綜合治療的重要組成部分，是在外科治療前采用細胞毒性藥物對腫瘤患者進行全身系統(tǒng)性藥物治療以期達到消除腫瘤性病變、消滅微轉(zhuǎn)移灶、實現(xiàn)腫瘤降期的目的;同時，由于用藥時腫瘤尚未切除，相當于獲取了活體藥敏結(jié)果，故可根據(jù)腫瘤對化療藥物的治療反應(yīng)性及時調(diào)整用藥方案[2]。有研究指出，通過NAC治療達到病理完全緩解（pCR）的患者可以獲得更好的預(yù)后[3]。但臨床工作中，部分患者不能從NAC中獲益，甚至出現(xiàn)病情進展，耽誤治療時機;而且部分患者經(jīng)過NAC治療后，其乳腺癌生物標志物表達發(fā)生變化，可能影響后續(xù)治療方案的制定[3]。目前，針對乳腺癌NAC的研究已有很多，但尚無公認的專家共識。為此，筆者以“乳腺癌”“新輔助化療”“免疫組化”“Breast cancer”“Neoadjuvant chemotherapy”“Immunohistochemical”等為關(guān)鍵詞，在萬方數(shù)據(jù)、中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)、PubMed、Elsevier、Web of Science等數(shù)據(jù)庫中組合查詢1990年1月-2020年1月發(fā)表的相關(guān)文獻。結(jié)果，共檢索到相關(guān)文獻325篇，其中有效文獻37篇?，F(xiàn)就乳腺癌NAC療效預(yù)測相關(guān)生物標志物及NAC對其影響等問題作一綜述，以期為乳腺癌患者個體化治療策略的制定和調(diào)整提供幫助。

1 NAC療效預(yù)測的相關(guān)生物標志物

乳腺癌根據(jù)其激素受體狀態(tài)、人表皮生長因子受體2 （HER2）及Ki67的表達情況分為4種不同的分子分型（Luminal A型、Luminal B型、三陰型和HER陽性型），不同分型的乳腺癌患者對化療藥物表現(xiàn)出不同的反應(yīng)性。如何根據(jù)患者的生物分子標志物的情況來選擇化療藥物及制定方案并進行療效預(yù)測對醫(yī)師及患者的治療選擇都具有重要意義。目前影響乳腺癌化療決策的重要指標是雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、Ki67及HER2。

1.1 ER、PR

乳腺癌是激素依賴型腫瘤，乳腺腫瘤組織中激素受體的病理檢測陽性率高達50%～60%，這也是其區(qū)別于其他腫瘤的特點之一[4]。各種激素中，ER與乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，且ER、PR參與調(diào)控了乳腺細胞和腫瘤細胞的增殖、分化、生長[5]。目前學(xué)者對ER的研究更為關(guān)注，ER的表達狀態(tài)對內(nèi)分泌治療的選擇及預(yù)后有重要意義，也是預(yù)測NAC是否敏感的指標：ER陽性表達的腫瘤細胞一般相對分化更好，發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移更慢，患者生存預(yù)后會更好;而ER陰性表達的患者較ER陽性表達者對NAC更為敏感，原因可能在于ER陰性的腫瘤細胞增殖能力強、細胞分化更差，而分化差的腫瘤細胞對化療更為敏感[6]。多項回顧性研究表明，在接受NAC的乳腺癌患者中，ER陰性乳腺癌患者化療后達到pCR的比例明顯高于ER陽性的患者（23%～42%vs. 8%～12%）[7-9]。因此，根據(jù)目前的研究結(jié)論，ER的表達狀態(tài)可以作為一個預(yù)測NAC療效的重要因子。

1.2 Ki67

Ki67反映的是細胞增殖指數(shù)，僅在處于分裂期的細胞胞核中表達，而在分裂靜止期的細胞中缺失，故其表達程度被作為是評價腫瘤細胞增殖力和侵襲力的重要指標[10]。文獻報道，原發(fā)性乳腺癌組織中Ki67的檢測陽性率為66.7%～79.3%[11]。管小青等[12]報道了Ki67在轉(zhuǎn)移灶中有更高的表達，一定程度反映了腫瘤細胞的侵襲力。在乳腺癌患者的各項預(yù)后因素中，Ki67表達的高低也是重要的獨立預(yù)后因子，Ki67高表達患者具有更高的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，其預(yù)后更差[13]。Cheang MC等[14]的研究亦證實了Ki67在腫瘤細胞侵襲力及患者預(yù)后評估方面的重要意義。Ki67不僅可作為預(yù)后評估，在對NAC療效預(yù)測中也有指導(dǎo)意義。 Kim KI等[15]證實了激素受體表達缺失而Ki67高表達的乳腺癌患者在接受NAC治療后其獲得臨床完全緩解（cCR）的概率更高。欽傳輝等[16]和Vincent-Salomon A等[17]研究發(fā)現(xiàn)，Ki67表達情況反映了化療后腫瘤組織對藥物的反應(yīng)性，該因子高表達者能更多地從化療中獲益。在藥物的選擇上，Ki67同樣有指導(dǎo)意義：ER陰性、HER2和Ki67過表達者對紫杉聯(lián)合蒽環(huán)的NAC方案更為敏感[18]。如果患者NAC前Ki67陽性表達率>20%，且激素受體陰性，這將是NAC后患者達到cCR的有力預(yù)測指標[15]。根據(jù)以上各研究結(jié)論，Ki67高表達的乳腺癌患者可能對細胞毒類藥物具有更高的敏感性。

1.3 HER2

在乳腺癌患者中，約20%者為HER2過表達，盡管近年來抗HER2藥物的研發(fā)不斷進展，但這類腫瘤仍表現(xiàn)出較高的增殖性，且患者預(yù)后較差，約23%的患者在5～10年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)或病情進展[19]。研究發(fā)現(xiàn)，HER2過表達患者在化療方案中加入曲妥珠單抗，可使NAC后pCR率提高至26%～65%[20]。一項多中心的臨床研究證實，HER2過表達型乳腺癌患者化療后的pCR率要明顯高于其他分子分型乳腺癌患者，紫杉醇類藥物聯(lián)合曲妥珠單抗組患者的pCR率要高于單用紫杉醇藥物組，進一步證實了HER2表達在乳腺癌患者靶向治療聯(lián)合化療中的重要性。對于化療藥物的選擇，紫杉類和鉑類藥物可使HER2過表達型乳腺癌患者具有更好的臨床獲益[21]?？梢奌ER2也是乳腺癌NAC療效的預(yù)測指標之一。

2 NAC對生物標志物的影響

2.1 NAC對ER、PR的影響

目前，NAC對ER、PR的狀態(tài)是否有影響仍存在爭議。Berry DA等[22]研究指出，NAC能使部分患者的激素受體表達狀態(tài)發(fā)生變化，但這種改變差異無統(tǒng)計學(xué)意義。也有研究指出，激素受體的病理表達在NAC后雖然沒有改變，但其功能是有改變的[23]。Kasami M等[24]的研究也指出，行NAC治療前后，約11%乳腺癌患者的ER發(fā)生了變化，其中10%是由陰性轉(zhuǎn)為陽性;15.6%的PR發(fā)生了變化，其中11%是由陽性轉(zhuǎn)為陰性;NAC前后比較，PR的改變差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而ER的狀態(tài)雖然部分有改變但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，重新評估的ER狀態(tài)仍然可以預(yù)測腫瘤對內(nèi)分泌治療的反應(yīng)，所以NAC并不會引起后續(xù)的化療抵抗和激素治療抵抗。類似的研究結(jié)果在國內(nèi)學(xué)者的研究中也得到證實。郭阿垚等[25]的研究顯示，NAC后，各有21.7%、25.0%乳腺癌患者的ER和PR表達發(fā)生改變，其中15%的ER是由陰性轉(zhuǎn)為陽性，6.7%是由陽性轉(zhuǎn)為陰性;而3.3%的PR是由陽性轉(zhuǎn)為陰性，21.7%是由陰性轉(zhuǎn)為陽性;與NAC前后相比，ER的表達改變差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而PR的改變差異有統(tǒng)計學(xué)意義。王鑫[26]發(fā)現(xiàn)，在NAC前后乳腺癌患者的ER、PR都出現(xiàn)了明顯的變化。根據(jù)目前發(fā)表的研究，NAC后ER、PR的表達改變率分別為2%～17%和18%～58%[27];而對于NAC后出現(xiàn)激素受體狀態(tài)改變的患者的治療策略，研究認為無論是NAC前還是NAC后，受體檢測如為陽性，內(nèi)分泌治療仍然可以改善患者的預(yù)后[28]。對于激素受體狀態(tài)的改變，可能是由于所有腫瘤細胞都來自于分化的乳腺細胞，增殖的腫瘤細胞在治療過程中經(jīng)藥物誘導(dǎo)，激素受體的表達發(fā)生了變化，或者是藥物對受體狀態(tài)不同的腫瘤細胞進行了生存篩選[29]。對化療相對不敏感的激素受體陽性的腫瘤細胞存活率較高，造成了化療后的激素受體陽性率升高。綜合已有研究發(fā)現(xiàn)，NAC后ER由陰性轉(zhuǎn)為陽性概率大于陽性轉(zhuǎn)陰性的概率，而內(nèi)分泌治療是否有效的重要指標就是ER是否陽性。因此，NAC后對患者病情的重新判斷可能會使部分患者獲得新的治療方案。

2.2 NAC對Ki67的影響

Ki67雖然能特異性地反映腫瘤細胞的增殖指數(shù)，但隨著化療的開展，不少研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌Ki67的表達強度受藥物的影響出現(xiàn)明顯降低[25，30]。鞏福玉等[31]對乳腺癌患者NAC前后腫瘤組織Ki67的表達情況進行了對比，發(fā)現(xiàn)化療后Ki67的陽性表達率經(jīng)過化療后顯著降低（P<0.01），尤其Ki67高表達組的表達率下降了50%（63.9%vs. 13.9%）。Burcombe RJ等[32]的研究提示，患者在進行含蒽環(huán)類的NAC時，化療后Ki67表達降低超過75%的患者更易獲得病理緩解（77.8%vs. 26.7%，P<0.01）。廖佳建等[33]回顧性研究結(jié)果也提示，乳腺癌患者進行NAC后，Ki67的下降程度與病理緩解程度呈正相關(guān);以25%為界點，Ki67高表達組與低表達組患者對化療的反應(yīng)性及療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;且Ki67變化率可作為評估患者預(yù)后的指標，變化率越小者對藥物的反應(yīng)性越差，即其預(yù)后亦更差。這也進一步證實了Ki67對判斷NAC藥物敏感性的指導(dǎo)價值。劉毅等[34]研究表明，NAC能明顯降低乳腺癌患者體內(nèi)Ki67的表達，增殖指數(shù)（PI）較化療前顯著降低（P<0.01），并且也證實了Ki67高表達者對化療的反應(yīng)性要優(yōu)于低表達者。

NAC后Ki67的表達下降與腫瘤細胞的壞死及分裂期腫瘤細胞數(shù)目的減少有關(guān)，對化療后沒有獲得pCR的患者而言，對其殘留腫瘤組織Ki67的再次病理評估可有助于獲取藥敏信息和評估患者預(yù)后，對指導(dǎo)后續(xù)治療方案有重要意義[35]。但是NAC對其他腫瘤相關(guān)指標如p53、HER2的病理表達無影響[35]。由于化療導(dǎo)致腫瘤組織變性，免疫組化染色后對結(jié)果的判別會有一定影響，因此評估化療前腫瘤組織的病理信息，對治療方案的制定尤其是NAC后獲得pCR的患者有重要意義，同時對化療前后相關(guān)指標變化的評估可作為指導(dǎo)調(diào)整治療方案的依據(jù)。賈衛(wèi)娟等[36]的研究表明，無論接受NAC與否，空心針穿刺活檢和手術(shù)切除標本在評估ER、PR和HER2上都可以達到良好的一致性，但NAC對 ER、PR、HER2、p53 和 Ki67 表達的影響無統(tǒng)計學(xué)意義。余海云等[37]研究發(fā)現(xiàn)，NAC 3個周期后，Ki67表達下調(diào)組患者的化療獲益要明顯高于表達無變化組和表達上調(diào)組患者（P<0.05）。通過檢測Ki67表達的變化率評估NAC療效的方法要優(yōu)于臨床指標（如腫瘤大小、影像學(xué)改變等）。這提示將Ki67的下調(diào)率用于療效評價可能比腫瘤大小等指標更敏感。

NAC在局部晚期乳腺癌或者擬使腫瘤降期而保乳等方面的應(yīng)用已獲得臨床共識，但目前對NAC療效的評價依據(jù)大多來自臨床指標，由于個體差異及腫瘤的異質(zhì)性，化療有效并不都表現(xiàn)為病灶大小的變化，有的為密度的改變等，且無法在化療前對療效進行預(yù)估。那么根據(jù)以上各項研究結(jié)論，如果能將Ki67及其變化率引入NAC療效評估指標，對于預(yù)估療效、判定耐藥及調(diào)整治療方案等方面均具有客觀的指導(dǎo)意義，同時有助于制定更加有效的個體化治療方案使患者受益。如對于NAC后未能達到pCR、腫瘤不規(guī)則縮小、無法評估殘留腫瘤范圍的患者，如化療前后Ki67下降明顯（>50%），則可評估化療敏感，可繼續(xù)原方案治療。

2.3 NAC對HER2的影響

對于HER2的檢測，Kasami M等[24]研究結(jié)果顯示，雖然少數(shù)患者（2.3%）在NAC前后進行免疫組化檢測時檢出現(xiàn)了改變，但經(jīng)過熒光原位雜交（FISH）檢測，結(jié)果與化療前的免疫組化檢測結(jié)果一致。因此，NAC不影響乳腺癌患者HER2的表達狀態(tài)。一些研究對此進行了解釋，在腫瘤的起源中，HER2過表達和基因擴增的改變比較晚，所以在腫瘤的轉(zhuǎn)移和化療過程中HER2仍然保持不變;但由于化療后腫瘤細胞壞死等的影響，HER2的免疫組化檢測結(jié)果可能會被干擾[19]。因此，當化療后HER2免疫組化檢測為陽性時，尤其是較化療前發(fā)生了改變的患者應(yīng)進行FISH檢測來避免假陽性的診斷結(jié)果。

3 結(jié)語

總之，乳腺癌ER、PR 、Ki-67及HER2等指標的狀態(tài)對療效預(yù)測、療效評價及藥物選擇均有一定的指導(dǎo)作用，NAC前后準確的病理評估對化療方案的制定有重要的意義。同時，乳腺癌化療藥物可能會對生物指標的表達有一定影響，但是否根據(jù)變化調(diào)整治療方案要結(jié)合病情進行決策，真正使患者從個體化治療中獲益。

（作者張琴琴和黃怡對本文有同等貢獻）

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（收稿日期：2020-03-17 修回日期：2020-06-29）

（編輯：羅 瑞）