李志超 李松林 張治國 施龍寶 侯志貞 王琦*

1.空軍特色醫(yī)學(xué)中心急診科，北京 100142

2.空軍特色醫(yī)學(xué)中心骨科,北京 100142

骨折是指骨結(jié)構(gòu)的連續(xù)性完全或部分?jǐn)嗔选６嘁娪趦和袄夏耆?，中青年人也時有發(fā)生。病人常為一個部位骨折，少數(shù)為多發(fā)性骨折[1]。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，是由于疾病或藥物等原因所致的骨量減少、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加和易于骨折的代謝性骨病[2]，引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的病因很多，臨床上以內(nèi)分泌代謝疾病、結(jié)締組織疾病、腎臟疾病、消化道疾病和藥物所致多見，包括維生素 D 缺乏，高甲狀旁腺功能、腎功能障礙，慢性阻塞性肺部疾病，糖皮質(zhì)激素使用病史等。另外，骨折后也會繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥。骨折后引起的骨質(zhì)疏松被醫(yī)生稱為廢用性骨質(zhì)疏松，是由于疾病或其他因素導(dǎo)致肢體功能廢用或活動受到限制，由此引起骨量丟失最終導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的現(xiàn)象。這類患者在骨折就診時并沒有骨質(zhì)疏松的跡象，等到骨折部位愈合的中期或后期再復(fù)診時，會發(fā)現(xiàn)明顯的骨量流失，甚至患有骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松癥多發(fā)于60歲以上老人，發(fā)病率約為60%，且女性遠(yuǎn)超過男性。因此要積極預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生，尤其對骨折危險人群要進(jìn)行必要的預(yù)防、監(jiān)護(hù)和治療。

目前骨質(zhì)疏松的治療藥物很多，主要包括唑來膦酸鈉[3]、雙膦酸鹽[4]、降鈣素[5]、辛伐他汀[6]、地諾塞麥[7]、中藥[8-9]等，阿侖膦酸鈉是骨代謝調(diào)節(jié)劑,能抑制破骨細(xì)胞活性，從而起到抑制骨吸收的作用。臨床上對于原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的治療報道較多[10-11]，但對重癥骨折繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥的治療報道較少。對此，筆者嘗試用阿侖膦酸鈉治療重癥骨折繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月至2018年11月空軍特色醫(yī)學(xué)中心收治的60例重癥骨折繼發(fā)骨質(zhì)疏松的患者，骨折部位為髖關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)。根據(jù)入院的基偶順序分別設(shè)為對照組和治療組，每組各30例。對照組男性12例，女性18例，年齡42～68歲，平均(56.6±9.2)歲；體質(zhì)量指數(shù)17.8～28.6 kg/m2，平均(22.8±3.9)kg/m2，髖關(guān)節(jié)骨折13例，踝關(guān)節(jié)骨折17例。治療組男性13例，女性17例，年齡40～67歲，平均(56.3±9.7)歲；體質(zhì)量指數(shù)17.9～29.0 kg/m2，平均(22.9±4.2)kg/m2，髖關(guān)節(jié)骨折14例，踝關(guān)節(jié)骨折16例。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、骨折部位等一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均由本人或家屬代簽知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨折前已患有骨質(zhì)疏松的患者；患有某些影響骨代謝的患者，如肝腎功能異常、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、結(jié)締組織疾病、消化道疾病、骨腫瘤、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、慢性阻塞性肺疾病等；曾使用影響骨代謝藥物的患者，如糖皮質(zhì)激素等；對本次研究的藥物過敏者等；處于未絕經(jīng)期女性。納入標(biāo)準(zhǔn)：骨折三個月后，根據(jù)《中國人骨質(zhì)疏松癥建議診斷標(biāo)準(zhǔn)(第二稿)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，確診為骨質(zhì)疏松癥的患者[12]；且在骨折三個月后，進(jìn)行過髖關(guān)節(jié)骨密度(bone mineral density,BMD)檢測，當(dāng)BMD低于正常值的骨折繼發(fā)骨質(zhì)疏松的患者，納入實驗研究。

1.2 方法

1.2.1治療方法：對照組患者骨折三個月后開始給予常規(guī)飲食和生活方式指導(dǎo)，口服維D鈣咀嚼片1片/次，3次/d，口服骨化三醇膠丸0.25 μg/次，2次/d；治療組在對照組的基礎(chǔ)上口服阿侖膦酸鈉1片/次，1次/d。兩組療程均為3個月。所有患者均遵醫(yī)囑吃藥,定時吃藥，服藥依從性較好。除口服藥物外，所有患者均在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)鍛煉，鍛煉時間和鍛煉方式均無明顯差異。

1.2.2疼痛分級[13]：0級無明顯疼痛；1級為注意力集中時感覺疼痛不適；2級為分散注意力時能感覺痛；3級為夜間會痛醒并影響睡眠。

1.2.3療效評價[14]：顯效：疼痛分級降低2級及以上，骨密度含量提高10%及以上；好轉(zhuǎn)：為疼痛分級降低1級，骨密度含量提高5%以上；無效：疼痛分級無改善，骨密度含量提高小于5%；治療顯效和好轉(zhuǎn)相加之和即為有效。

1.2.4觀察指標(biāo)：檢測治療前后兩組患者骨代謝標(biāo)志物I型膠原交聯(lián)氨基端肽(NTXI)、I型膠原交聯(lián)羧基端肽(CTXI)、抗酒石酸酸性磷酸酶5b(TRACP5b)、血骨鈣素(BGP)、骨堿性磷酸酶(BALP)及髖關(guān)節(jié)各區(qū)(股骨頸、Ward三角、髖部整體)骨密度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

治療后，治療組的總有效率為93.3%，顯著高于對照組的70.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者療效比較Table 1 Comparison of curative effect between the two groups

2.2 兩組患者骨代謝標(biāo)志物NTXI、CTXI、TRACP5b、BGP的含量比較

治療前，兩組患者的NTXI、CTXI、TRACP5b、BGP含量水平比較無明顯差異，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，治療組的NTXI、CTXI、TRACP5b、BGP含量水平明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的骨代謝標(biāo)志物含量比較Table 2 Comparison of bone metabolism markers between the two groups before and after treatment

2.3 兩組患者治療前后骨密度(BMD)和骨堿性磷酸酶(BALP)水平比較

治療前，兩組患者的BMD和BALP水平比較無明顯差別，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，治療組的髖關(guān)節(jié)BMD為(0.998±0.132)g/cm2明顯高于對照組的(0.732±0.115)g/cm2，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);BALP為(238.26±17.62)U/L顯著低于對照組的(269.53±20.67)U/L，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后BMD和BALP水平比較Table 3 Comparison of BMD and BALP levels between the two groups before and after treatment

3 討論

骨折后繼發(fā)骨質(zhì)疏松是一種常見的骨折并發(fā)癥，究其原因是由于骨折導(dǎo)致患者肢體功能廢用或活動受到限制，活動量大幅度減少，引起骨的丟失；再者骨折期間所服用的藥物影響鈣的吸收；又或者在骨折期間，飲食量下降，維生素、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)攝入不足等原因均可造成全身骨量丟失或攝入不足，最終導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。比較典型的表現(xiàn)是BMD逐漸降低，顯著減少期主要在骨折后3～6個月，持續(xù)1～1.5年后逐漸恢復(fù)；而骨折后隨著繼發(fā)骨質(zhì)疏松情況加重，BALP有升高趨勢[15]。患者在早期骨折就診時并沒有骨質(zhì)疏松的跡象，等到骨折部位愈合的中期或后期再復(fù)診時，往往會有明顯的骨量下降，才被診斷為繼發(fā)性骨質(zhì)疏松。臨床上對于骨折會繼發(fā)骨質(zhì)疏松，往往建議患者加強運動和鍛煉。而受到骨折和疼痛的限制，患者從身體(疼痛)和心理的角度都會懼怕，不會主動去加強鍛煉，因此，進(jìn)一步增加了骨折后繼發(fā)骨質(zhì)疏松的發(fā)生率。當(dāng)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥后，疼痛骨強度下降，疼痛加劇，影響患者功能鍛煉，嚴(yán)重者又會再次出現(xiàn)骨折。因此，預(yù)防和治療骨折繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥對加快病情恢復(fù)、改善患者生活質(zhì)量尤其重要。

目前，臨床上預(yù)防和治療繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的方法，通常采用常規(guī)飲食和生活方式指導(dǎo)，結(jié)合藥物治療，藥物包括補充鈣劑、維生素D、降鈣素等。但常規(guī)治療具有一定的局限性，如療效緩慢、增加癌癥的發(fā)生率等。阿侖膦酸鈉是一種骨吸收抑制劑，對原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥具有良好的效果，應(yīng)用較為廣泛。劉志等[16]應(yīng)用阿侖膦酸鈉緩釋微球增強了骨質(zhì)疏松大鼠局部的骨密度。阿侖膦酸鈉對其他疾病并發(fā)骨質(zhì)疏松癥的治療臨床上也有報道，且取得了比較好的效果。楊國花等[17]應(yīng)用阿侖膦酸鈉治療絕經(jīng)后2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥患者療效明顯，短時間內(nèi)可改善骨代謝指標(biāo)和提高腰椎骨密度。阿不力孜·吾買兒等[18]研究發(fā)現(xiàn)阿侖膦酸鈉和鈣爾奇D能夠有效地治療糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥。但對于骨折繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥的報道較為少見。

阿侖膦酸鈉對破骨細(xì)胞具有抑制作用，有研究[19]發(fā)現(xiàn)不同濃度的阿侖膦酸鈉對成骨細(xì)胞增值影響存在差異，高于10-4mol/L濃度的阿侖膦酸鈉明顯抑制成骨細(xì)胞的增殖，濃度低于10-5mol/L時，成骨細(xì)胞的增殖不受影響，甚至可能促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖或成熟分化。并指出正常人口服阿侖膦酸鈉，體內(nèi)的濃度遠(yuǎn)小于10-5mol/L，但阿侖膦酸鈉在體內(nèi)可以蓄積，因此，避免長期服用，給予間歇或分療程給藥是不錯的方式。

目前，臨床上對于骨質(zhì)疏松癥治療后的療效判斷指標(biāo)有很多，主要包括骨代謝標(biāo)志物、BMD和BALP等。其中，BALP是反映成骨細(xì)胞活性和數(shù)量的專一標(biāo)志物，是目前最常用的評價骨形成和骨轉(zhuǎn)換的指標(biāo)。BMD是反映骨骼強度的一個重要指標(biāo)。BMD和BALP的含量可以準(zhǔn)確客觀的反映出疾病的進(jìn)展。骨代謝標(biāo)志物主要包括NTXI、CTXI、TRACP5b和BGP。其中 NTXI 和 BGP 主要反映骨細(xì)胞的活性大小和骨轉(zhuǎn)換速率[20]。CTX I是人體最豐富的膠原蛋白形式，是骨中唯一的膠原成分，占骨基質(zhì)的90%以上，主要反映出骨代謝的活躍程度[21]。而 TRACP5b 則是一種酸性磷酸酶，多由破骨細(xì)胞所分泌，主要用于反映骨吸收狀態(tài)及破骨細(xì)胞的活性[22]。

本研究結(jié)果表明，骨折三個月后繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥的患者服用阿侖膦酸鈉治療三個月后，治療組患者的BMD、NTXI、CTXI、TRACPSb和BGP等均較對照組有了明顯改善(P<0.05)。表明服用阿侖膦酸鈉可有效延緩骨量丟失，增加骨密度，對骨折繼發(fā)骨質(zhì)疏松有較好的防治作用，值得臨床推廣和使用。