王冀蘇 王夏虹 余玲玲 陳濱林

廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院健康醫(yī)學(xué)部，福建 廈門 361000

圍絕經(jīng)期是指婦女從明顯月經(jīng)失調(diào)到完全絕經(jīng)后1年的時(shí)期[1]。這一時(shí)期隨著性激素水平的明顯下降，出現(xiàn)骨量流失、骨微結(jié)構(gòu)的變化，最終導(dǎo)致絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。我國(guó)50歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率女性為20.7%。據(jù)2006年資料統(tǒng)計(jì)，中國(guó)骨質(zhì)疏松癥的患者近7 000萬(wàn)，骨量減少者超過(guò)2億，現(xiàn)在已遠(yuǎn)超過(guò)上述數(shù)據(jù)[2]。骨量減少為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的前期，多發(fā)生于圍絕經(jīng)期，如果不及時(shí)對(duì)低骨量進(jìn)行干預(yù)，最終骨結(jié)構(gòu)將發(fā)生不可逆性病變。本研究通過(guò)對(duì)圍絕經(jīng)期骨量減少女性給予骨健康基本補(bǔ)充劑聯(lián)合運(yùn)動(dòng)、生活方式干預(yù)，探討延緩絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松發(fā)生、發(fā)展的措施。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

將2017年6月至12月間在廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院健康醫(yī)學(xué)部體檢的至少連續(xù)3個(gè)月月經(jīng)不規(guī)律及停經(jīng)在1年之內(nèi)的45～55歲女性作為觀察對(duì)象。采用Lunar雙能X線骨密度儀檢測(cè)受試者腰椎、雙側(cè)股骨頸、雙側(cè)髖部骨密度(bone mineral density，BMD)，根據(jù)1994年WHO對(duì)于骨量減少的診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨密度T值低于同性別正常人群峰值骨量1～2.5 SD的體檢者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)期吸煙人群，患有自身免疫性疾病、臨床甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥、臨床甲狀腺機(jī)能減退癥、糖尿病、嚴(yán)重肝腎功能不全，接受過(guò)腫瘤放化療以及肢體活動(dòng)受限、認(rèn)知功能障礙的患者。

1.2 方法

1.2.2分組：根據(jù)患者自愿入組的原則將所有骨量減少者分為兩組，均測(cè)量身高、體重、血壓，并于清晨安靜狀態(tài)抽血檢測(cè)空腹血糖、糖化血紅蛋白、肝功能、腎功能、甲狀腺功能，以上標(biāo)本均在廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院臨床檢驗(yàn)中心完成檢測(cè)。觀察組按照健康醫(yī)學(xué)部的管理方案，給予生活方式改變、飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練指導(dǎo)，并給予2017年原發(fā)性骨質(zhì)疏松診治指南推薦的骨健康基本補(bǔ)充劑[3]作為基礎(chǔ)治療。對(duì)照組患者僅給予生活方式改變、飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整及適度運(yùn)動(dòng)的健康指導(dǎo)建議。其中觀察組265人，對(duì)照組196人，兩組患者每6個(gè)月復(fù)查腰椎和股骨頸、髖部骨密度(bone mineral density,BMD)、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、四肢肌肉含量、全身脂肪含量、骨轉(zhuǎn)化標(biāo)志物[骨1型膠原交聯(lián)羧基末端肽(?-CTX)、骨鈣素(BGP)、甲狀旁腺素(PTH)、總骨I型膠原N端肽(PINP)、25-羥基維生素D3(25-OHD3)]。連續(xù)觀察12個(gè)月。

1.2.3干預(yù)內(nèi)容：生活方式方面，改變久坐的習(xí)慣，避免吸入二手煙、碳酸類飲料攝入，每日滿足30 min的日照時(shí)間；飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整方面，建議患者每日攝入牛奶300 mL、蛋白質(zhì)0.8～1.0 g/kg、深色蔬菜200 g；運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方面，要求患者根據(jù)個(gè)人情況選擇游泳、健步走、負(fù)重運(yùn)動(dòng)等肌肉耐力訓(xùn)練，每周至少4次，每次30～40 min;骨健康基本補(bǔ)充劑攝入方面為每日元素鈣(碳酸鈣)500 mg，同時(shí)給予1-羥基維生素D3(阿法骨化醇)每日0.25 μg。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

兩組觀察對(duì)象一般資料比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。兩組對(duì)象觀察6個(gè)月、12個(gè)月后，觀察組脫落9例，對(duì)照組脫落12例。組內(nèi)比較：與干預(yù)前比，觀察組的全身肌肉含量、腰椎骨密度、25-OHD3水平升高；體質(zhì)量、體重指數(shù)、全身脂肪含量、甲狀旁腺素水平下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與干預(yù)前比較，對(duì)照組甲狀旁腺素、骨1型膠原交聯(lián)羧基末端肽水平升高；25-OHD3、腰椎骨密度降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他各項(xiàng)無(wú)明顯變化。組間比較：觀察組干預(yù)后腰椎骨密度、全身肌肉含量、25-OHD3較對(duì)照組有增加，而體質(zhì)量、體重指數(shù)、全身脂肪含量、骨1型膠原交聯(lián)羧基末端肽、甲狀旁腺素水平較對(duì)照組降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表1 兩組觀察對(duì)象一般資料的比較 Table 1 Comparison of general data between the subjects of two

表2 兩組觀察對(duì)象干預(yù)前后骨密度、骨代謝指標(biāo)、體成分的比較Table 2 Comparison of bone mineral density,bone metabolism indexes and body composition between the two groups before and after

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減少、骨組織微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加和易于骨折為特征的代謝性骨病，同時(shí)可伴有肌肉萎縮。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausal osteoporosis，PMOP)的啟動(dòng)因素是增齡性卵巢功能衰退導(dǎo)致的雌激素、雄激素水平的下降。年齡增加也可出現(xiàn)腸道維生素D吸收障礙以及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。Scharla等【4】通過(guò)對(duì)50～80歲正常女性的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，校正了年齡和BMI因素后，25-OHD3與股骨近端BMD的相關(guān)性持續(xù)存在。即在正常范圍內(nèi)，中度低水平的25-OHD3也通過(guò)增加骨吸收導(dǎo)致骨量減少。

一項(xiàng)社區(qū)研究【5】發(fā)現(xiàn)，給予強(qiáng)化鈣牛奶補(bǔ)鈣之后，絕經(jīng)5年以下的婦女脊柱骨丟失率比正常飲食組減少1.76%，骨吸收指標(biāo)羥脯氨酸和脫氧吡啶啉也明顯低于常規(guī)飲食組。以上研究提示老年女性血清25-OHD3水平的下降能夠誘導(dǎo)骨吸收增加，而補(bǔ)充鈣劑可以降低骨吸收的水平并延緩骨丟失。本研究在給予碳酸鈣和阿法骨化醇后血清25-OHD3有明顯提升，而甲狀旁腺素和骨1型膠原交聯(lián)羧基末端肽較治療前有明顯下降，提示外源性補(bǔ)充維生素D可以抑制繼發(fā)性的甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，從而降低骨吸收，這也與上述研究相符合。

雌激素減少對(duì)破骨細(xì)胞的抑制作用減弱，出現(xiàn)骨吸收和骨形成均增強(qiáng)，骨重建加速，但最終骨丟失大于骨形成，導(dǎo)致骨強(qiáng)度下降，骨量減少。雌激素減少還降低骨骼對(duì)于力學(xué)刺激的敏感性，使骨骼呈現(xiàn)類似于廢用性骨丟失的病理變化[6]。Garnero等【7】對(duì)653名健康女性進(jìn)行的橫斷面研究中發(fā)現(xiàn)，月經(jīng)不規(guī)則、血清卵泡刺激素(FSH)升高的圍絕經(jīng)期婦女骨轉(zhuǎn)換開(kāi)始增加，絕經(jīng)后骨形成和骨吸收指標(biāo)分別增加37%～52%、79%～97%。另有研究【8】也報(bào)道圍絕經(jīng)期破骨和成骨活性均有增強(qiáng)，并且與絕經(jīng)后相比，骨轉(zhuǎn)化標(biāo)志物在圍絕經(jīng)期增加幅度更大。本次研究中也發(fā)現(xiàn)隨著時(shí)間延長(zhǎng)，對(duì)照組破骨功能標(biāo)志物骨1型膠原交聯(lián)羧基末端肽水平明顯升高，治療組上述指標(biāo)沒(méi)有隨著時(shí)間延長(zhǎng)而有明顯變化，提示圍絕經(jīng)期骨轉(zhuǎn)換增強(qiáng)，干預(yù)治療可以延緩圍絕經(jīng)期的骨轉(zhuǎn)換。本研究中兩組女性的成骨細(xì)胞活性產(chǎn)物骨鈣素及總骨I型膠原N端肽水平略有升高，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與觀察時(shí)間較短或抽樣的年齡結(jié)構(gòu)不同有關(guān)。

Recker等【9】在對(duì)75名年齡大于46歲的女性歷時(shí)9.5年的觀察中發(fā)現(xiàn)，由于雌激素缺乏導(dǎo)致腰椎、全身總體骨礦物質(zhì)、髖部的骨丟失率分別為10.50 %、7.73 %和5.30 %，與髖部和全身骨丟失相比，更年期雌激素缺乏對(duì)脊柱骨丟失可能更為關(guān)鍵。本研究也發(fā)現(xiàn)對(duì)照組在12個(gè)月后腰椎骨密度進(jìn)一步降低，而股骨頸和髖部骨密度無(wú)明顯改變。提示更年期有可能先出現(xiàn)腰椎骨量或整個(gè)脊柱骨量的丟失。

年齡相關(guān)的腎上腺源性雄激素減少誘發(fā)肌肉減少，而肌少癥和體力活動(dòng)減少造成骨骼負(fù)荷減少，會(huì)使骨吸收增加；增齡和不良的生活方式使骨基質(zhì)中的膠原蛋白發(fā)生非酶促糖基化造成骨強(qiáng)度下降[10-11]。已有較多的臨床研究[12-13]證實(shí)有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻抗運(yùn)動(dòng)可以延緩肌肉減少癥的發(fā)生發(fā)展，進(jìn)而可以減少骨質(zhì)疏松跌倒風(fēng)險(xiǎn)。本研究中觀察組的結(jié)果也顯示，進(jìn)行規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻抗運(yùn)動(dòng)后體重指數(shù)下降，同時(shí)全身肌肉組織含量較干預(yù)前和對(duì)照組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的改善。而單純通過(guò)飲食調(diào)整和生活方式干預(yù)難以改變體內(nèi)維生素D進(jìn)行性減少和繼發(fā)性甲狀旁腺素增高，提示圍絕經(jīng)期骨量減少人群應(yīng)給予骨健康基本補(bǔ)充劑。

本研究中多方位干預(yù)管理對(duì)于延緩圍絕經(jīng)期骨量減少的病情發(fā)展起到了積極作用，但絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥是一個(gè)慢性復(fù)雜發(fā)展的過(guò)程，由于觀察時(shí)間相對(duì)較短，因此在結(jié)論上存在一定局限性，仍有待進(jìn)一步開(kāi)展更加深入、嚴(yán)密的研究。