王利 王建儒 張偉 吳利秋 葛輝*

1.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院保健科，廣東 廣州 510080

2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱外科，廣東 廣州 510080

3.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院外科門診，廣東 廣州 510080

骨質(zhì)疏松可導(dǎo)致椎體、髖部或腕部骨折，而絕經(jīng)后女性更易發(fā)生[1]。一旦發(fā)生髖部骨折，1年內(nèi)的死亡率大約為20%[2]，患者大多采取積極的外科治療。然而，骨質(zhì)疏松性椎體骨折的癥狀輕微或隱匿，短期的死亡率相對較低，其治療容易被患者忽視。研究[3]發(fā)現(xiàn)，椎體骨折亦可增加死亡率。因此，早期診斷、積極預(yù)防骨質(zhì)疏松非常重要。骨質(zhì)疏松性骨折導(dǎo)致的軀體、心理及社會后果，將嚴重影響其健康相關(guān)的生存質(zhì)量(HRQOL)[4]。

骨密度是診斷骨質(zhì)疏松、評價其治療效果以及預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折的重要標準。由于二維成像存在測量誤差，不能反映出骨的質(zhì)量。目前，臨床上廣泛采用WHO制定的骨密度相對值(T值)來判斷骨質(zhì)疏松和骨量減少。骨密度隨著年齡、性別及種族的不同而變化，了解不同人群骨密度和相應(yīng)的臨床特征，有助于預(yù)測骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的公共衛(wèi)生問題。醫(yī)務(wù)人員基數(shù)龐大，是一特殊群體，長期室內(nèi)高強度工作，作息不規(guī)律，其骨密度及相關(guān)衛(wèi)生狀況如何，目前較少報道。

因此，本研究從關(guān)注女性及醫(yī)務(wù)人員健康的角度，在醫(yī)務(wù)人員中選取絕經(jīng)后女性，檢測其骨密度，分析骨質(zhì)疏松和骨量減少的發(fā)生率、骨密度與椎體骨折及EQ-5D的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 材料

此研究是單中心橫向研究。絕經(jīng)后醫(yī)務(wù)人員來自2017年6月至2019年6月在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院保健門診、脊柱外科門診和普通外科門診隨機抽取的216例受試者。經(jīng)醫(yī)院倫理評審委員會通過，所有受試者均簽署書面知情同意書。納入標準：在職或退休返聘的醫(yī)務(wù)人員，年齡≥50歲的絕經(jīng)后女性，末次月經(jīng)至入選時的間隔大于12個月。排除標準：年齡≥80歲；經(jīng)歷過高能創(chuàng)傷如交通事故等；最近6個月內(nèi)患非椎骨骨折；認知能力下降致不能完成調(diào)查問卷者；第一至第四腰椎骨折伴內(nèi)置鋼板影響正常讀片者。

1.2 方法

1.2.1受試者基本信息：受試者初次就診時進行體格檢查，記錄其年齡、身高、體重、絕經(jīng)年限、母系(母親、兄弟姐妹)骨質(zhì)疏松家族史、母系(母親、兄弟姐妹)骨質(zhì)疏松性骨折(低能性骨折和無癥狀骨折)家族史、居住狀況(地址、住宅便利設(shè)施、有無家人陪伴等)、吸煙指數(shù)和飲酒量，伴隨的疾病如高血壓病、糖尿病、高膽固醇血癥、骨質(zhì)疏松癥、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、伴跛行的膝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)炎、帕金森病、未治療的白內(nèi)障等。詳細記錄最近一年的外傷、跌倒和背痛時的誘因、位置和治療措施。

1.2.2骨密度檢測：使用雙能X線吸光測定儀(DXA)檢測椎體骨密度，如果近3個月做過此項檢查，數(shù)據(jù)可代替使用。操作嚴格遵循DXA說明進行。骨密度值用T表示，是一相對值，表示高于或低于同性別正常成人骨量峰值平均數(shù)的標準差倍數(shù)。根據(jù)T值不同，分為骨量正常組(T≥-1.0)、骨量減少組(-2.5

1.2.3平面X線攝影術(shù)：受試者采取胸腰椎正側(cè)位，放射科醫(yī)師用平面X線攝影術(shù)檢測其椎體骨折的發(fā)生情況。根據(jù)Genant半定量法[5]測定每個椎體變形程度，記錄其癥狀，進一步評估椎體骨折及骨密度。椎體骨折變形程度分為正常(0級)、輕度變形(1級，20%～25%高度壓縮)、中度變形(2級，25%～40%高度壓縮)、重度變形(3級，超過40%高度壓縮)。比較正常組、骨量減少組和骨質(zhì)疏松組椎體壓縮性骨折的百分比；比較有/無骨質(zhì)疏松壓縮性骨折的椎體平均骨密度；比較有疼痛癥狀的椎體骨折、無癥狀的椎體骨折和無椎體骨折的平均骨密度。

1.2.4EQ-5D與骨密度的關(guān)系：EQ-5D即歐洲五維健康量表，是衡量生活質(zhì)量的一個標準化工具，包括健康描述系統(tǒng)和直觀模擬評分量表(VAS)。其中健康描述系統(tǒng)包括活動能力、自理能力、日?；顒?、疼痛或不舒服、焦慮或抑郁五個維度，每個維度包括沒有困難(1級)、有點困難(2級)、非常困難(3級)三個等級。VAS是一垂直的、長20 cm的視覺模擬標尺，最頂端是100分，代表最好健康狀況，最低端是0分，代表最差健康狀況。根據(jù)EQ-5D衛(wèi)生狀況權(quán)衡值，計算受試者的EQ-5D評分[6]，分析EQ-5D與骨密度的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件，計量數(shù)據(jù)用平均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料用百分數(shù)或率表示，統(tǒng)計分析采取單因素方差分析、t檢驗和卡方檢驗，P<0.05表示具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受試者一般信息

入選216例受試者，平均年齡(60.7±7.3)歲，50+組、60+組、70+組分別占39.4%、37.5%、23.1%，平均身高為(156.3± 4.7) cm，平均體重為(59.1 ±7.3)kg，平均體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)為(24.3±2.7)kg/m2，平均絕經(jīng)年齡為(49.4 ±5.3)歲，平均絕經(jīng)持續(xù)時間為(13.8 ±7.9)年。

2.2 骨密度和T值比較

通過雙能X線骨密度測量儀檢測受試者骨密度。椎體的平均骨密度及平均T值分別為0.854 g/cm2，-2.11；正常骨量組、骨量減少組及骨質(zhì)疏松組分別占27%，35%，38%；隨著年齡的增長，不同年齡組的骨密度及T值明顯下降(P<0.01)。見表1。

表1 不同年齡段絕經(jīng)后醫(yī)務(wù)人員椎體骨密度和T值比較Table 1 Comparison of vertebral BMD and T-scores in the medicalpostmenopausal women among different age groups

2.3 骨密度與椎體骨折的關(guān)系

根據(jù)骨密度T值評估椎體壓縮性骨折情況，發(fā)現(xiàn)隨著T值的降低，椎體壓縮性骨折的患病率明顯升高(P<0.05)；骨量正常組、骨量減少組和骨質(zhì)疏松組椎體骨質(zhì)疏松性骨折的患病率分別為28%、42%和53%(圖1)。此外，無論是否出現(xiàn)背痛，伴有骨質(zhì)疏松性椎體骨折的骨密度及T值明顯低于無骨折組(P<0.01，圖2 A～圖2B)；椎體骨折伴疼痛癥狀的椎體骨密度明顯低于無癥狀的骨折患者(P<0.01)，而無癥狀骨折的椎體骨密度明顯低于無骨折的患者(P<0.01，圖3)。

2.4 骨密度與椎體骨折的變形程度

發(fā)現(xiàn)正常組的椎體骨密度明顯高于Genant表中1級(輕度)、2級(中度)和3級(重度)的骨密度(P<0.01)；然而，1級椎體的骨密度與2級和3級的骨密度相比，無明顯差異(圖4)。

圖2 絕經(jīng)后醫(yī)務(wù)人員椎體骨質(zhì)疏松性骨折的平均骨密度、平均T值比較 A:椎體平均骨密度；B:椎體平均T值。注：與無骨折組比較，*P<0.01。Fig.2 Comparison of the mean BMD/T-score in the medical postmenopausal women with/without osteoporotic vertebral compression fracture

2.5 骨密度與EQ-5D的關(guān)系

EQ-5D受試者所對應(yīng)的骨密度值及VAS值見表2，與2級(有點困難)、3級(非常困難)水平相比，1級(沒有困難)受試者的椎體平均骨密度無明顯變化(P>0.05)，但1級的VAS明顯升高(P<0.05)。

圖1 絕經(jīng)后醫(yī)務(wù)人員不同骨量的椎體骨質(zhì)疏松性骨折患病率比較Fig.1 Comparison of the incidence of osteoporotic vertebral compression fracture in the medical postmenopausal women with different bone mass注：與骨量正常組比較，*P<0.05；與骨量減少組比較，#P<0.05。

圖3 絕經(jīng)后醫(yī)務(wù)人員不同癥狀椎體骨質(zhì)疏松性骨折的平均骨密度比較注：與無骨折組比較，*P<0.01；與無癥狀骨折組比較，#P<0.01。Fig.3 Comparison of the mean BMD in the medical postmenopausal women with different symptoms osteoporotic vertebral compression fracture

圖4 絕經(jīng)后醫(yī)務(wù)人員不同變形程度的椎體平均骨密度比較注：與正常組比較，*P<0.01。Fig.4 Comparison of the mean BMD in the medical postmenopausal women with different vertebral deformity grades

表2 絕經(jīng)后醫(yī)務(wù)人員不同EQ-5D的椎體平均骨密度(BMD)與VAS之間的比較Table 2 Comparison of the average vertebral BMD and VAS in the medical postmenopausal women with different EQ-5D

3 討論

女性絕經(jīng)之后，由于雌激素水平逐漸降低，破骨細胞功能增強，導(dǎo)致骨質(zhì)分解增加，從而引起骨密度下降。醫(yī)務(wù)人員長期從事室內(nèi)高強度工作、作息不規(guī)律、缺乏日曬和運動等因素均影響其骨骼健康。本研究結(jié)果顯示，50+～70+歲的絕經(jīng)后醫(yī)務(wù)人員，其骨密度隨著年齡的增大而降低，說明年齡是骨質(zhì)疏松發(fā)生的一重要危險因素。與其它普通人群研究結(jié)果相似[7]，略高于同行業(yè)醫(yī)務(wù)人員的骨密度分析[8]。

絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松風(fēng)險較男性及未絕經(jīng)女性更大，發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險亦更高，其中最常見為椎體骨折[1]。骨質(zhì)疏松性骨折可引起嚴重的癥狀，在椎體壓縮性骨折患者中也可無癥狀。本研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后醫(yī)務(wù)人員患有癥狀性椎體壓縮性骨折的骨密度明顯低于無癥狀骨折組，而無癥狀骨折組的骨密度明顯低于無骨折組。因此，隨著骨密度的降低，絕經(jīng)后醫(yī)務(wù)人員椎體壓縮性骨折的患病率明顯升高。

骨密度與椎體變形程度相關(guān)[9]。本研究結(jié)果顯示，絕經(jīng)后醫(yī)務(wù)人員椎體變形程度越重，骨密度水平越低。骨密度降低可加速椎體壓縮性骨折；其值越低，沖擊力越易造成椎體變形。對于脊柱后凸，相同的沖擊力還可持續(xù)作用于胸椎或腰椎。伴有胸腰椎交界段骨折和上終板骨折的骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者發(fā)生嚴重后凸畸形的風(fēng)險更高[10]，從而形成惡性循環(huán)。因此，中國原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)[11]指出，當患者身高縮短2 cm以上，無論是急性還是漸進，均應(yīng)進行脊柱影像學(xué)檢查，以明確是否有新椎體骨折發(fā)生。

椎體塌陷、變形導(dǎo)致患者出現(xiàn)持續(xù)疼痛，日常活動受限，生活質(zhì)量下降[12]。影響骨質(zhì)疏松進展的危險因素之一是體育活動的減少[13]。體育活動如步速、步長和握力增加，骨密度亦增加，其與健康和影響生活質(zhì)量的疼痛相關(guān)[14]。EQ-5D是評估生活質(zhì)量的有效指標。本研究中，可能由于樣本量小的原因，EQ-5D不同級別維度間的骨密度沒有表現(xiàn)出明顯差異，但1級的VAS評分明顯升高，說明VAS評分更加靈敏，是評估人群健康的重要工具。新近研究[15]顯示，絕經(jīng)后女性骨密度降低與嚴重內(nèi)分泌和代謝紊亂相關(guān)，與較高的貝克抑郁評分、抑郁癥的高發(fā)病率及其嚴重程度呈正相關(guān)[16]，還與左心功能下降和冠心病相關(guān)[17]，這些均影響患者的生活質(zhì)量，促使骨質(zhì)疏松癥的進展。2018中國骨質(zhì)疏松和骨礦物鹽疾病專家共識亦提倡多部門合作，建立合理的骨質(zhì)疏松疾病管理模式，從而改善患者生活質(zhì)量[18]和降低死亡率[19]。

本研究是單中心橫向研究，存在一些限制，醫(yī)務(wù)受試者均來自中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院保健門診、脊柱外科門診和普通外科門診，樣本量偏小，設(shè)計中沒有納入飲食習(xí)慣、伴隨疾病等影響因素，不能全面準確反映絕經(jīng)后醫(yī)務(wù)人員的骨密度特征。后期需大樣本、多中心深入合作，為醫(yī)務(wù)人員健康提供更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

總之，絕經(jīng)后醫(yī)務(wù)人員骨密度與椎體骨折存在相互關(guān)系，隨著骨密度的降低，骨質(zhì)疏松和椎體骨折的患病率明顯升高，生活質(zhì)量亦明顯下降，臨床中應(yīng)積極治療骨質(zhì)疏松，預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生。