賀志敬，趙文興

(鞏義市人民醫(yī)院 a.普通外科;b.泌尿外科，河南 鄭州 451200)

膽管結(jié)石是一種常見的膽石癥類型，臨床表現(xiàn)主要為腹部疼痛、絞痛、脹痛，嚴重影響患者的健康及生活質(zhì)量[1]。隨著膽道鏡技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用，利用膽道鏡引導(dǎo)、定位結(jié)石可取出大多數(shù)結(jié)石，改善患者癥狀，但無法有效清除難取性結(jié)石。傳統(tǒng)治療方法為開腹手術(shù)，切口大，術(shù)后恢復(fù)慢，治療效果欠佳[2]。微創(chuàng)外科手術(shù)可縮小手術(shù)切口，優(yōu)化機體內(nèi)環(huán)境，緩解炎癥反應(yīng)，逐漸成為臨床常用治療方式。本研究旨在分析腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下鈥激光碎石術(shù)治療膽管結(jié)石的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年3月至2019年3月鞏義市人民醫(yī)院收治的65例膽管結(jié)石患者，按照手術(shù)方式分為開腹手術(shù)組(32例)和腹腔鏡組(33例)。開腹手術(shù)組：男18例，女14例；年齡22～75歲，平均(48.23±12.56)歲；疾病類型為雙側(cè)膽管結(jié)石11例，右側(cè)膽管結(jié)石13例，合并膽總管結(jié)石8例。腹腔鏡組：男21例，女12例；年齡21～74歲，平均(47.38±12.79)歲；疾病類型為雙側(cè)膽管結(jié)石14例，右側(cè)膽管結(jié)石12例，合并膽總管結(jié)石7例。兩組患者性別、年齡、疾病類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)?；颊咦栽竻⑴c本研究并簽署知情同意書。本研究經(jīng)鞏義市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準納入標準：經(jīng)CT、彩超、核磁共振等檢查確認為膽管結(jié)石。排除標準：(1)肝、腎功能障礙；(2)凝血功能障礙；(3)膽道感染；(4)心力衰竭。

1.3 手術(shù)方法開腹手術(shù)組患者接受開腹聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)：患者全身麻醉，常規(guī)開腹，切除膽囊，切開膽囊總管，使纖維膽道鏡進入1、2、3級膽管，探查結(jié)石，用網(wǎng)籃、取石鉗清除結(jié)石，若結(jié)石較大則留置T型管，炎癥消退后在膽道鏡下經(jīng)T型管取石。腹腔鏡組患者接受腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下鈥激光碎石術(shù)：患者全身麻醉，平臥，在腹腔鏡下切除膽囊，于劍突下1 cm鉆孔，把取石鉗插入膽總管，取出易清除的大塊結(jié)石，在膽管內(nèi)置入粗導(dǎo)尿管，以60 mL注射器進行高野沖洗，溢出碎石；在膽總管內(nèi)置入纖維膽道鏡，探查內(nèi)部情況，嘗試使用網(wǎng)籃取出小結(jié)石，使纖維膽道鏡進入2、3級膽管，把鈥激光光導(dǎo)纖維經(jīng)膽道鏡貼緊難取性結(jié)石邊緣，光纖頭露出膽道鏡>1.5 cm，避免損傷膽道鏡；參照結(jié)石堅硬度、性狀調(diào)整鈥激光能量、脈沖頻率、輸出功率；鈥激光從結(jié)石邊緣碎石，縮小結(jié)石體積后采用網(wǎng)籃或?qū)Ч軟_洗取石；碎石過程中經(jīng)膽道鏡注水口加壓，提高清晰度，保護膽管，若膽管狹窄則切開，暴露結(jié)石；手術(shù)結(jié)束前再次沖洗膽道，以確定是否殘留碎石。

1.4 觀察指標(1)手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間。(2)疼痛程度：術(shù)后12 h、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d以視覺模擬評分量表(visual analogue scale，VAS)評定患者疼痛程度，總分0～10分，得分與疼痛程度呈正相關(guān)。(3)結(jié)石取出率、并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間腹腔鏡組肛門排氣時間、手術(shù)時間、住院時間均短于開腹手術(shù)組，術(shù)中出血量少于開腹手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標比較

2.2 疼痛程度術(shù)后12 h、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d腹腔鏡組VAS評分均低于開腹手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時間 VAS評分比較分)

2.3 結(jié)石取出率、并發(fā)癥發(fā)生率開腹手術(shù)組結(jié)石取出24例，感染4例，腸道出血3例，膽瘺1例，術(shù)后疼痛1例；腹腔鏡組結(jié)石取出32例，感染1例，腸道出血1例。腹腔鏡組結(jié)石取出率為96.97%(32/33)，高于開腹手術(shù)組的75.00%(24/32)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.861，P=0.028)。腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率為6.06%(2/33)，低于開腹手術(shù)組的28.13%(9/32)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.626，P=0.018)。

3 討論

膽管結(jié)石具有病情復(fù)雜、發(fā)病率高等特點。調(diào)查顯示，我國膽結(jié)石患病率為0.9%～10.1%，其中約30%患者的結(jié)石存在于膽管中，若未得到及時治療，可導(dǎo)致結(jié)石阻塞膽道，引發(fā)急性化膿性膽管炎[3]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)雖可一定程度上清除結(jié)石，改善患者癥狀，但其對部分嵌頓結(jié)石等難取性結(jié)石治療效果欠佳，術(shù)后殘石率較高，易導(dǎo)致復(fù)發(fā)，故如何提高結(jié)石清除率、改善膽道梗阻、降低術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險是目前臨床研究的重點[4]。

鈥激光屬于一種新型手術(shù)激光類型，其波長為2 100 nm，可通過軟光纖傳送到患者體內(nèi)，脈沖時間約為0.125 ms，人體組織穿透度較低，故可有效降低對機體周圍組織的熱損傷程度；能完全打碎結(jié)石，促進難取性結(jié)石的清除，進而達到取石效果[5]。利用鈥激光可切除狹窄的膽道，解除取石障礙，同時結(jié)合膽道鏡定位、引導(dǎo)作用，有助于實現(xiàn)準確碎石、取石，以提高結(jié)石取出率[6]。腹腔鏡術(shù)式是目前臨床常見的微創(chuàng)手術(shù)方式，其切口小，術(shù)中出血量少，可減輕組織損傷，有助于患者術(shù)后恢復(fù)[7]。陳輝等[8]研究指出，針對繼發(fā)性、膽囊管>4 mm的膽總管結(jié)石患者，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽囊管鈥激光碎石術(shù)是一種有效的治療方案，能避免膽總管及其周圍組織損傷，維持膽道完整性，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組肛門排氣時間、手術(shù)時間、住院時間均短于開腹手術(shù)組，術(shù)中出血量少于開腹手術(shù)組，術(shù)后12 h、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d VAS評分均低于開腹手術(shù)組，可見腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下鈥激光碎石術(shù)治療膽管結(jié)石可縮短手術(shù)時間，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，降低術(shù)后疼痛感，有助于患者術(shù)后恢復(fù)。本研究結(jié)果還顯示，腹腔鏡組結(jié)石取出率高于開腹手術(shù)組，并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹手術(shù)組，提示腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下鈥激光碎石術(shù)治療膽管結(jié)石能提高結(jié)石取出率，且并發(fā)癥少。同時，行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下鈥激光碎石術(shù)還需注意：鑄型結(jié)石、結(jié)石嵌頓及結(jié)石遠端、周邊空間有限等難取性結(jié)石宜行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下鈥激光碎石術(shù)；操作過程中將鈥激光的光導(dǎo)纖維頭貼緊結(jié)石中心位置，避免其接觸膽管壁，并持續(xù)向膽管注水，可有效保持視野清晰，預(yù)防膽管損傷；術(shù)后若殘存結(jié)石，留置T管，方便再次清除結(jié)石；碎石期間光導(dǎo)纖維頭超出膽道鏡>1.5 cm，可以預(yù)防膽道損傷。

綜上所述，對膽管結(jié)石患者采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下鈥激光碎石術(shù)治療，手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，疼痛輕，并發(fā)癥少，結(jié)石取出率高，有助于患者術(shù)后恢復(fù)。