文/喻丹 錢(qián)招昕 潘頻華 李麗 張麗娜 劉龍飛

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院在支援武漢新冠肺炎救治工作中，探索了一套臨時(shí)救治病區(qū)的管理模式，以期為未來(lái)突發(fā)公共事件醫(yī)療救治工作提供參考。

2019年末，由新型冠狀病毒引發(fā)的肺炎迅速蔓延，為迅速控制疾病，保障人民群眾生命健康，全國(guó)各地醫(yī)院緊急組建醫(yī)療救援隊(duì)前往湖北支援，在各定點(diǎn)醫(yī)院建立臨時(shí)病區(qū)，開(kāi)展新冠肺炎的救治。在這種接近戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)的情況下疫區(qū)醫(yī)院臨時(shí)病區(qū)如何有序運(yùn)轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)快速、有效救治患者的目標(biāo)，是每支外來(lái)醫(yī)療隊(duì)面臨的共同 問(wèn)題。

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院在武漢協(xié)和醫(yī)院西院區(qū)參與了重癥新冠肺炎患者的救治工作，探索并和構(gòu)建了以提升治愈率和確保醫(yī)護(hù)“零感染”兩大目標(biāo)為核心，以團(tuán)隊(duì)溝通、質(zhì)量控制、職業(yè)防護(hù)、心理支持、后勤保障五個(gè)相互關(guān)聯(lián)運(yùn)行機(jī)制為支撐和保障的創(chuàng)新性臨時(shí)病區(qū)管理模式，初步形成了一套突發(fā)公共衛(wèi)生事件臨時(shí)病區(qū)的管理模式，為未來(lái)突發(fā)公共事件醫(yī)療救治工作提供參考。

臨時(shí)病區(qū)的特點(diǎn)及管理目標(biāo)

臨時(shí)病區(qū)是為應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件而緊急組建的臨時(shí)性醫(yī)療救治單元，與常規(guī)病區(qū)存在極大差異。一方面，病區(qū)面對(duì)的是完全陌生的環(huán)境、陌生的疾病，由不同專科、不同單位的人員臨時(shí)組隊(duì)，人員之間的專業(yè)差異、文化差異、理念差異不可避免，給病區(qū)管理帶來(lái)很大的困難。另一方面，在物資緊張、人手不足的背景下，醫(yī)療隊(duì)與進(jìn)駐醫(yī)院之間的溝通、醫(yī)療隊(duì)與醫(yī)療隊(duì)之間的協(xié)調(diào)等方面的問(wèn)題，使得臨時(shí)病區(qū)存在極大的無(wú)序風(fēng)險(xiǎn)。

這種情況下，醫(yī)療隊(duì)必須因地制宜、迅速高效地建立合理、簡(jiǎn)明、便捷的流程、規(guī)范、制度，并快速落實(shí)。否則就難以避免混亂和疏漏，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員與患者均處于不安全狀態(tài)。所以，快速有效地建立醫(yī)療隊(duì)所運(yùn)行的臨時(shí)病區(qū)的小系統(tǒng)是快速實(shí)現(xiàn)救治功能的關(guān)鍵。

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院第三批援鄂醫(yī)療隊(duì)由30名醫(yī)生與100名護(hù)士組成，醫(yī)生主要來(lái)自呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染科、中西結(jié)合科、腎內(nèi)科、急診科、風(fēng)濕免疫科、心血管內(nèi)科、血液科、內(nèi)分泌科，其中高級(jí)職稱占60%。護(hù)理團(tuán)隊(duì)來(lái)自全院多個(gè)?？谱o(hù)理單元。醫(yī)療隊(duì)的目標(biāo)有兩個(gè)：一是救治患者，提高治愈率；二是自身防護(hù)，實(shí)現(xiàn)零感染。這兩個(gè)目標(biāo)都必須靠質(zhì)量管理來(lái)實(shí)現(xiàn)。醫(yī)療隊(duì)緊緊圍繞這兩大目標(biāo)進(jìn)行了病區(qū)管理模式的探索。

臨時(shí)病區(qū)質(zhì)量管理模式探索與實(shí)踐

湘雅醫(yī)療隊(duì)與駐地醫(yī)院完成對(duì)接之后，迅速建章立制高效開(kāi)展工作，成立核心管理團(tuán)隊(duì)，構(gòu)建了以提升治愈率和確?！傲愀腥尽眱纱竽繕?biāo)為核心，以相互關(guān)聯(lián)和支撐的五大運(yùn)行機(jī)制為核心內(nèi)容和保障的臨時(shí)病區(qū)管理模式，著重從團(tuán)隊(duì)溝通、后勤保障、質(zhì)量控制、職業(yè)防護(hù)、心理支持五大方面，制定和出臺(tái)了一系列制度、管理規(guī)范和操作流程要求，并在快速落實(shí)和執(zhí)行的過(guò)程中，不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、不斷總結(jié)和完善，從而初步形成了獨(dú)具特色的新型管理模式。

第一，團(tuán)隊(duì)溝通機(jī)制：快速建立信任，開(kāi)展團(tuán)隊(duì)協(xié)作。臨時(shí)組建的醫(yī)療隊(duì)成員來(lái)自不同?？疲瑘F(tuán)隊(duì)合作基礎(chǔ)薄弱。因此，建立順暢的團(tuán)隊(duì)溝通機(jī)制，快速建立信任是醫(yī)療隊(duì)當(dāng)務(wù)之急。面對(duì)新冠肺炎的高傳染性，醫(yī)療隊(duì)從建隊(duì)伊始就組建微信群，幫助隊(duì)員們快速熟悉伙伴融入集體。為避免群內(nèi)成員過(guò)多、信息量大導(dǎo)致的重要信息遺漏，信息傳達(dá)采取層級(jí)管理，重要通知由組長(zhǎng)落實(shí)到個(gè)人，必要時(shí)一對(duì)一電話溝通，以確保信息準(zhǔn)確快速高效傳達(dá)。同時(shí)，醫(yī)療隊(duì)中黨員占大部分，為充分發(fā)揮黨組織凝心聚力的優(yōu)勢(shì)，成立臨時(shí)黨總支，落實(shí)“三會(huì)一課”制度，規(guī)范開(kāi)展組織生活，進(jìn)一步增進(jìn)了解，凝聚力量、堅(jiān)定信心。

第二，后勤保障機(jī)制：設(shè)置專人專崗，確保物資供應(yīng)。“兵馬未動(dòng)糧草先行”，后勤保障是工作順利開(kāi)展的基礎(chǔ)。臨時(shí)病區(qū)面臨著患者病情危重復(fù)雜、醫(yī)護(hù)個(gè)人防控風(fēng)險(xiǎn)高等難題，資源消耗非常大，后勤保障工作難度大。醫(yī)療隊(duì)出發(fā)前，醫(yī)院應(yīng)急管理部門(mén)與后勤保障部門(mén)根據(jù)前線實(shí)際情況列出詳細(xì)清單配備了充足的物資隨行。臨時(shí)病區(qū)組建后，醫(yī)療隊(duì)配置專職管理人員，全面負(fù)責(zé)后勤保障工作，職責(zé)包括物資庫(kù)存盤(pán)點(diǎn)、物資申領(lǐng)與調(diào)度、防護(hù)物資與生活用品發(fā)放、用餐安排、通勤用車安排等職能，保障資源的及時(shí)供給與合理分配。醫(yī)院全力支持一線支援醫(yī)療隊(duì)的物資供應(yīng)，醫(yī)院應(yīng)急管理部門(mén)設(shè)置專人專線對(duì)接醫(yī)療隊(duì)，隨時(shí)為醫(yī)療隊(duì)提供物資補(bǔ)給。同時(shí)與所進(jìn)駐的醫(yī)院建立點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的溝通渠道與協(xié)調(diào)機(jī)制，就臨時(shí)病區(qū)運(yùn)行中需要院方支持的問(wèn)題保持順暢溝通，獲取有效支持。

第三，質(zhì)量控制機(jī)制：制度保障規(guī)范，狠抓醫(yī)療質(zhì)量。臨時(shí)病區(qū)從無(wú)到有，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)緊急上陣，沒(méi)有現(xiàn)成的診療方案指導(dǎo)，沒(méi)有完善的管理制度遵循，醫(yī)療質(zhì)量面臨巨大的考驗(yàn)。因此，建立起創(chuàng)新性、規(guī)范化、精細(xì)化的醫(yī)療質(zhì)量管理制度是臨時(shí)病區(qū)管理的重中之重。

一是職責(zé)明確的病區(qū)管理制度。醫(yī)療隊(duì)制定《協(xié)和西院湘雅病房醫(yī)療管理制度》，實(shí)行病區(qū)主任領(lǐng)導(dǎo)下的診療組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，設(shè)立四個(gè)醫(yī)生組，每組分管固定床位數(shù)。制定具體查房與交接班制度，每4小時(shí)換班。除了聚焦肺炎搶救外，同時(shí)積極做好合并癥的治療，力求降低病死率，并在治愈率上有所突破。診療方案調(diào)整由病區(qū)主任與診療組長(zhǎng)討論決定。每周四進(jìn)行聯(lián)合查房，并進(jìn)行疑難病例討論與臨時(shí)疑難危重病例討論。

二是統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)診療方案。鑒于新型冠狀病毒肺炎尚無(wú)特效治療藥物，主要在于病情的密切觀察、病情進(jìn)展的及時(shí)預(yù)警和綜合治療，標(biāo)準(zhǔn)診療方案經(jīng)醫(yī)療隊(duì)反復(fù)討論確定，并針對(duì)新型冠狀病毒肺炎的隔離特殊情況實(shí)施生活護(hù)理、缺氧突發(fā)事件預(yù)防護(hù)理、心理應(yīng)激護(hù)理、有創(chuàng)通氣專項(xiàng)護(hù)理。

三是簡(jiǎn)便易行的隔離病房查房制度。應(yīng)對(duì)突發(fā)重大傳染病建立的臨時(shí)病房均為隔離病房，所有物品均為污染物，醫(yī)護(hù)人員穿著厚重不透氣的防護(hù)服，查房過(guò)程體力消耗極大，為詳細(xì)問(wèn)診帶來(lái)極大不便。在隔離病房停留的時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)，容易增加感染的機(jī)會(huì)。湘雅醫(yī)療隊(duì)制定了簡(jiǎn)便易行的隔離病房查房制度，編制內(nèi)容詳盡的查房日志表格，運(yùn)用專用公共手機(jī)和公共賬號(hào)進(jìn)行信息傳送，分別設(shè)置病房?jī)?nèi)、外組并明確崗位職責(zé)，同時(shí)每日由教授查房確保醫(yī)療質(zhì)量，該模式確保記錄規(guī)范，避免信息遺漏，縮短查房時(shí)間，減少體力消耗和暴露風(fēng)險(xiǎn)，在推廣應(yīng)用中取得了良好的效果。

四是精準(zhǔn)化的重癥患者救治方案。極危重癥患者的救治對(duì)醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)性和技術(shù)性要求非常高，為了確?；颊甙踩?，降低死亡率，醫(yī)療隊(duì)秉承“集中患者、集中專家、集中資源、集中救治”原則，成立重癥患者臨時(shí)ICU，來(lái)集中管理極急危重癥患者。該臨時(shí)ICU按照湘雅醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科診治流程和管理方式，集中組織重癥和急診專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，做到精準(zhǔn)化治療和集中管理，更好地提高極危重癥患者的治療效果。

五是符合疾病特征的護(hù)理核心制度。圍繞新冠肺炎疾病特點(diǎn)，護(hù)理團(tuán)隊(duì)制定了隔離病區(qū)優(yōu)質(zhì)護(hù)理方案，在臨時(shí)病區(qū)實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理與值班交接班制度等護(hù)理核心制度，如晨間護(hù)理四部曲“一問(wèn)、二看、三做、四教”。定期召開(kāi)護(hù)理方案優(yōu)化討論會(huì)，在臨時(shí)病區(qū)如何優(yōu)化氣道管理、超聲導(dǎo)引穿刺、肺康復(fù)、正念心理護(hù)理等方案。

六是持續(xù)改進(jìn)的專項(xiàng)培訓(xùn)機(jī)制。病房根據(jù)疾病救治經(jīng)驗(yàn)與特征制定培訓(xùn)計(jì)劃，開(kāi)展針對(duì)性專題培訓(xùn)，如重癥患者管理、重癥NCP患者預(yù)警體系等。培訓(xùn)強(qiáng)調(diào)實(shí)操性，采用現(xiàn)場(chǎng)模擬演練的方式，理論結(jié)合實(shí)踐幫助隊(duì)員快速掌握技巧和方法，專題培訓(xùn)所學(xué)到的內(nèi)容可以馬上應(yīng)用于患者管理中。通過(guò)培訓(xùn)可以讓醫(yī)療隊(duì)更加規(guī)范、安全地管理重癥患者，以確保有效地救治和護(hù)理。

第四，職業(yè)防護(hù)機(jī)制：規(guī)范職業(yè)防護(hù)，保障醫(yī)護(hù)安全。為了保障醫(yī)護(hù)人員零感染，醫(yī)療隊(duì)制定了《湘雅新冠病毒肺炎職業(yè)安全防護(hù)策略》，涵蓋了“三階段職業(yè)安全防護(hù)培訓(xùn)”“設(shè)立個(gè)人防護(hù)裝備（PPE）專職崗位”“建立職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案”三個(gè)方面的內(nèi)容。編制《湘雅醫(yī)院援鄂醫(yī)療隊(duì)隊(duì)員須知事項(xiàng)》，對(duì)個(gè)人防護(hù)規(guī)定、進(jìn)出隔離艙流程規(guī)定、駐地衛(wèi)生要求、健康日?qǐng)?bào)告制度、預(yù)防用藥紀(jì)律、用餐要求、日常行為紀(jì)律等進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明規(guī)定。

第五，心理支持機(jī)制：全面支持鼓勵(lì)，醫(yī)患共克時(shí)艱。一方面制定員工關(guān)愛(ài)計(jì)劃。一線人員面對(duì)巨大的工作壓力，超負(fù)荷的工作強(qiáng)度，極易出現(xiàn)泄氣、恐懼、焦慮等負(fù)面情緒。醫(yī)院迅速啟動(dòng)員工關(guān)愛(ài)計(jì)劃（EAP），開(kāi)展心理評(píng)估、心理咨詢熱線、團(tuán)體心理輔導(dǎo)、隔離員工心理支持及對(duì)存在心理危機(jī)的員工一對(duì)一心理救助，做到早期預(yù)警、及時(shí)干預(yù)。在線上開(kāi)展正念減壓音頻訓(xùn)練和疫情相關(guān)的心理科普講座，同時(shí)制作了針對(duì)不同人群在疫情期間心理服務(wù)手冊(cè)。醫(yī)院宣傳部門(mén)在醫(yī)院官網(wǎng)開(kāi)設(shè)“眾志成城抗疫情”欄目，由專人與一線人員保持密切聯(lián)系，通過(guò)電話專訪、戰(zhàn)地日記、家屬來(lái)信等形式，宣傳正能量，給予一線隊(duì)員鼓勵(lì)與關(guān)愛(ài)，提供充分的社會(huì)支持。為了緩解醫(yī)療隊(duì)對(duì)家人的思念，醫(yī)院黨委探望一線職工家屬送去關(guān)懷與祝福，讓職工沒(méi)有后顧之憂。

另一方面，實(shí)施患者“臨時(shí)家屬”陪護(hù)策略。針對(duì)隔離病區(qū)傳染病患者出現(xiàn)的焦慮、恐懼、孤獨(dú)、消極等心理狀態(tài)特點(diǎn)，護(hù)理團(tuán)隊(duì)針對(duì)性地實(shí)施隊(duì)員一對(duì)一跟患者結(jié)對(duì)子，做“臨時(shí)家屬”的人文關(guān)懷護(hù)理，從生活上、心理上對(duì)患者加強(qiáng)支持。

臨時(shí)病區(qū)的管理模式思考與建議

截至3月5日24時(shí)，湘雅醫(yī)療隊(duì)在兩個(gè)病區(qū)累計(jì)收治確診患者131例，其中重癥患者131例（含危重癥15例），累計(jì)出院及好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出32例，死亡3例。醫(yī)療隊(duì)員無(wú)一感染。湘雅醫(yī)療隊(duì)制定的臨時(shí)病區(qū)管理模式為有效治療患者、嚴(yán)密保護(hù)隊(duì)員發(fā)揮了很好的作用，為其他醫(yī)療隊(duì)的醫(yī)療救治工作提供了很好的思路，給未來(lái)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對(duì)提供了可以參考的經(jīng)驗(yàn)。醫(yī)療隊(duì)實(shí)為醫(yī)院的縮影，為了確保醫(yī)院未來(lái)能有效應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件，提升救治水平，應(yīng)當(dāng)把握以下幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。

關(guān)鍵點(diǎn)一，固化質(zhì)量管理制度，確保醫(yī)療救治能力。突發(fā)公共衛(wèi)生事件最大的特點(diǎn)是突然發(fā)生以及對(duì)社會(huì)公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的可能性，包括重大傳染病、自然災(zāi)害、食物中毒等。應(yīng)急狀態(tài)下的疾病診治對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療水平和管理能力提出了更高的要求。因此，醫(yī)院務(wù)必以醫(yī)療質(zhì)量為生命線，常態(tài)化嚴(yán)抓質(zhì)量管理，制定明確的醫(yī)療核心制度與質(zhì)量管理制度，使質(zhì)量管理理念深入每一位職工內(nèi)心，確保醫(yī)護(hù)人員具有過(guò)硬的醫(yī)療技術(shù)和診療能力，在突發(fā)狀態(tài)下能夠有嚴(yán)密的制度確保醫(yī)療質(zhì)量和救治能力。

關(guān)鍵點(diǎn)二，強(qiáng)化衛(wèi)生應(yīng)急演練，提升衛(wèi)生應(yīng)急能力。打造一支高水平的衛(wèi)生應(yīng)急力量，既是大型公立醫(yī)院義不容辭的責(zé)任擔(dān)當(dāng)，也是提升醫(yī)院綜合實(shí)力的重要途徑。許多醫(yī)院成立了專門(mén)的應(yīng)急醫(yī)療隊(duì)或救治中心，制定了相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案和流程，但是大多局限在醫(yī)療隊(duì)成員，演練頻率不高，應(yīng)急能力建設(shè)未實(shí)現(xiàn)常態(tài)化和普及化，大部分職工應(yīng)急理念不足。因此，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步細(xì)化應(yīng)急預(yù)案，強(qiáng)化衛(wèi)生應(yīng)急演練，擴(kuò)大參與人群范圍，將應(yīng)急技能訓(xùn)練作為職工的常規(guī)培訓(xùn)計(jì)劃，制定不同級(jí)別、不同類型的應(yīng)急預(yù)案和培訓(xùn)計(jì)劃，實(shí)行分級(jí)別、分場(chǎng)景、分類型的突發(fā)事件的理論學(xué)習(xí)和實(shí)際技能操作，開(kāi)展多種形式的應(yīng)急演練。通過(guò)培訓(xùn)和演練，一方面能夠評(píng)估醫(yī)院突發(fā)事件的應(yīng)對(duì)能力，是否具有完善的預(yù)警機(jī)制、快速的反應(yīng)機(jī)制、協(xié)調(diào)機(jī)制和后勤保障機(jī)制，發(fā)現(xiàn)并改善應(yīng)急預(yù)案中的缺陷和不足；另一方面能夠幫助廣大職工均能掌握衛(wèi)生應(yīng)急各項(xiàng)技能，樹(shù)立應(yīng)急理念，在應(yīng)對(duì)各種突發(fā)狀態(tài)時(shí)可以迅速應(yīng)對(duì)。

關(guān)鍵點(diǎn)三，加強(qiáng)信息化建設(shè)，提高衛(wèi)生應(yīng)急效能。穩(wěn)定有效的信息系統(tǒng)是確保溝通、提升效率、減少感染的重要途徑。尤其是在重大傳染病處理時(shí)使用信息技術(shù)將有效地控制感染。應(yīng)急狀態(tài)下流程的改變將對(duì)信息系統(tǒng)提出新的需求，對(duì)系統(tǒng)的穩(wěn)定性將帶來(lái)沖擊。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，提前考慮到應(yīng)急狀態(tài)下病房改造、流程改造、工作模式的改變對(duì)信息系統(tǒng)的要求，對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行靈活調(diào)整以適應(yīng)新的應(yīng)急需求，通過(guò)信息技術(shù)的應(yīng)用提高工作效率和效果。

關(guān)鍵點(diǎn)四，重視心理應(yīng)急救援，體現(xiàn)醫(yī)院人文關(guān)懷。面對(duì)突如其來(lái)的陌生病情或重大災(zāi)難，每一個(gè)人都會(huì)產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)焦慮、恐慌甚至厭世的負(fù)面情緒，患者和醫(yī)護(hù)人員更甚。在進(jìn)行病情救治的過(guò)程中，醫(yī)院同時(shí)要加強(qiáng)心理救援，追蹤心理狀態(tài)的變化，幫助人們緩解負(fù)面情緒，建立信心，體現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷。應(yīng)當(dāng)及時(shí)建立心理救援機(jī)制，組織心理專家，利用多種媒體形式，如科普漫畫(huà)、解壓書(shū)信、微信群聊、廣播音頻、面對(duì)面座談等，傳遞正確正面信息，幫助人們了解事件真相，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心理問(wèn)題時(shí)及時(shí)重點(diǎn)干預(yù)，避免發(fā)生情緒引起的負(fù)面事件。

截至3月5日24時(shí)，湘雅醫(yī)療隊(duì)在兩個(gè)病區(qū)累計(jì)收治確診患者131例，其中重癥患者131例（含危重癥15例），累計(jì)出院及好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出32例，死亡3 例。